复杂性双胎胎儿诊治规范

妊娠合并内科疾病,熊 钰复旦大学附属妇产科医院,病例,张*，24岁，G1P0，孕32周，恶性、呕吐4月余，胆红素升高2月余，加重一周入院可能的疾病？怎么问诊？做什么检查？怎么治疗？,病毒性肝炎,是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。,分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最严重的传染病之一孕妇肝病和黄疸最常见的病因发病率 0.817.8%死亡率高 妊娠合并重症肝炎病死率60%,妊娠期肝脏的生理变化,肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝功能（孕晚期） 约50%血清总蛋白40%母婴传播途径：宫内感染 产时感染 主要途径 4060 产后感染 母乳 唾液,HCV 妊娠晚期患病2/3传染1/3成慢性 HDV 可与HBV同时或重叠感染 传染途径类似，传染率低 叠加易成重症 HEV 通过粪口传播，有病例报道孕妇感染易成重症,TTV 己肝 输血传播病毒引起的肝炎HGV 庚型肝炎，母婴传播率33% 传播途径：输血传播、静脉注射毒品,诊断,与非孕期相同，但困难病史 接触史 输血史临床表现 消化系统症状 黄疸 肝肿大、肝区叩击痛 （妊娠晚期）,实验室检查 肝功能 转氨酶、胆红素、凝血酶原时间 血清病原学 HAV HAV-IgM（第1w） HBV 抗HBc-IgM、HBV-DNA HCV HCV-RNA（PCR) HDV HDV-IgM HEV HEV-IgM影像学检查：B超、MRI,类型判定 急性肝炎 慢性活动性肝炎 重症肝炎,妊娠合并重症肝炎诊断要点,消化道症状严重血清总胆红素171umol/L，或黄疸迅速加深出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置凝血功能障碍迅速出现肝性脑病表现出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭,鉴别诊断,ICP 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害,治疗,妊娠期轻症肝炎 同非孕期 注意休息，加强营养 饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪 保肝治疗 有黄疸者按重症 避免肝损害药物 预防感染,妊娠期重症肝炎（一）,保肝治疗 高血糖素胰岛素葡萄糖 白蛋白、新鲜血浆 门冬氨酸钾镁预防及治疗肝性脑病 控制血氨 低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸 保持大便通畅，肠道菌群（大肠杆菌） 注意脑水肿,妊娠期重症肝炎（二）,防治凝血功能障碍 补充凝血因子 DIC时酌情使用肝素 产前4h至产后12h禁用并发肾衰竭的处理 急性肾衰 严格控制入水量 利尿剂 改善肾血流 多巴胺 6542 防止高血钾,产科的处理（一）,妊娠早期 急性（轻症）继续 慢活肝 终止妊娠中、晚期 避免终止妊娠，避免手术、药物 加强胎儿监护，防治妊高症 避免妊娠逾期或过期,产科的处理（二）,分娩期分娩前肌注Vit K1，备新鲜血 防止滞产，缩短第二产程防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂重症肝炎控制24h后终止妊娠剖宫产,产褥期 抗生素防治感染新生儿 主动、被动、联合免疫哺乳 争议不宜 大三阳，母乳HBV-DNA(+),预防,切断传播途径加强围生期保健 孕期监护，肝功能、病毒血清学检查甲肝 接触7日内 丙球乙肝 孕妇密切接触者被动免疫主动免疫 乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入丙肝 减少医源性感染 被动免疫,贫 血,生理性贫血病理性贫血,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响 心肌缺氧贫血性心脏病 胎盘缺氧妊娠期高血压疾病 失血耐受性 失血性休克 抵抗力感染对胎儿的影响,胎盘氧分营养物不足,重症,FGR胎儿窘迫早产死胎,诊断标准,分度,红细胞形态分类,缺铁性贫血（Iron deficiency anemia, IDA）,最常见上海 孕3月以上 2/3,体内贮铁耗尽,缺铁性RBC生成,IDA,IDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种,病因,需求增加 孕期需铁1000mg每日需铁4mg每日饮食吸收11.5mg摄入不足 偏食吸收障碍 妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术等丢失过多 失血,诊断,病史临床表现贫血表现 乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促组织缺铁表现 精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎缺铁原发病表现 消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血,实验室检查 血象 Hb64.44 mol/L 转铁蛋白饱和度15% 骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主,治疗,病因治疗补充铁剂 口服为主，肌注、静脉滴注 510d, 2w, 2m, 36m输血 Hb60g/L 接近预产期或短期内需剖宫产少量多次,产科处理 产时 临产后备血，Vit k1、 Vit C 防止产程过长，宫缩剂 及时输血 产后 预防感染,预防,妊娠前治疗原发病，增加铁贮备孕期加强营养孕期常规补充铁剂产前检查早期诊断,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。,病 因,感染 不明免疫因素 血小板膜糖蛋白特异性抗体 5070 自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏 脾 抗体产生 血小板破坏 其他因素 雌激素 急性型 慢性型,妊娠对ITP的影响,妊娠有使稳定型ITP复发及使活动型患者病情加重的倾向妊娠不影响ITP的病程及预后,ITP对妊娠的影响,孕妇 出血问题 尤其是BPC50109/L分娩中 颅内出血、产道裂伤出血及血肿产后出血自然流产率母婴死亡率,胎儿及新生儿 一过性血小板减少胎儿死亡率,临床表现,皮肤粘膜出血、内脏出血月经过多贫血,诊断,病史临床表现实验室检查 骨髓 巨核细胞正常或 成熟型BPC 血小板100*109/L 血小板抗体（）,鉴别诊断,再障性贫血药物性血小板减少HELLP综合征遗传性血小板减少HUS（溶血性尿毒症综合征）,处理,妊娠期终止妊娠：严重血小板减少未获缓解，在妊娠12w前需用 肾上腺皮质激素治疗者,治疗：支持治疗，纠正贫血,肾上腺皮质激素：BPC50109/L，有临床出血症状丙种球蛋白 大剂量，抑制自身抗体产生脾切除 激素治疗无效，BPC10