未分化脊柱关节病的早期诊断.ppt

未分化脊柱关节病的早期诊断 血清阴性脊柱关节病概念 血清阴性脊柱关节病 Seronegativespondyloarthropathies 或脊柱关节病 spondyloarthropathy SpA 是一组具有相似特点 相互关联的多系统炎性疾病 该组疾病的特点是血清类风湿因子一般阴性 具有家族聚集倾向 累及脊柱关节和 或 外周关节 以及关节周围组织 并可伴发特征性的关节外表现 包括常见的肌腱末端炎 指 趾 炎 急性前色素膜炎 皮肤黏膜病变 胃肠道或泌尿生殖系统炎症 以及少见的主动脉根部 心脏传导系统和肺尖部病变 且和HLA B27相关 图1血清阴性脊柱关节病常受累部位注 图中1 眼 2 尿道 3 膝关节 4 踝关节 5 脚 6 脊椎 7 下腰部 8 骶髂关节 9 臀部 10 足跟 本组疾病以强直性脊柱炎为原型 还包括赖特综合征 RS 银屑病关节炎 PsA 反应性关节炎 ReA 炎性肠病关节炎 IBDA Whipple病 肠道脂质障碍病 和未分化型脊柱关节病 undifferentiatedspondyloarthropathy uSpA 等 以上诸病均有各自的明确诊断标准 1 血清阴性指类风湿因子阴性 即阳性率同正常人群 一般不超过5 没有类风湿结节 2 均可影响脊柱 线显示不同程度骶髂关节炎 3 炎症性外周关节炎常为病程中最突出表现 下肢关节多于上肢关节 4 本组疾病间的临床表现常常交叉重叠 5 病理改变多为肌腱 韧带 筋膜与骨连接的附着点的炎症 足跟痛 足掌痛亦为附着点炎的表现 6 有家族聚集倾向 且银屑病关节炎患者可有强直性脊柱炎家族史 7 均与HLA B27密切相关 尤其是强直性脊柱炎和Reiter综合征 最近有人把幼年型慢性关节炎 认为是强直性脊柱炎的前期或亚型 和SAPHO综合征 Synovitis滑膜炎 acne痤疮 pustulosis脓疱病 hyperostosis骨肥厚和osteitis骨炎 也归入血清阴性脊柱关节病 二者均与HLA B27相关 还有人将白塞 Behcet 病亦归属于此组疾病 因其与HLA B27无关联而尚存争议 未分化脊柱关节病概念 血清阴性脊柱关节病在疾病早期 表现不典型或某些女性患者 很难根据上述疾病习用的分类标准将其归于 如强性脊柱炎的纽约标准或修订纽约标准 某一疾病 他们实际上占血清阴性脊柱关节病的很大部分 随着病情进展 经不同时间 部分患者才表现出典型的强直性脊柱炎或银屑病性关节炎等 近年来人们将这类疾病归为未分化脊柱关节病 undifferentiatedspondyloarthropathy USPA 未分化脊柱关节 又称之为未定型脊柱关节病 是由Burns于1982年最先提出 顾名思义 未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某些临床和 或 放射学特征 而又表现不典型 但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标准的疾病 它不是一个独立的疾病 也不是一种综合征 它只不过是一组症状谱和临床相的命名 是一个临时诊断 借以区分类风湿关节炎 弥漫性结缔组织病以及其它风湿性疾病 未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状 可间歇出现 可有不同轻重和不同病程 有学者认为未分化一词应包括以下几种涵义 1 某种肯定脊柱关节病的早期表现 以后会进展 分化为某种肯定的脊柱关节病 2 某种明确脊柱关节病的不完全型 或称之为 流产型 或挫顿型 以后不会发展为该脊柱关节病的典型表现 3 属于某种重叠综合征 不会发展为某一肯定的脊柱关节病 4 某种现在尚不能定义 属一种未知亚型 有待以后加以分类 流行病学 未分化脊柱关节病在临床上并不少见 绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病可诊断为本病 未分化脊柱关节病患病率是同一人群强直性脊柱炎患者的3 10倍 而对强直性脊柱炎家族的研究中显示 在其一级亲属中 具有脊柱关节病表现的患者中仅有1 4 1 2可以诊断为肯定的强直性脊柱炎 其他人均属未分化型脊柱关节病的范围 所以未分化型脊柱关节病的患者较强直性脊柱炎更为多见 这一点值得引起我们重视 未分化脊柱关节病常见以下几种情况 1 有脊柱关节病的一些表现 如炎症性腰痛 HLA 27阳性的附着点病 肌腱末端炎 腱鞘炎 跟腱炎 跟骨或跗骨骨膜炎 下肢髋关节炎 指 趾 炎 眼炎 皮肤粘膜损害 血沉增快等 可单独或部分联合存在 但无明确的放射学骶髂关节炎 也无银屑病或炎症性肠病表现或者肠道 泌尿生殖系感染的病史 2 存在放射学骶髂关节炎而无腰痛或其他脊柱关节病表现者 或只有单侧骶髂关节炎 3 未能满足强直性脊柱炎 AS 诊断标准的 早期强直性脊柱炎 或 可能强直性脊柱炎 病人 4 有学者认为 儿童强直性脊柱炎或其他脊柱关节病在未能明确诊断前 而又除外其他疾病 可称之为儿童未分化脊柱关节病 JUSPA 晚起病的强直性脊柱炎在确诊之前 也可归属于未分化脊柱关节病 临床表现 起病多隐匿 男女均可受累 但以男性多发 占62 88 发病年龄在16 23岁之间 由于女性病变较轻 受累关节少 其平均发病年龄较男性高 另外 迟发的未分化脊柱关节病广泛存在于中年人 主要临床表现有 1 炎性腰背痛 占52 80 2 下肢为主的周围关节炎 60 100 常见于膝 髋 踝关节 可累及一个或多个关节 后者常为不对称多关节炎 40 3 肌腱末端病 如附着点炎 56 足跟痛 20 28 4 骶髂关节炎 16 30 脊柱炎 29 其他中轴关节炎 如椎间关节炎 头颈关节炎和肋椎关节炎等 5 特征性系统表现 如结膜炎或虹膜炎 33 皮肤粘膜病变 16 皮肤黏膜病变常见的有溢脓性皮肤角化病 龟头炎 口腔溃疡 偶见坏疽性脓皮病 6 其他临床表现 还可有泌尿生殖系统病变 26 炎性肠病 4 心脏受损 8 等多种表现 50岁以后发病的HLA B27阳性的患者少数可有下肢可凹性水肿 口干 眼干症状 可能为非特异性炎症累及唾液腺引起的继发性干燥综合征 脊柱关节病腰痛与骨科疾病腰痛的区别 血清阴性脊柱关节病的腰痛是炎症性腰痛 多伴有晨僵 活动后减轻而休息后加重 骨科疾病则与之相反 活动后加重而休息后减轻 这是因为血清阴性脊柱关节病的症状主要是滑膜炎 附着点炎等炎症性损害所致 其局部组织的水肿和炎性物质的积累在休息后增加 所以会有晨僵及休息后加重的表现 而骨科疾病多伴有神经损伤 休息时对神经的刺激减小 故休息后症状缓解或减轻 骨科疾病常见引起腰背痛的原因有腰椎间盘突出症 腰椎退行变 椎管狭窄等 Amor标准和ESSG标准中的慢性腰痛均指炎性腰痛 故从临床表现上即可以将脊柱关节病与骨科疾病相鉴别 炎性腰痛的定义 目前对炎性腰痛的定义是指符合以下5项标准的4项以上者 40岁以前发病 隐匿发生 持续3个月以上 伴晨僵 活动后缓解 对于慢性腰痛的病人首先要区分其是否为炎性腰痛 这样可以缩短疾病的诊断过程 未分化脊柱关节病以外周关节表现为突出症状也比较常见 因此 一些病人在骨科门诊首诊 在外周关节病变中依次以膝 髋 踝关节等下肢关节最常见 国内张文等的研究报告显示周围关节炎的发生频率为69 9 黄彦弘的研究报告59 8 张江林等的研究表明在幼年发病型脊柱关节病中 外周关节炎为首发症状达82 6 可见外周关节的发病率随着年龄的增加而降低 所以 在出现外周关节炎 特别是下肢大关节炎症 伴有晨僵的 不能用确切的骨科疾病诊断者 应考虑到未分化脊柱关节病的可能 辅助检查 1 必查项目 三大常规 肝肾生化 ESR RF HLA B27 胸部 腰椎及骨盆X片 腹部B超 心电图 HLA B27阳性 80 84 HLA B27与关节外症状关系密切 HLA B27阳性的患者易导致炎症向较严重程度发展 2 参考项目 免疫球蛋白 补体 病变关节X片 骶髂关节CT 眼科检查 3 鉴别项目 ANA ds DNA ENA抗体 抗 CCP AKA 诊断标准 鉴于多数血清阴性脊柱关节病可引起脊柱和外周关节的显著损害 近年来颇受国内外专家的重视 目前脊柱关节病的诊断常用欧洲脊柱关节病研究组 ESSG 标准和Amor标准 两者均涵盖了包括未分化脊柱关节病在内的所有脊柱关节病的诊断 其敏感性分别达88 5 和87 0 特异性89 5 和86 0 已广为应用 中华医学会风湿病学学会原主任委员张乃峥教授 北京协和医院 的经验认为Amor标准更为实用 ESSG标准 炎症性腰痛或脊柱痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎 加以下至少一项即可诊断脊柱关节病阳性家族史银屑病炎症性肠病关节炎发病前1个月内有尿道炎 宫颈炎或急性腹泻史交替臀区痛附着点炎骶骼关节炎如果符合这一诊断标准 但肯定不包括 则诊断为未分化脊柱关节病 Amor脊柱炎病诊断标准 项目记分临床症状及既往史1 夜间腰痛或背痛或腰或背区僵12 不对称性小关节炎23 臀区痛一侧或左右交替痛1或24 手指或足趾蜡肠样改变25 足跟痛或其他明确附着点痛26葡萄膜炎27 非淋菌性尿道炎或子宫颈炎 关节炎起病1一月前发生8 急性腹泻伴有关节炎 或关节炎起病一月1前腹泻 Amor脊柱炎病诊断标准 9 现有或既往史有银屑病或龟头或炎性肠病2放射学10 骶骼关节炎 双侧 2级 单侧 3级 3遗传背景11 HLAB27 和 或家族史有强直性2脊柱炎 赖特综合征 葡萄膜炎 银屑病或慢性肠病治疗12 非甾类抗炎药后症状明显改善或停药后症状复发2 注 以上12项积分至少达6分者可考虑脊柱关节病如果符合这一诊断标准 但肯定不包括表中7 8 9项和放射学改变者 可诊断为未分化脊柱关节病 然而 无论ESSG分类标准或者Amor标准 只适应于广义上的脊柱关节病分类 对于个别的脊柱关节病如强直性脊柱炎 反应性关节炎的诊断应使用相应的诊断标准 此外 幼年型脊柱关节病 JSpA 也不适合用以上标准诊断 JSpA是指16岁以前发生的一组和HLA B27相关 血清阴性慢性关节病 包括幼年型强直性脊柱炎 JAS 幼年型银屑病性关节炎 JPsA 幼年型炎症性肠病关节炎 JIBDA 幼年型反应性关节炎 JReA 以及幼年型未分化脊柱关节病 JuSpA 等 其临床特点为多见于男性年长儿 主要累及下肢大关节的不对称性寡关节炎 可有附着点病 关节周围结构和关节外组织炎症 急性虹膜炎 阳性家族史 以及与HLA B27相关 血清类风湿因子 抗核抗体阴性等 值得注意的是 绝大多数幼年型脊柱关节病发病时腰背等中轴关节炎症少见 如幼年型强直性脊柱炎 早期多以炎症性外周关节炎 附着点病 关节周围其它结构及关节外组织炎症发病为主要表现 由于骨骼发育尚未成熟 骨盆影像学检查相对于早期骶骼关节炎诊断的帮助不大 脊柱强直更是出现在发病多年以后 故实际上多数幼年型脊柱关节病为回顾性诊断 在达到某种脊柱关节病分类标准以前可诊断为幼年型未分化脊柱关节病 至今尚缺乏应用于幼年型脊柱关节病的分类标准 未分化脊柱关节病容易被误诊误治 未分化脊柱关节病不是一个疾病 在血清阴性脊柱关节病中 如果未能满足某一具体疾病的诊断 均属于未分化脊柱关节病 它可以是一个病的早期表现或轻型表现 许多病人在随访若干时间后被诊断为强直性脊柱炎或其它脊柱关节病 也有一些病人一辈子均难以满足某一个脊柱关节病的诊断标准 只好长期诊断为未分化脊柱关节病 由于USPA症状多种多样 不典型 因此误诊率较高 根据患者过去的诊治资料进行回顾性分析 未分化脊柱关节病在县市级以下的基层医院多被长时间误诊误治 而且多被误诊为所谓的风湿性关节炎 因为未分化脊柱关节病常为反复发作的关节肿痛 可能今年右膝关节肿痛几个月 明年左踝关节肿痛几个月 被误认为是游走性关节炎 膝关节 踝关节肿痛数月行X照片 未见关节的放射学损害 被认为是非侵蚀性关节炎 一些病人的关节痛对天气变化有反应 被认为是风湿性关节炎的特征 临床上有不少女性患者 自20余岁起反复腰痛 下肢为主的关节炎 有晨僵 达到Amor积分6分以上 但是达不到强直性脊柱炎的放射学标准 也没有银屑病肠炎性关节病或瑞特综合征的证据 这些病人常常主诉自己患了一辈子的风湿 有些自以为是生孩子后吹了风 或是居住一楼环境潮湿所致 有些病人的关节痛对天气变化有反应 有些病人变换部位反复发作 因此被诊断为所谓的风湿性关节炎 轮番使用青霉素和长效青霉素 达不到防治效果 因为这些病人中 也多是未分化脊柱关节病 有些临床医师不注重病史的调查和认真的体格检查 想当然地就把患者常见的腰痛诊断为腰肌劳损 腰椎间盘突出 当出现下肢 臀部疼痛就诊断为坐骨神经痛 出现髋关节痛诊断骨关节结核 股骨头坏死 出现发热 ASO 就诊断风湿热 儿童出现髋或膝关节痛时容易误诊为生长痛 到骨科后容易诊断为滑膜炎 若患者以虹膜炎就诊时 常孤立地看待眼睛的局部病变 认为是单纯的虹膜炎 颈肩腰腿痛是临床常见病 也是康复科的主要病种之一 作为一个康复医生 有必要了解一些风湿免疫专业知识 以减少对未分化脊柱关节病的误诊误治 目前国内外尚无成熟的AS早期诊断标准 黄烽在 强直性脊柱炎诊治新进展 中提出 目前全球通用的1984年修订的AS纽约分类标准要求确诊必须有X线双侧 级或单侧 级骶髂关节炎 符合此标准多为中晚期病例 因而早期诊断较困难 其实早期病例未满足标准者 可诊断为未分化脊柱关节病 USPA 有人研究发现诊断为USPA的病人经过10y的随访可能有59 表现为典型AS 临床中当一些年轻的颈肩腰腿痛患者按照常规颈椎病 腰椎间盘突出症治疗效果不满意 或者病人所做的X光片 CT或MRI检查不能完全解释其临床表现时 一定不要只局限颈椎病或腰椎间盘突出症 要拓宽思路 有可能就是未分化脊柱关节病 当我们在接诊颈肩腰腿痛患者时 要认真仔细询问病史 家族史 体检时不要忽略对骶骼关节 髋关节 肌腱附着点的检查 尤其是骶髂关节 除常用的下肢 4 字法检查及局部有无压扣痛外 应更多采用其他方法 如平卧位向下向外压迫两侧髂骨嵴 侧卧位亦向下向外压迫一侧髂嵴 屈膝向对侧肩方向压迫等 观察能否引出骶髂关节痛 当临床有本病可疑时应做以下检查 HLA B27和骶髂关节影像学 骶髂关节普通X线拍片前一定行肠道准备 以免干扰 如X线正常或可疑 最好加做骶髂关节CT检查 因为CT检查较普通X线更敏感 提醒大家注意 对主诉有手指 肋区 髋区 臀部 大腿内侧 膝关节 足掌 足跟等处疼痛者应高度怀疑USPA 要认真询问病史 家族史 拍骨盆X线片或骶髂关节CT片 查HLA B27以减少误诊 争取早期诊断 早期治疗 治疗方法 治疗的总体原则可参照强直性脊柱炎1 常用药物脊柱关节病的治疗与类风湿关节炎有许多相似之处 同样需要应用非甾体抗炎药 类固醇激素 慢作用药和免疫抑制剂 非甾体抗炎药虽有良好的抗炎镇痛作用 但不能控制病情 不影响患者的免疫学指标 如IgA IgG 2 或 球蛋白 所以主张加用慢作用药或免疫抑制剂 尤其是伴有髋关节损害者更需要积极治疗 临床应用糖皮质激素治疗脊柱关节病存在 两极 的错误 滥用激素使药物的危害超过疾病本身的损害 完全拒绝激素 使患者失去使用良药的机会 实际上 在慢作用药和免疫抑制剂起效之前 使用小剂量激素 泼尼松10mg d 早上顿服 具有良好的抗炎镇痛效果 但激素不宜在下午或晚间服用 以免干扰人体自身的生理性分泌节律 产生副作用 对于夜间疼痛和晨僵明显者 可上午口服泼尼松5 10mg 晚间口服长效 或缓释剂 的非甾体抗炎药 效仿类风湿关节炎的治疗模式 不少学者也主张早期使用慢作用药和免疫抑制剂治疗脊柱关节病 但是 在慢作用药和免疫抑制剂中 仅少数药物 柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 雷公藤等 被证实有效 而金剂 青霉胺 羟氯喹等慢作用药被认为无效 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢霉素A等免疫抑制剂的疗效也未被确定 柳氮磺胺吡啶 每日250 500mg开始 之后每周增加500mg 直至2 0g 甲氨蝶呤 MTX 可口服 肌注和静注 开始5mg每周一次 如无不良反应可逐渐增加剂量至10 15mg 病情控制后逐渐减量 维持量5 10mg 近年愈来愈多的研究显示 来氟米特和反应停对脊柱关节病有较好的疗效 值得临床试用 2 康复治疗2 1姿势治疗姿势治疗是康复治疗中很重要的环节