流行性出血热医学PPT课件.ppt

流行性出血热 学习目标 1 叙述流行性出血热五期临床经过及各期临床特点 2 列出流行性出血热的诊断依据 3 具有治疗各期流行性出血热病人的技能 4 根据流行性出血热流行病学资料 开展预防宣教活动 流行性出血热 epidemichemorrhagicfever EHF 是病毒性出血热的一种最常见类型 是由汉坦病毒引起的 以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病 临床上以发热 充血 出血 休克和急性肾功能衰竭为主要表现 我国是重疫区 病原学 汉坦病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属 为RNA病毒 呈圆形或卵圆形 有双层包膜 直径70 210nm 根据血清学检查汉坦病毒至少可分为11型 我国所流行的主要是I型 汉坦病毒 野鼠型 和II型 汉城病毒 家鼠型 病毒不耐热不耐酸 对一般消毒剂 加热和紫外线均敏感 加热56 30分钟或100 1分钟可灭活 流行病学 传染源流行性出血热为自然疫源性疾病 主要宿主动物和传染源是啮齿类 尤其是鼠类 在我国农村主要是黑线姬鼠和褐家鼠 东北林区为大林姬鼠 城市的主要传染源是褐家鼠 实验室动物的主要传染源是大白鼠 患者作为传染源的意义不大 传播途径主要传播为动物源性 病毒能通过宿主动物的血及唾液 尿 便排出 鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径 目前认为其感染方式是多途径的 可有以下几种 1 接触感染由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人 2 呼吸道传播以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染 3 消化道感染经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染 4 螨媒传播5 垂直传播 易感性人群对本病普遍易感 病后可获得持久的免疫力 隐性感染率仅为2 5 4 3 流行特征本病流行具有地区性 自然疫源性和季节性 呈高度散发 全年均可发病 但北方10 12月份 南方11月至次年1月份为发病高峰 5 7月为流行小高峰 不同人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关 以男性青壮年农民和工人发病较多 发病机理与病理 流行性出血热病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞 肝 脾 肺 肾 淋巴结等组织 进一步复制后再释放入血引起病毒血症 由于病毒和毒素的作用以及感染后引起的免疫病理反应 导致小血管损害 引起出血 休克 急性肾功能衰竭等一系列病理生理变化 本病的基本病变是全身小血管 包括小动脉 小静脉和毛细血管 的广泛损害 血管内皮细胞肿胀 管壁膨胀疏松 通透性增加 小血管的广泛损害引起血浆外渗 周围组织水肿和出血 并造成多脏器损伤 尤以肾 肾上腺皮质 脑垂体前叶 右心房内膜和皮肤粘膜的病变最为明显 腹膜后胶冻样水肿是本病的特征之一 临床表现 潜伏期4 46日 一般为2周 本病典型表现有发热 出血和肾脏损害三类主要症状 典型病例病程中有发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期和恢复期等五期经过 但多数不典型 轻型病例可以出现越期现象 重型患者可有二期甚至三期重叠现象 1 发热期 主要表现为发热及全身中毒症状 毛细血管损伤和肾损害 三痛征 头痛腰痛眼眶痛 头痛可能与脑血管扩张充血有关 腰痛与肾周围充血 水肿有关 眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致 三红征 颜面 颈部 前胸皮肤充血潮红 呈酒醉貌 三浮征 颜面 眼睑和球结膜水肿 在起病后2 3日软腭充血明显 有多数细小出血点 两腋下 上胸部 颈部 肩部等处皮肤有散在 簇状或搔抓状 索条样的瘀点或瘀斑 重者的瘀点 瘀斑可遍及全身 且可发生鼻衄 咯血或腔道出血 表示病情较重 多由DIC所致 患者 女 25岁 发病后第三天 面部充血 潮红 眼球结膜 鼻粘膜 口腔粘膜和牙龈明显出血 皮肤出血点多见于腋下和胸背部 常排列呈条索状或抓痕状 粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点 眼结膜呈片状出血 重者可有鼻出血 咯血 黑便或血尿甚至皮肤大片瘀斑 2 低血压休克期 发生于病程的第4 6日 主要为失血浆性低血容量休克的表现 发热末期或热退同时出现低血压或休克 轻者血压略有波动 持续时间短 重者血压骤然下降 甚至不能测出 一般血压开始下降时 四肢尚温暖 颜面潮红 若血容量继续下降 则表现为脸色苍白 四肢厥冷 脉搏细弱或不能触及 尿量减少 出血 球结膜水肿 腰痛等表现更为明显 此期一般持续1 3天 3 少尿期 发生于病程的第5 8日 以血压上升 尿量锐减和血液开始稀释为进入此期的标志 24小时尿量少于400ml为少尿 少于50ml为无尿 尿色加深 部分患者尿中出现膜状物或絮状物 本期一般持续2 5日 少尿期的主要表现是尿毒症 酸中毒 电解质紊乱和高血容量综合征 患者出现 厌食 顽固性呃逆 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等消化道症状和头晕 头痛 烦躁 嗜睡 昏迷等神经精神症状 皮肤瘀斑增加 鼻出血 便血 呕血 血尿等出血现象加重 甚至出现颅内出血及其他内脏出血 酸中毒表现为呼吸增快 或kussmaul深大呼吸 高容量综合征表现为体表静脉充盈 脉搏洪大 脉压差增大 心率增快甚至肺水肿 脑水肿 电解质紊乱表现为低血钠 高血钾 4 多尿期 一般出现在病程的第9 14日 患者从少尿增至每日尿量超过2000ml即进入多尿期 多尿早期 尿毒症 高血容量综合征 出血等表现仍严重 多尿后期 每日尿量超过3000ml并逐日增加 少尿期的各种症状随之消失 一般每日尿量可达4000 8000ml 应注意因大量排尿而发生脱水 电解质丢失或因抵抗力降低而引起继发感染 本期一般持续1 2周 恢复期 多尿期后 每日尿量逐步降至2000ml即进入恢复期 患者精神 食欲基本恢复正常 但仍可有疲乏无力 头昏 腰酸等症状 一般约需1 3个月才能完全恢复 少数患者高血压 肾功能障碍等症状可持续更长时间 流行性出血热按肾脏损害程度分度 临床分型按病情轻重可分为四型 危重型在重型基础上 出现以下任何严重症候群者 难治性休克 出血现象严重 有重要脏器出血 肾损极为严重 少尿超过5于以上 或尿闭2天以上 或尿素氮超过120mg dl以上 心力衰竭 肺水肿 中枢神经系统合并症 严重继发感染 诊断依据 1 病前2个月内有鼠类接触史 去过疫区 在流行季节内发病等流行病学资料 2 典型病例早期的三种主要表现 即 发热中毒症状 充血出血外渗征和肾损害 病程的五期经过 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期和恢复期 但须注意不典型者病例的越期或重叠现象 3 实验室检查 血常规检查 发热第3日后白细胞数逐渐升高可达 15 30 109 L 重者可高达 50 100 109 L 发热初期中性粒细胞增多 病程第4 5日淋巴细胞增多 并出现较多的异型淋巴细胞 发热后期和低血压休克期血红蛋白和红细胞明显升高 少尿期下降 血小板在病程早期即明显下降 尿常规检查 病程第2日即出现尿蛋白阳性 并迅速加重 尿镜检可见红细胞 白细胞 管型 特异性抗体检测 IgM型抗体1 20为阳性 IgG型抗体1 40为阳性 双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值 其他 多数患者有肝肾功能异常 电解质紊乱和酸碱平衡失调 鉴别诊断 发热期应与上呼吸道感染 败血症 钩端螺旋体病等鉴别 休克期应与其他感染性休克鉴别 少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别 出血明显者应与血小板减小性紫癜 过敏性紫癜 消化性溃疡出血等鉴别 治疗 治疗原则为抓好 三早一就 早发现 早休息 早治疗 就近治疗 措施及发热期的治疗 通过综合性抢救治疗措施 预防和控制低血压休克 肾功能衰竭 大出血 三关 做好抢救治疗中的护理工作 发热期治疗 一般处理及对症治疗 早期卧床休息 给予容易消化的高热量饮食 补充足够的维生素C B K等 高热者以物理降温为主 忌用强烈发汗退热药 以免促发休克 中毒症状重者可用地塞米松5 10mg或氢化可的松100 200mg静脉滴注 出血者可用一般止血剂如止血敏 卡巴克络 安络血 维生素K 有DIC者可使用肝素 液体疗法 发热早期 成人一般每日静脉输液1000ml左右 高热 大汗或呕吐 腹泻者可适当增加 静脉补液以平衡盐液为主 发热后期应根据病情调整酸碱平衡 适当给予低分子右旋糖酐和20 甘露醇 以防休克和肾功能不全 抗病毒治疗 发病4日以内患者可应用利巴韦林 干扰素等抗病毒药物 疗程3 5日 二 低血压休克期治疗 补充血容量 宜早期 快速和适量 扩容液体应晶胶结合 晶体液以平衡盐液为主 胶体液可用低分子右旋糖酐 20 甘露醇 血浆或白蛋白等 扩容期间应密切观察血压变化 心肺体征 掌握输注速度和输液量 纠正酸中毒 有代谢性酸中毒者 一般先给5 碳酸氢钠溶液100 200ml静滴 以后可根据二氧化碳结合力分析结果 考虑是否重复使用 血管活性药物的应用 经扩容 纠正酸中毒后血红蛋白已恢复正常 但血压仍不回升或血压不稳定者 可应用血管活性药物 如多巴胺可按10 20mg 100ml液体静脉滴注 其他 心力衰竭者可应用西地兰或毒毛旋花子甙K静注 早期使用利尿剂预防少尿 三 少尿期治疗 稳定内环境 少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别 若尿比重在1 020以上 尿钠小于40mmol L 伴有发热 休克等症状 应考虑肾前性少尿 可输入平衡盐液1000ml 观察尿量是否增加 如每小时尿量在40ml以上 继续输液 观察3小时尿量若少于100ml 则为肾实质损害所致少尿 宜严格控制输入量 此时每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500 700ml 主要输入高渗葡萄糖液 以减少体内蛋白质分解 控制氮质血症 饮食以高热量 高维生素 低钾 低蛋白的流质或半流质为宜 可肌注苯丙酸诺龙 每日25mg 或静滴能量合剂 促进利尿 少尿初期可应用20 甘露醇125ml静注 用后利尿效果明显者可重复使用一次 但不宜长期大量应用 应用甘露醇无效者 可用高效利尿剂如 呋塞米 速尿 常用剂量每次60 80mg稀释后静注 4 6小时1次 必要时剂量可加大 导泻疗法 常用甘露醇口服 每次20 25g 每小时1次 连用2 3次 亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服 有明显肠出血 肠麻痹者 禁用导泻疗法 透析疗法 高血钾或高血容量综合征 明显氮质血症患者 可采用腹膜透析或血液透析 四 多尿期治疗 给予半流质或含钾较高的食物 液体补充以口服为主 此期容易发生继发感染 应注意口腔 皮肤等护理 发生感染后应及时诊断和治疗 忌用对肾有毒性的抗菌药物 五 恢复期治疗 应注意休息 逐渐增加活动量 补充营养 出院后继续休息1 2个月 并注意复查 预防 做好灭鼠 防鼠工作 保管好粮食和各种食品 防止被鼠的排泄物污染 搞好环境卫生及个人卫生 加强劳动防护措施 对易感者接种沙鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗 每次1ml 共注射三次 保护率达88 94 一年应加强注射一针 有发热 严重疾病和过敏者忌用 小结 1 流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病 鼠为主要传染源 其基本病变为全身小血管的广泛性损伤 2 临床上以发热 充血出血 休克和急性肾功能衰竭为主要表现 又称为 肾综合征出血热 典型病例有五期经过 3 以临床特征性症状