个人健康险的核保要素分析.doc

健康保险是指被保险人在保险期间内，因为疾病的发生，而导致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。健康保险的比较科学合理和全面系统的定义应该是“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险”判断一个保险产品是不是健康保险，主要是看它的保险责任，看设计者的目的，看投保人购买的目的，是不是为了保障被保险人的健康。健康保险的责任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，而且还包括被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿，以及生活不能自理时所需要的护理经济补偿。健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理，因此，不论是现在的医疗保险，还是失能保险和护理保险，都应该加上对被保险人遭受损失前的预防保健和健康教育，以及对被保险人生存期间的健康管理，才能称得上真正意义上的健康保险。健康保险的特点保险期限除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。精算技术健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。健康保险的给付关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。成本分摊由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。健康保险的除外责任健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。健康保险的分类1、疾病保险。以疾病为给付保险 金条件的保险 （重大疾病保险）。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险 公司的定额补偿。 2、医疗保险。以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险 。即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险 公司按照一定比例和限额进行补偿。 常见的医疗保险包括普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险等。3 、收入补偿保险。以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险 。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险个人健康保险产品【产品名称】“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划【产品特色】升级社保 住院无忧携手社保强化医疗风险防范功能，化解社保超额部分的高昂住院费用支出风险，让您的医疗费用负担从此 一去不复返。重大疾病 用药优选罹患31种重大疾病，对于住院治疗超出社保目录的费用，特别给予高额赔付，全力减轻患者家属的负担。生存保障 休闲度假保险期间内, 被保险人未丧失日常生活能力,无论是否发生住院费用赔付，所交纳保费都将原银奉还，让 您调养身心，休闲度假。健管服务 专业呵护专业的健康管理服务，通过各种科学有效的措施预防疾病的发生，让您未雨绸缪，提升生命质量。【产品形态】适用人群：已参加投保所在地城镇职工基本医疗保险的个人销售方式：个险保险期间：5年交费方式：一次性缴清续保方式：无投保年龄：18-60周岁等待期：因疾病引起的住院，等待期为30天；因意外伤害 引起的住院，无等待期。【保险责任】（保障范围、保险金额）社保补充保险金*享有基本医疗保险期间住院治疗个人负担的部分，扣除400元的年度免赔额后，给付80% 基本医疗保险中断期间住院治疗扣除400元的年度免赔额后，给付20%重疾自费项目保险金*约定的重大疾病入住医院普通病房超出基本医疗保险支付范围部分，给付80%护理保险金保险期间内丧失日常生活能力按保险金额给付护理保险金，保险合同终止身故保障保险期间内身故无息返还已交纳的保险费，保险合同终止生存保障保险期间内未丧失日常生活能力并生存无息返还已交纳的保险费，保险合同终止 *注：上述保险责任均应符合等待期的规定。【保障利益】档次社保补充重疾自费项目护理保障身故保障生存保障18-40周岁41-60周岁一档100000元0元10000元20000元二档150000元50000元20000元40000元三档200000元100000元30000元60000元【社保参考】个人健康保险的核保要素分析（）年龄分布，对于寿险与健康保险的经营而言，成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的人的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。（）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。（3）职业、习惯嗜好及生存环境。首先，疾病、意外伤害和丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。一些职业具有特殊风险，虽不会影响被保险人死亡概率的变化，但却会严重损害被保险人的健康而导致大量医疗费用的支出，如某些职业病。另外，有些职业会增加死亡概率或意外伤害概率，如高空作业工人、井下作业的矿工及接触有毒物质的工作人员等。其次，如果被保险人有吸烟、酗酒等不良嗜好或从事赛车、跳伞、登山、冲浪等业余爱好，核保人可以提高费率承保或列为除外责任，甚至拒绝承保。最后，被保险人的生活环境和工作环境的好坏对其身体健康和寿命长短也有重要影响。如果被保险人居住在某种传染性疾病高发的地区，那么他感染这种传染病的可能性就比其他人大得多；如果被保险人的工作地点与居住地点距离很远，那么他遭受交通事故伤害的可能性也就大许多。（4）个人病史和家族病史。如果被保险人曾患有某种急性或慢性疾病，往往会影响其寿命，所以，在核保中一般除了要求提供自述的病史外，有时还需要医师或医院出具的病情报告。了解家族病史主要是了解家庭成员中有无可能影响后代的遗传性或传染性疾病，如糖尿病、高血压病、精神病、血液病、结核和癌症等。（5）体格及身体情况。体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。体格包括身高、体重等。经验表明，超重会引起生理失调，导致各种疾病的发生。所以，超重使所有年龄的人都会增加死亡率，对中年人和老年人尤甚。为此，保险公司可编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重分布表。体重偏轻一