银屑病发病机理简介

银屑病发病机理简介,银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。典型皮损为鳞屑性红斑，多见于青壮年，冬春易复发或加重，夏秋多缓解,发病率,发病率约为 0.13西北欧： 1.52%英美：2%中国：0.123,病因和发病机制,确切病因尚不清楚目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病免疫介导是其主要发生机制。,病因（一）,遗传因素 约30%的患者有家族发病史。国外10%-80% ，中国10%-23.8% 单卵双生的发病率较双卵双生为高,病因（一）,组织相容性抗原HLACw6位点与银屑病相关最明显 关节型银屑病HLA-B27可增高脓疱型银屑病与HLA-B27相关点滴型、红皮病型与HLA -B13、-B17相关。掌跖脓疱病与HLA-B8、-Bw35、-Cw7、-DR3相关。但HLA分型用于诊断无意义。,病因（一）,遗传性发病特点发病风险与遗传度密切相关，遗传度越高，二级亲属发病率也越高；患者的亲属发病率随先证者与该亲属关系的近远而增减，关系越近，发病率越高；家系中该患者越多，该家系成员中的发病风险越高；病情越严重，家系中的发病风险也越高,病因（一）,当其患病率存在性别差异时，少发性别的亲属患病风险率较高；近亲婚配的后代患病机会大于非近亲婚配者；父母之一为患者时，发病风险率增高；患儿有正常同胞者发病风险率小于无正常同胞者；同卵双生患病率大于异卵双生的患病率。,病因（二）,环境因素同卵双生子共患银屑病约占70，发病一致率未达100，提示仅有遗传因素不足以引起发病环境因素在诱发银屑病中起重要作用。银屑病是一种多基因遗传病，多基因遗传病是一些在人群中发病率较高并且常有家族性患病现象。这些疾病受多对基因控制，每对基因对疾病形成的作用微小，这些微小的作用通过累积并与环境相互作用后才得以表达。最易促发或加重银屑病的因素是感染、精神紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等。,病因（二）,一.感染因素与病毒的关系尚未证实。细菌感染 部分患者的发病或复发与上呼吸道感染或扁桃体炎有关。 以儿童为多，咽喉炎、扁桃体炎后发病 桃腺摘除后皮损可明显好转,病因（二）,二.神经精神因素 可引起本病的发作和加重，有人统计由于神经精神因素而激发本病者占18.6。 神经精神障碍学说不能完全解释本病的病因问题。,病因(二),三.内分泌因素 大部分病例妊娠时皮损减轻或全消，分娩后皮疹又复发,病因（二）,四.代谢障碍目前对银屑病的发病是由于脂质代谢障碍的看法基本予以否定银屑病患者的生化和代谢方面的变化，是银屑病变的结果，还是银屑病的发生原因，目前尚难肯定。,病因（二）,五.饮酒、气候干燥、寒冷、环境污染、某些药物、外伤是诱发因素喝酒会促使发病和原有的皮损加重环境污染严重地区的患病率明显高于其他地区南方的患病率明显低于北方高原缺氧或对环境的不适应等可成为不利因素而促发银屑病。据拉萨和青海高原的报道，移居于高原的汉族人比久居高原的其他民族人易患银屑病解热止痛药、-肾上腺素受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂、锂制剂、抗疟药物、抗血脂类药物、四环素、吲哚美辛等可以诱发或加重银屑病,病因（三）,免疫障碍部分银屑病患者有细胞免疫功能低下发现患者血中有抗角层抗体,发病机理（一）,银屑病是多基因遗传背景下的T细胞功能异常的免疫性皮肤病发病机理与细胞免疫、尤其与T细胞密切相关，T细胞功能异常导致继发性的表皮角质形成细胞增生,发病机理（二）,银屑病是一种多基因遗传与环境相互作用的皮肤病。表皮生长因子、神经生长因子、粘附因子、趋化因子、神经肽和T细胞受体参与银屑病的发病机制,发病机理（三）,血管内皮生长因子（VECF） mRNA及蛋白表达水平在银屑病患者皮损中明显增加。血管生成相关因子与炎症介质、角质形成细胞、炎症细胞等之间的相互作用，导致银屑病的新生血管形成以及其他病理改变,发病机理（四）,神经免疫学改变与银屑病相关神经肽在银屑病发病机制中起作用血管活性肠肽（VIP）、降钙素基因相关肽（CCRP）、 神经生长因子（NGF）等神经多肽及其相应受体在银屑病皮损处表达增加说明神经系统和免疫系统通过细胞因子和神经递质等介质密切相关和互相影响。,自发症状,以感染为主要诱因的首发症状 以精神、情绪为主要诱因的首发症状 以地域、气候、环境为主要诱因的首发症状,银屑病分型,寻常型银屑病关节型银屑病脓疱型银屑病红皮病型银屑病,寻常型银屑病,皮损初为淡红色或红色丘疹或斑丘疹表面有多层银白色鳞屑刮去鳞屑可露出发亮的薄膜刮去薄膜则有点状出血,特点,慢性,反复发作可自愈，但易复发一般多于冬季加重，夏季减轻。但也有夏季重冬天轻或不受季节影响。,特点,青壮年常在头皮和四肢伸侧，可全身发病。数目多少不一 ，有的患者可在较短时间皮损泛发全身，有的只有少数皮损，可多年不变。本病可有不同程度的瘙痒。,根据形状,点滴状银屑病钱币状大斑块状 地图状蛎壳状混和型,点滴状银屑病,钱币状银屑病,大斑块状银屑病,地图状银屑病,蛎壳状银屑病,根据部位,头皮:界限清楚，发呈束状，但不脱落。滴状或指甲大小浸润性红斑 ,鳞屑较少或无鳞屑 粘膜:边界清楚的光滑干燥性红斑 毛囊:成人型 /儿童型 皱襞部 :界限明显的炎性红斑，无鳞屑掌跖部 :境界明显的角化斑片，可有点状白色鳞屑或点状凹陷 甲(指、趾）:甲表面可呈顶针状凹陷或不平，也可变黄、增厚，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起。,头皮银屑病,颜面银屑病,粘膜银屑病,毛囊银屑病,皱襞部银屑病,掌跖部银屑病,掌跖部银屑病,甲银屑病,甲银屑病,分期,进行期 皮损多呈点滴状，鳞屑较少，损害增大、增多、周围有红晕，容易发生同形反应（在针刺或外伤处发生新的皮损，也称为Koebner现象）静止期 静止期的皮损基本不变。消退期 皮损缩小变薄，周围有色素减退晕,关节型银屑病（一）,银屑病皮损伴有关节的病变。 任何关节均可累及，部分病人仅侵犯远端指（趾）关节，单个或数个关节同时或先后受累，可有关节畸形。RF因子常阴性,关节型银屑病（二）,多数病例侵犯远端指（趾）、腕、踝、肘和骶髂关节等初期呈现显著的炎症变化，如红肿、疼痛，随后发生关节骨质破坏，关节损毁畸形、症状消失X线片显示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄、不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀 。,关节型银屑病,红皮病型银屑病,进行期外用刺激性较强药物引起或内服激素减药过程中发生。全身皮肤弥漫性潮红、浸润、大量脱屑。可有部分皮肤保持正常，边界清楚。伴全身症状发热等肝脾/淋巴结肿大,红皮病型银屑病,红皮病型银屑病,脓疱型银屑病,分为泛发性和两型 泛发性部分病例原来无银屑损害，可以突然发生脓疱性损害，迅速泛发全身，可反复发作，常伴有寒战、高热等全身症状局限性皮损可限局于刺激部位或掌跖部，脓疱常多发于大、小鱼际及趾弓部位在银屑损害的基础上发生成群的米粒大的脓疱，基底潮红，脓疱表浅，黄白色，脓液不多，较快即干涸结黄痂，周围陆续出现新的脓疱脓液培养阴性,脓疱型银屑病,脓疱型银屑病,组织病理,寻常型：表皮角化过度伴角化不全，角化不全区有Munro微脓疡，颗粒层变薄或缺如，棘层肥厚，表皮突向下延伸(乳突向上伸展)呈细长的棒槌状，乳头上方的表皮层变薄，炎细胞浸润。脓疱型：表皮变化与寻常型相似，但角化不全和表皮突的延长较轻，Kogoj海绵状脓疱较大，真皮炎细胞浸润较重，主要是淋巴细胞红皮病型：除典型银屑病组织病理特征外，主要是毛细血管扩张，真皮水肿，炎细胞浸润较重，以中性粒细胞和淋巴细胞为主,寻常型,脓疱型,红皮病型,诊断,临床表现组织病理,鉴别诊断（红斑鳞屑性皮肤病）,扁平苔藓（）玫瑰糠疹（）毛发红糠疹（）副银屑病（）二期梅毒 体癣慢性湿疹脂溢性皮炎,扁平苔藓,皮损为稍高起皮面的多角形扁平紫红丘疹，表面有腊样光泽，鳞屑薄而紧贴，常有剧痒。皮肤及粘膜均可发病。组织病理有特点。,扁平苔藓,玫瑰糠疹,皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为主。躯干部的皮损长轴与肋骨平行。病程有自限性，一般在48周左右自愈。通常不复发。,玫瑰糠疹,毛发红糠疹,损害为毛囊角化丘疹，呈圆锥形，淡红至暗红色，质硬，疹间有正常皮肤形成岛屿状。皮损好发于手指和肘、膝伸侧。掌、跖伴角化过度。,毛发红糠疹,副银屑病,皮损为单个或数个红色，有少许鳞屑的斑块，境界清楚，轻度浸润。散在分布于躯干及四肢近端一般无自觉症状。对各种治疗疗效不佳。,副银屑病,二期梅毒,二期早发梅毒疹最常见的是玫瑰疹自觉症状轻微数周后逐渐消退，不留痕迹。梅毒血清学阳性。,二期梅毒疹,体癣,皮损为炎症性红色环形或钱币状斑片表面可有细薄的鳞屑，边界清楚，略隆起。查真菌阳性。,体癣,慢性湿疹,患部皮损肥厚浸润、粗糙、色素沉着，部分呈苔藓化。遇热或入睡时痒加重。,慢性湿疹,脂溢性皮炎,好发于头皮、耳、胸、背部等。红斑表面有油腻性鳞屑刮之无点状出血,治疗,首先向患者解释病情，接触患者的精神负担，嘱其尽量避免各种诱发因素。局限性银屑病以外用药物治疗为主，皮损广泛时可给予综合治疗。寻常型进行期、急性点滴状银屑病、红皮病型、脓疱型应避免外用刺激性强的药物。根据情况选用适当治疗方法：外用制剂、物理治疗、系统制剂,外用疗法,润肤剂角质促成剂或剥脱剂维A酸类软膏维生素D3同系物皮质类固醇,物理治疗,UVB光疗光化学疗法浴疗,系统制剂,维甲酸免疫抑制剂糖皮质激素免疫调节剂抗生素,润肤剂,大多数润肤剂是矿物油和石蜡组合的水包油乳剂。硅霜、凡士林等红皮症等怕刺激的患者或轻度银屑病患者可用润肤剂软化角质层，促进脱屑。,角质促成剂或剥脱剂,水杨酸常用浓度为5%10%，高浓度刺激，大面积中毒煤焦油常用浓度2-10，刺激性、光敏性、致癌可能性蒽林常用浓度0.1-2 ，刺激周围皮肤，不能用于面部、屈侧和病情不稳定者,外用皮质类固醇,皮质类固醇主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。主要用于顽固性皮损，常选用中效、强效、超强效制剂 局部不良反应有真皮萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、痤疮样疹、口周皮炎、色素减退等，这与激素的强度和外用的方式如封包等有关。长期大面及使用可引起全身不良反应及诱发红皮症和脓疱型,外用皮质类固醇,皮质类固醇的外用在美国被广泛采用在英国，皮肤科医生倾向于将皮质类固醇用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。中国通常不用,维生素D3衍生物,维生素D3衍生物包括卡泊三醇和他卡西醇等通过抑制表皮细胞增生和促进分化而起作用同时可抑制KC和淋巴细胞分泌细胞因子。轻至中度斑块型银屑病患者的一线用药。他卡西醇制剂萌尔夫浓度较小，可用于头面部和屈侧。该类药物的优点是不影响美观，但亦有刺激性，大面及使用可使血钙升高。每次治疗不应超过体表面积40,维A酸类药物,通过抑制表皮KC的增生，使其分化正常，并有抗炎作用。常用浓度0.025-0.1。 轻中度银屑病患者他扎罗汀凝胶对斑块状银屑病有较好疗效不良反应有痒、灼热、红斑和刺激。面部、擦烂部和头皮，孕妇和哺乳期妇女忌用,光疗,UVB光疗特别适用于中-重度点滴状和慢性斑块状银屑病对外用治疗抵抗方法是每周23次，剂量为最小红斑量可出现红斑或水疱长期使用可引起皮肤老化,光化学疗法,光化学疗法（PUVA）是指长波紫外线（320nm400nm）UVA照射加上口服或外用补骨脂素。甲氧补骨脂素（MOP）通过UVA活化插入DNA，在DNA链之间形成交叉连接，扰乱DNA的合成，进而抑制细胞增生。,光化学疗法,恶心、瘙痒及红斑。痤疮样疹、同性反应、头痛和皮痛；光老化、色素沉着皮肤癌的可能性。,甲氨蝶呤,叶酸拮抗剂，通过抑制叶酸还原酶而抑制DNA的合成。治疗顽固的、严重类型银屑病患者 。每周口服10mg25mg或静脉用恶心、白细胞及血小板减少、肝毒性孕妇和哺乳期禁用，因可致畸，至少停药3个月后方可受孕。,环孢素,机理是通过阻止胞浆钙调磷酸酶的活化，抑制IL2的产生和T细胞的活化常规治疗无效的严重银屑病、脓疱型、红皮病型银屑病2.5mg5mg/kg/d,环孢素,主要的不良反应是肾毒性和高血压其它的有肝毒性、多毛、齿龈增生、胃肠道和神经系统症状等。,雷公藤,抑制细胞DNA合成作用，控制银屑病表皮角质形成细胞的异常增殖具有免疫调节作用，可改善银屑病患者的免疫功能银屑病有血瘀征象，雷公藤具有活血化瘀功效，对微循环有一定影响。,近20年来维甲酸在生物学上与药物学上的研究以及在银屑病等角化性皮肤病及角化不良的皮肤病的治疗方面取得重大进展。,维甲酸,维A酸是一大组在化学结构或药物学上与维生素A有关的化合物在维生素A基本分子结构上改变环及侧链的末端，可使之在药物学上产生明显改变，在治疗学上有重要意义。,维A酸类,抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎作用,维A酸分类（一）目前可分三代,第一代维A酸 全反式维A酸（Tretinoin） 维胺酯（Viaminati）,维A酸分类（二）,第二代维A酸13-顺维A酸（lsotretinoin）商品名罗可坦(Roaccutane)依曲替酯(Etretinate) )(阿维A酯) ，商品名体卡松(Tigason)依曲替酸(Acitretin )(阿维A酸)，商品名新体卡松(Neotigason),维A酸分类（三）,第三代维A酸（多聚芳香族化合物）芳香维A酸（Arotinoid,Ro 15-0778）阿达帕林（Adapalene, CD271）,阿维A与阿维A酯,阿维A酯和阿维A是第二代维A酸衍生物阿维A酯的清除期较长,当阿维A酯用作主要治疗药物时,在中止治疗2.9年后仍可在患者血中发现阿维A酯的存在阿维A比阿维A酯亲脂性降低50倍，可以迅速从机体内清除，体内半衰期明显缩短，生物利用度明显提高，可以长期服用。阿维A还具有抗炎作用和免疫调节作用,抑制中性粒细胞游走,抑制中性粒细胞产生炎性介质。在摄入酒精时，在酒精作用下阿维A转化为阿维A酯。,阿维A酯与阿维A,治疗严重类型银屑病，如面积50%的斑块型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病；鱼鳞病、Dariers病、毛发红糠疹 口服：初试量0.25mg/kg/d，可每周递增0.25mg/kg/d，维持量0.5mg-0.75mg/kg/d,皮肤肿瘤 口服1.5mg/kg/d.,维A酸不良反应,出现唇干、口干、鼻干、脱屑，主要是掌跖皮肤明显脱屑、瘙痒。ALT、碱性磷酸酯酶和甘油三酯可逆性升高。致畸作用：服维A酸药可导致先天畸形。,系统性皮质类固醇,系统应用皮质类固醇的最严重的危害是停药反跳，甚至导致泛发性脓疱型银屑病。长期其它方法不能控制的红皮病型银屑病其它药物禁忌或无效的脓疱型银屑病严重的银屑病型