特殊病毒感染的特别认识PPT课件.pptx

特殊感染的特别认识 一 传染性单核细胞增多症二 带状疱疹 一 传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症是由EB病毒 EBV 感染所引起的一种急性的单核 吞噬细胞系统增生性疾病 病程常具自限性 主要临床特征为不规则发热 咽痛 肝 脾 淋巴结大 外周血液中淋巴细胞显著增多 并出现异常淋巴细胞 嗜异性凝集试验阳性 血清中可测得抗EBV的抗体 在青年与成年发生的EBV原发性感染者 约有半数表现为传染性单核细胞增多症 1 病因及发病机制 EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒 完整的病毒颗粒由类核 膜壳 壳微粒 包膜所组成 主要侵犯B细胞 电镜下呈球形 直径150 180nm 病毒核酸为双链DNA 其线性分子能整合于宿主细胞染色体DNA中 而环形分子游离于宿主细胞DNA之外 两种形式的病毒DNA分子依据宿主细胞不同可单独存在或并存 EBV对生长要求极为特殊 仅在非洲淋巴瘤细胞 传染性单核细胞增多症患者血液 白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖 因此病毒分离困难 EBV基因组编码5个抗原蛋白 衣壳抗原 VCA 膜抗原 MA 早期抗原 EA 可再分为弥散成分D和局限成分R EBV核抗原 EBNA 和淋巴细胞检出的膜抗原 LYDMA 其中VCA IgM抗体早期出现 在1 2个月后消失 是新近被EBV感染的标志 EA IgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志 2 流行病学 本病世界各地均有发生 通常呈散发性 一年四季均可发病有发生 亦可引起流行 传染源人是EBV的贮存宿主 病人和EBV携带者为传染源 病毒在口咽部上皮细胞内增殖 故唾液中含有大量病毒 排毒时间可持续数周至数月 EBV感染后长期病毒携带者 可持续或间断排毒达数年之久 传播途径主要经口密切接触而传播 口 口传播 飞沫传播虽有可能 但并不重要 偶可通过输血传播 易感人群本病多见于儿童和少年 但近年16 30岁青年患者占相当大比例 6岁以下幼儿多呈隐性感染或轻症感染 体内出现EBV抗体 但无嗜异性抗体 15岁以上青年中多呈现典型发病 EBV抗体和嗜异性抗体均阳性 35岁以上患者少见 发病后可获得持久免疫力 第二次发病罕见 3 病理 其发病原理尚未完全阐明 EBV进人口腔后先在咽部淋巴组织内复制 导致渗出性咽扁桃体炎 局部淋巴管受累 淋巴结肿大 继而侵入血循环产生病毒血症 进一步累及淋巴系统的各组织和脏器 因B细胞表面有EBV受体 故EBV主要感染B细胞 使B细胞表面抗原性改变 EBV在B细胞内将其基因上的各不同片断所编码的特异抗原表达在B细胞膜上 继而引起T细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性效应细胞 直接破坏携带EBV的B细胞 病人血中的大量异常淋巴细胞 又称异型淋巴细胞 就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞 CTL 因此 CTL细胞在免疫病理损伤形成中起着重要作用 它一方面杀伤携带EBV基因的B细胞 另一方面破坏许多组织器官 致临床发病 EBV可引起B细胞多克隆活化 产生非特异性多克隆免疫球蛋白 其中有些免疫球蛋白对本病具特征性 如Pawl Bunnell嗜异性抗体 本病基本病理特征为淋巴组织的良性增生 多为自限过程 单核 吞噬细胞系统为主要病变所在 其中淋巴结肿大 但不化脓 淋巴细胞及单核 吞噬细胞高度增生 胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著 肝 脾 肾 骨髓 中枢神经系统均可受累 主要为异常的多形性淋巴细胞浸润 4 临床表现 潜伏期儿童9 11天 5 15天 成人通常为4 7周 起病急缓不一 症状呈多样性 约40 有全身不适 头痛 头昏 畏寒 鼻塞 食欲不振 恶心 呕吐 轻度腹泻等前驱症状 本病病程2 3周 少数可延至数月 发病期典型表现有 发热除极轻型病例外 均有发热 体温38 5 40 0 不等 无固定热型 部分患者伴畏寒 寒战 热程不一 数日至数周 也有长达2 4个月者 热渐退或骤退 多伴有出汗 病程早期可有相对缓脉 淋巴结肿大70 患者有明显淋巴结肿大 在病程第一周内即可出现 浅表淋巴结普遍受累 以颈部淋巴结最为常见 腋下 腹股沟次之 胸廓 纵隔 肠系膜淋巴结偶尔亦可累及 直径1 4cm 呈中等硬度 分散而不粘连 无明显压痛 不化脓 两侧不对称 肠系膜淋巴结受累时可引起腹痛等症状 咽峡炎约半数患者咽部 扁桃体 悬雍垂充血肿胀 少数有溃疡或假膜形成 伴有咽痛 肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难 肝 脾大大约10 病例有肝大 多在肋下2cm以内 肝功能异常者可达2 3 ALT升高 部分病人有黄疸 半数患者有轻度脾大 有疼痛及压痛 偶可发生脾破裂 皮疹约10 的病例出现皮疹 呈多形性 有斑丘疹 猩红热样皮疹 结节性红斑 荨麻疹等 偶呈出血性 多见于躯干部 常在起病后1 2周内出现 3 7天消退 不留痕迹 未见脱屑 比较典型者为黏膜疹 表现为多发性针尖样瘀点 见于软 硬腭的交界处 其他患者可出现神经症状 表现为急性无菌性脑膜炎 脑膜脑炎 脑干脑炎 周围神经炎等 临床上可出现相应的症状 偶见心包炎 心肌炎 肾炎或肺炎 腹泻 5 并发症 约30 患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染 急性肾炎的发生率可高达13 临床表现似一般肾炎 脾破裂发生率约0 2 通常多见于疾病的10 21天内 约6 的患者并发心肌炎 6 检查 血象血象改变是本病的重要特征 早期白细胞总数可正常或偏低 以后逐渐升高 一般为 10 20 109 L 亦有高达 30 50 109 L者 分类时单个核细胞可高达60 以上 其中具有诊断意义的是异型淋巴细胞增多 可达10 30 异型淋巴细胞超过10 或其绝对数超过1 0 109 L 具有诊断价值 依其细胞形态可分为泡沫型 不规则型 幼稚型等三型 其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞 但其百分比一般低于10 此外 常见血小板计数减少 血清学检查嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验的阳性率达80 90 其原理是病人血清中常含有属于IgM嗜异性抗体 可和绵羊红细胞或马红细胞凝集 效价高于1 64有诊断意义 若逐周测定效价上升4倍以上 则意义更大 本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附 而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素 抗Forssman抗原 则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附 故应做吸附实验以鉴别 正常人 血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤 单核细胞白血病 结核病等患者 其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果 除血清病外 抗体效价均较低 但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别 少数病例 约10 的嗜异性凝集试验始终阴性 大多属轻型 尤以儿童患者为多 EB病毒抗体测定近年用免疫荧光法和EIA法可检测EBV特异性抗体 有助于嗜异性抗体阴性EBV感染的诊断 膜壳抗体IgM型灵敏性与特异性高 是新近EBV感染的标志 EBVDNA检测Southern印迹法可检测整合的EBVDNA 原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在 聚合酶链反应可敏感 快速 特异地检出标本中的EBVDNA 7 诊断 主要依据临床表现 特异血象 嗜异性凝集试验及EBV抗体 EBVDNA检测进行诊断 当出现局部流行时 流行病学资料有重要参考价值 嗜异性凝集试验阴性者可查EBV抗体及EBVDNA 8 治疗 本病多为自限性 预后良好 一般不需特殊治疗 主要为对症治疗 急性期特别是并发肝炎时应卧床休息 有肝损伤时按病毒性肝炎对症治疗 抗菌药物对本病无效 仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时 一般采用青霉素G 疗程7 10天 忌用氨苄西林或阿莫西林 因出现多形性皮疹机会显著增加 肌内注射恢复期血清20 30ml有一定疗效 早期应用阿糖腺苷 阿昔洛韦 干扰素等抗病毒制剂亦有一定治疗作用 重型患者 如咽喉严重病变或水肿时 有神经系统并发症及心肌炎 溶血性贫血 血小板减少性紫癜等并发症时 应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状 脾破裂若能及时确诊 迅速处理常可获救 9 预后 本病预后大多良好 病程一般为1 2周 但可有复发 本病病死率为1 以下 死因为脾破裂 脑膜炎 心肌炎等 有先天性免疫缺陷者感染本病后 病情迅速恶化而死亡 二 带状疱疹 带状疱疹是由水痘 带状疱疹病毒 VZV 感染所引起的疾病 带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘 带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染 以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的 成簇出现的疱疹为特征 多见于成人 1 病因及发病机制 水痘 带状疱疹病毒属疱疹病毒科 仅有一个血清型 病毒呈球形 直径150 200nm 病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体 外层为脂蛋白包膜 核心为双链DNA 病毒含有DNA聚合酶和胸腺嘧啶激酶 前者为合成DNA所必需 是疱疹病毒共有 后者仅存在于单纯疱疹病毒和水痘 带状疱疹病毒 一般认为 不能产生胸腺嘧啶激酶的病毒不能造成潜伏感染而引起带状疱疹 受病毒感染的细胞可形成多核巨细胞 核内出现嗜酸性包涵体 病毒对外界抵抗力弱 不耐热和酸 不能在痂皮中存活 能被乙醚等消毒剂灭活 人是已知的自然界唯一宿主 2 流行病学 传染源 水痘和带状疱疹患者是本病传染源 传播途径 病毒通过呼吸道或直接接触传播 但一般认为带状疱疹主要不是通过外源性感染 而是潜伏性感染的病毒再激活 易感人群 普遍易感 带状疱疹痊愈后可复发 3 病理 初次感染水痘 带状疱疹病毒后 引起原发感染水痘 然后病毒沿神经纤维进入感觉神经节 呈潜伏性感染 当免疫功能下降时 如恶性肿瘤 使用免疫抑制剂 艾滋病等时 潜伏的病毒被激活而复制 使受侵犯的神经节发生炎症 引起相应节段的皮肤出现疱疹 同时使受累神经分布区域产生疼痛 主要病变部位在神经和皮肤 病理变化主要是受累神经节炎症 局部可见单个核细胞浸润 神经细胞变性 核内可发现包涵体 皮疹病变与水痘相同 4 临床表现 起病初期 可出现低热和全身不适 随后出现沿着神经节段分布的局部皮肤灼痒 疼痛 感觉异常等 1 3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹 很快发展为疱疹 疱疹从米粒大至绿豆大不等 分批出现 沿神经支配的皮肤呈带状排列 故名 带状疱疹 伴有显著的神经痛是该病突出特征 带状疱疹3天左右转为疱疹 1周内干涸 10 12天结痂 2 3周脱痂 疼痛消失 不留瘢痕 免疫功能严重受损者 病程可延长 带状疱疹可发生于任何感觉神经分布区 但以脊神经胸段最常见 因此皮疹部位常见于胸部 约占50 其次为腰部 面部等 带状疱疹皮疹多为一侧性 很少超过躯体中线 罕有多神经或双侧受累发生 水痘 带状疱疹病毒可侵犯三叉神经眼支 发生眼带状疱疹 病后常发展成角膜炎与虹膜睫状体炎 若发生角膜溃疡可致失明 病毒侵犯脑神经 可出现面瘫 听力丧失 眩晕 咽喉麻痹等 50岁以上带状疱疹患者易发生疱疹后神经痛 可持续数月 本病轻者可以不出现皮疹 仅有节段性神经疼痛 重型常见于免疫功能缺损者或恶性肿瘤病人 还可发生播散性带状疱疹 表现为除皮肤损害外 伴有高热和毒血症 甚至发生带状疱疹肺炎和脑膜脑炎 病死率高 5 并发症 并发细菌感染若带状疱疹病损发生于特殊部位 例如眼部 则可能导致严重后果 倘若继发细菌性感染后 可引起全眼球炎 甚至脑膜炎 病后出现视力下降 失明 面瘫等后遗症 疱疹后后遗神经痛头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区 可造成脱发及永久性瘢痕 带状疱疹皮肤损害愈合后 疼痛仍可持续一段时间 部分老年患者神经痛可持续数月或年余 可严重影响睡眠和情绪 疼痛程度较重 持续时间较长者可导致精神焦虑 抑郁等表现 可能诱发角膜炎 角膜溃疡 结膜炎带状疱疹可发生在面部三叉神经节段 三叉神经中有一条神经纤维 即眼神经纤维 部分神经纤维分布在人体眼球的角膜 结膜以至于整个眼球 该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染 可发生角膜炎 角膜溃疡 结膜炎 患者可发生怕光 流泪 眼睛疼痛 以致视力减退 重者发生全眼球炎而导致失明 疱疹病毒感染到面神经中的运动神经纤维时 就会产生面瘫 出现患侧眼睛不能闭合 患侧面部表情呆板 口角向健侧歪斜 不能做吹气动作等 引发内耳功能障碍发生在耳郭 耳道的带状疱疹 会出现内耳功能障碍症状 患者表现为头晕目眩 恶心 呕吐 听力障碍 眼球震颤等 引发病毒性脑炎和脑膜炎当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统 即人体的大脑实质和脑膜时 就会发生病毒性脑炎和脑膜炎 表现为严重的头痛 喷射样呕吐 惊厥 四肢抽搐 以及意识模糊 昏迷而有生命危险 当疱疹病毒由脊髓处的神经根向体内侵犯内脏神经纤维时 可引起急性胃肠炎 膀胱炎 前列腺炎 表现为腹部绞痛 排尿困难 尿潴留等 6 检查 当出现带状疱疹脑炎 脑膜炎 脊髓炎者 其脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加 糖和氯化物正常 7 诊断 典型病人根据单侧性 呈带状排列的疱疹和伴有神经痛 诊断多无困难 非典型病例有赖于实验检查 8 治疗 减少疼痛 缩短疗程 促进愈合为其治疗目的 皮质激素可抑制炎症 减少神经疼痛后遗症发生率 但因可抑制免疫功能 有使带状疱疹扩散的可能 因此应慎用 有主张对早期患者 可及早应用 以控制病情 2周后减量 并可与消炎痛合用以提高疗效 无环鸟苷对免疫功能低下者有一定效果 针对疼痛可用苯妥英钠 每日300mg 或卡马西平每日600 800mg 分3次服用 每日或隔日肌肉注射维生素B11OOmg 维生素B12 500 g 隔日肌肉注射1次 局部激光照射 有止痛和缩短疗程作用 病损局部可涂1 甲紫 炉甘石溶液可帮助水疱吸收 干燥 脱痂 9 预防 药物疗法抗病毒药物 可选用阿昔洛韦 伐昔洛韦或泛昔洛韦 神经痛药物治疗 抗抑郁药 主要药物有帕罗西汀 塞乐特 氟西汀 百优解 氟伏草胺 舍曲