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文档简介

1 2005年 12 15 辽源市中心医院特大火灾案例分析材料 2006 6 15 2 一基本情况 二区 一区 三区 四区 通廊 通廊 环廊园林 吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号 二级甲等综合医院 隶属辽源市卫生局 占地面积6 2万平方米 院内有四个医疗 住院区和环廊园林门诊楼 综合楼等 建筑物由 通廊 相互连接 总建筑面积4 3万平方米 起火建筑为中心医院用于医疗 住院的一至四区 建筑面积13923平方米 3 一基本情况 其中 一 二 三区建于1962年 系三层三级耐火等级 砖木结构 建筑物 建筑面积10323平方米 设有急诊室 CT室 ICU 透析 病理 预防 康复 手外科 妇科 耳鼻喉 普外 胸外 手术室 儿科 脑外等15个科室 一区 4 一基本情况 其中 一 二 三区建于1962年 系三层三级耐火等级 砖木结构 建筑物 建筑面积10323平方米 设有急诊室 CT室 ICU 透析 病理 预防 康复 手外科 妇科 耳鼻喉 普外 胸外 手术室 儿科 脑外等15个科室 二区 5 一基本情况 其中 一 二 三区建于1962年 系三层三级耐火等级 砖木结构 建筑物 建筑面积10323平方米 设有急诊室 CT室 ICU 透析 病理 预防 康复 手外科 妇科 耳鼻喉 普外 胸外 手术室 儿科 脑外等15个科室 三区 6 一基本情况 四区建于1987年 系四层二级耐火等级 砖混结构 建筑物 建筑面积3600平方米 设有骨科 循环 血液 神经内科 眼科和住院部等6个科室 四区 7 一基本情况 综合楼建于2002年 系九层二级耐火等级建筑物 建筑面积6800平方米 设有高干病房和办公区 8 二起火经过及火灾原因 2005年12月25日 该院第一次因主电源供电电缆短路 导致全院停电的时间是16时10分许 当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右 即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声 并随即从电缆沟内蹿出浓烟 火焰 配电室内切换柜 主受柜 负载配电柜 电容柜都相继起火燃烧 火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层 9 二起火经过及火灾原因 2005年12月25日 该院第一次因主电源供电电缆短路 导致全院停电的时间是16时10分许 当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右 即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声 并随即从电缆沟内蹿出浓烟 火焰 配电室内切换柜 主受柜 负载配电柜 电容柜都相继起火燃烧 火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层 10 二起火经过及火灾原因 16时57分55秒 辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后 立即调派市区龙山 特勤 西安 电厂公安消防中队 辽源矿务局专职消防队 东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车 123名指战员赶赴现场进行扑救 11 二起火经过及火灾原因 总队接到报告后 又及时调集了邻近的长春 四平 通化三市公安消防支队共20台消防车 100名官兵赶赴现场进行增援 成立了火场指挥部 将 救人第一 全力抢救疏散被困人员 作为火场主要方面 并划分6个作战区域 全面展开救人行动及灭火救援工作 12 二起火经过及火灾原因 23时许 大火被彻底扑灭 16日4时 指挥部第5次组织消防 武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理 又搜救出少量的遇难者肢体 至此 搜救工作全部结束 此次特大火灾共造成37人死亡 男性16人 女性21人 其中 当场死亡22人 送往医院经抢救无效死亡15人 95人受伤 其中 男性51人 女性44人 重伤46人 过火面积5700余平方米 直接财产损失821 9万余元 13 三火灾事故处理情况 1 张殿坤男 43岁 辽源市中心医院电工班长 涉嫌重大责任事故罪 2 李明明男 36岁 辽源市中心医院副院长 涉嫌事业单位工作人员失职罪 3 赵永刚男 34岁 辽源市中心医院总务科长 涉嫌事业单位工作人员失职罪 4 赵永春男 57岁 辽源市纺织公司电气安装队队长 涉嫌重大责任事故罪 5 杜计锁男 35岁 辽源市瑞泰电线电缆销售处店主 涉嫌销售不符合安全标准产品罪 6 王二兴男 26岁 辽源市居民 无职业 涉嫌销售不符合安全标准产品罪 7 宋树刚男 34岁 沈阳市辽缆电线电缆有限公司经理 涉嫌销售不符合安全标准产品罪 8 魏雪影女 34岁 沈阳市沈强电缆有限公司经理 涉嫌销售不符合安全标准产品罪 9 孙凤林男 62岁 辽源电业局退休干部高级工程师 涉嫌重大责任事故罪 10 金成太男 62岁 市中心医院退休职工现中心医院聘用人员 原副院长 涉嫌重大责任事故罪 11 王绍文男 50岁 市中心医院院长 涉嫌事业单位工作人员失职罪 12 于鹤杰男 41岁 河北省武强沈强电缆有线责任公司职工 涉嫌生产不符合安全标准产品罪 14 四火灾事故教训 一是伪劣产品 违章施工直接导致了火灾事故的发生经勘查 此次火灾是因医院配电室电缆沟内主电源供电电缆短路引发的 该院的电气线路是2005年5月重新进行改造的 距发生火灾不足7个月 经调查了解 该院在未经招 投标 没有经过电业部门设计 审核的情况下 擅自进行施工 经质量监督部门鉴定 对所使用的电缆进行检测的36项指标中 竟有23项不合格 15 四火灾事故教训 二是火灾报警晚经查 当天该医院第一次因主电源供电电缆短路 导致全院停电的时间是16时10分左右 该院值班电工在手动恢复供电约5分钟后 即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声 随即从电缆沟内窜出浓烟 火焰 配电室内切换柜 主控柜等设备相继起火 值班电工和总务科长在发现起火后并未报警 而是打开走廊窗户进行放烟 并于16时30分打电话请示医院领导是否报警 分管后勤的副院长得知着火后 害怕消防队来后出水损坏设备 便吩咐在场人员不要报警 也没有通知医护人员和患者进行疏散 只是盲目的进行自救 直至16时57分 火势已蔓延扩大 该副院长才打电话报警 但火势已进入猛烈燃烧阶段 失去了救人和灭火的最佳时机 建筑火灾规律告诉我们 三级耐火等级的建筑物火灾 13分钟内为初起阶段 当消防部队接警到场时 火势已进入猛烈燃烧阶段 四是医院患者 医护和探视 陪护人员多 尤其是住院患者中有相当一部分是危重病人 疏散施救难度大 16 四火灾事故教训 三是建筑物耐火等级低 17 二起火经过及火灾原因 四是火灾荷载大 18 四火灾事故教训 五是受困病患行动不便 疏散困难在骨科 内 外 科以及手术室等部位进行治疗的病人有的被固定的床上无法行动 有的手术之后正在康复 根本无自主逃生自救的能力 而当时部分危重病人没有人员陪护 更有准备手术的病人已经麻醉固定在手术台上 消防官兵不得已只能将整张病床从烟火蔓延的住院楼中抬出 这给疏散工作带来了相当大的困难 由于火灾迅速呈纵横蔓延之势 共有570余人 其中 住院病员235人 还有部分是危重病人 值班医护人员80人 陪护 探视人员260余人 受到火势威胁 情况甚是危急 19 四火灾事故教训 六是院领导消防安全意识淡薄 对消防安全工作重视不够 领导不力辽源市中心医院属于消防安全重点单位 地方政府 上级行政主管部门和消防监督部门 都曾经多次通过召开会议 下发文件 组织培训 进行检查等形式 督促医院依法履行消防管理职责 自觉做好医院的消防安全工作 但该院对自身的消防安全主体责任不明确 消防安全管理十分混乱 为事故的发生埋下了严重隐患 据调查了解 该院近年来没有召开过专门会议对消防安全工作进行部署 没有按照 消防法 和公安部61号令 机关 团体 企业 事业单位消防安全管理规定 的要求落实防火安全责任制 该医院虽然设置了保卫科 但职责不明确 甚至没有具体负责防火工作的责任人 自2000年以来 该院没有对职工进行过全员消防安全培训 虽然制定了灭火和应急疏散预案 但既没有通过适当形式予以公布 也没有向有关部门备案 更没有组织过演练 调查中医院保卫科长承认 其制定的灭火和应急疏散预案就是为了应付有关部门的检查 20 二起火经过及火灾原因 七是消防部队警力严重不足 21 四火灾事故教训 八是公安消防机构虽检查发现辽源市中心医院存在消防安全指示标志和应急照明灯等不符合要求 下发了 责令限期改正通知书 但未到期复查 客观上 由于龙山消防科人员少 辽源市中心医院 12 15 火灾发生之前的一段时期消防监督工作任务十分繁重 主观上 对责令限期改正到期复查重视不够 科内就没有及时安排对市中心医院的复查工作 22 1 加大消防宣传教育力度 提高公众消防安全意识 改进消防监督工作的建议 各级人民政府应开展经常性的消防宣传教育 提高公民的消防安全意识 教育和劳动等有关主管部门要将消防安全内容纳入到教育培训内容 新闻 出版 广播 电影 电视等有关部门有进行消防安全宣传教育的义务 23 1 加大消防宣传教育力度 提高公众消防安全意识 改进消防监督工作的建议 各级公安消防机构要采取多种形式 将消防宣传工作与日常消防监督检查工作相结合 与火灾多发季节 重大节日 以及 119 消防宣传日等时机相结合 不断加大消防宣传力度 多角度开展消防安全教育活动 24 1 加大消防宣传教育力度 提高公众消防安全意识 改进消防监督工作的建议 各级公安消防机构要采取多种形式 将消防宣传工作与日常消防监督检查工作相结合 与火灾多发季节 重大节日 以及 119 消防宣传日等时机相结合 不断加大消防宣传力度 多角度开展消防安全教育活动 25 改进消防监督工作的建议 2 全面落实各级政府和各委办局等行业主管部门的消防安全责任制 26 改进消防监督工作的建议 2 全面落实各级政府和各委办局等行业主管部门的消防安全责任制 27 改进消防监督工作的建议 3 进一步加强消防监督执法工作的制度建设 要加强消防监督检查工作首先要加强法制建设 要在实践的基础上对于国家的法律 行政法规 规章进行认真的研读 掌握其法理依据和适用范围 保证在消防监督执法工作中有法可依 程序合法 处罚得当 同时要对旧的规章 制度和规定进行全面清理 针对实际情况 重新规范工作职责 工作秩序 工作流程 在加强法制建设的同时 也要完善各项监督制约机制 以保证监督执法人员能够严格 公正 文明执法 避免执法人员在执法过程中发生不作为或者乱作为等现象 28 改进消防监督工作的建议 4 推进消防工作社会化 增强消防工作群众基础 建立起社会消防管理长效机制 一是开展对全社会消防安全责任人 管理人 管理人员 重点工种人员的消防培训工作 实行持证上岗制度 提高其消防安全意识 29 改进消防监督工作的建议 4 推进消防工作社会化 增强消防工作群众基础 建立起社会消防管理长效机制 二是将消防常识纳入全市中小学教学内容 启动中小学消防教育工程 实现消防安全教育从小抓起 30 改进消防监督工作的建议 4 推进消防工作社会化 增强消防工作群众基础 建立起社会消防管理长效机制 三是结合消防宣传 四进 增加进机关 使消防工作全面走向学校 农村 企业和社区及机关 31 改进消防监督工作的建议 4 推进消防工作社会化 增强消防工作群众基础 建立起社会消防管理长效机制 三是结合消防宣传 四进 增加进机关 使消防工作全面走向学校 农村 企业和社区及机关 32 改进消防监督工作的建议 4 推进消防工作社会化 增强消防工作群众基础

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