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早产 WilliamsObstetrics2005 介绍 美国 2001年28 000例新生儿 死于出生的一年内其中2 3是早产自1990 2000年婴儿死亡率下降 早产或LWB例外 介绍 取决早产新生儿存活主要是胎令 其次为体重从死亡或严重的病率或二者 多发生于26周前 全部都在24周前23 25周对产科及儿科医师有二种选择 早产儿的长期预后 24 26周 五岁时仅20 无受损1151例18 22周 体重400 1000g 仅50 神经系统及感觉正常 有明显的不良后果 如慢性肺疾 3或4度的脑室出血 脑室周围白质软化等Vohr 2000 早产儿的长期预后 存活低限阈值 25周 ACOG 2002 24周前存活可能小 有一半智力低下 精神运动的发育 神经运动的功能 感觉交流的功能方面致残上限 Parkland医院 新生儿死亡的阈值为1600g 新生儿病率的阈值是1900g 早产的原因 内科及产科的并发症 Meis 1995b 1998 报道 28 单胎早产中 约一半为先兆子痫 1 4胎儿窘迫 1 4FGR 胎盘早剥 胎儿死亡余72 为自然早产 有或无早破膜 早产的原因 生活方式因素 吸烟 2 5倍的早产胎膜早破 1 2 2倍的早产分娩孕期不适当的体重 毒品 年龄 年轻或年长 贫穷 矮胖体型 Vc缺乏 职业如长期行走 站立 用力的工作或每周长时间工作 应力及母血清高水平皮质醇早产 受虐伤害与早产相关 早产的原因 遗传因素 反复的早产 家族性因素 种族等提示遗传可能是早产的原因 早产的原因 绒毛膜羊膜炎 20 早产发生于无临床感染 胎膜完整病例 经腹羊膜腔穿刺发现有细菌 病毒的产物609例胎膜完整的剖宫产中 肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者 早产明显地 大肠杆菌可渗透存活的膜 因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障 自发早产的危险因素 既往早产史 16 000例在parkland医院分娩 第一次早产 下一次与无早产相比增加3倍以前2次早产 1 3第三次仍早产70 的这些早产发生于以前早产的二周内 自发早产的危险因素 宫颈机能不全 早产 评估对宫颈扩张行宫颈环扎价值 5份回顾2份随机 Owen2003 4 7认为有利 其余认为无效宫颈扩张 孕中期后无症状宫颈扩张可引起早产分娩有的作者证实产前宫颈的扩张并不影响早产及早产分娩干预的频率 自发早产的危险因素 超声测量宫颈长度 无早产危险2916孕妇 24周及28周测宫颈长度 24周平均宫颈长度3 5cm16 24周宫颈长度与以后35周前的早产有关 Owen 2003 结论 宫颈长度预测早产仅在高危孕妇有价值 自发早产的危险因素 症状体征 有痛性或无痛性宫缩症状如盆腔的受压感 月经样痉挛痛 阴道流水样分泌物 Lams 1994 这些症状体征是早产的征象 常在24小时后出现早产 自发早产的危险因素 胎儿纤维结合素 FetalFibronectin 糖蛋白 由不同类型细胞及羊膜所产生 在母血及羊水中浓度高 在种植及维持胎盘连粘方面起作用fFn酶联免疫法测定 50ng ml为阳性 避免标本被母血或羊水污染在妊娠8 22周时测出 是以后早产的有力指标 自发早产的危险因素 随机试验表明 先兆早产fFN阴性 很少住院 住院日数 Swamy 2001 404例妊娠 在22 34周阳性结果 一周内分娩30 二周内分娩41 阳性fFN的干预 阳性值可能提示感染 Andrews 2003 抗微生物治疗作用 16 317位妇女中 无明显作用 自发早产的危险因素 细菌性阴道病 BV常伴有流产 早产 PROM 绒毛膜羊膜炎 羊水感染 与羊水感染的机制相似 自发早产的危险因素 下生殖道的感染 Meis 1995a 24 28周2929例滴虫及霉菌感染 不增加早产Cotch 1997 滴虫孕妇 新生儿 LBW 30 早产 2倍 围产死亡沙眼衣原体不 早产的发生 Geopfert 2002 414例衣原体感染 随机接收红霉素或对照 早产发生率相似 自发早产的危险因素 牙周病口腔细菌尤其是梭杆菌 嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染 孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产 24 28周有牙周病在32周前分娩4倍牙周病干预明显降低37周前早产发生 4 1vs12 5 早产胎膜早破 PPROM 的处理 Cox 1988 连续298例24 34周PPROM后的分娩后果 该并发症占分娩的1 7 占所有围产死亡的20 就诊时 75 临产 5 因并发症已分娩 10 48h内分娩 7 48小时 晚分娩组无新生儿死亡 早产胎膜早破 PPROM 主动分娩 减少母住院日 也减少母儿感染Cox 1995 129例30 34周 保守组一例新生儿死于感染 在主动干预组3例新生儿死亡 2例感染 1例肺不成熟 积极处理 作用不肯定 早产胎膜早破的处理 保守治疗 关于指检及环扎Alexander 2000 比较24 32周有1或2次指检与无指检者 破膜到分娩有指检者为3天 而无指检者为5日 母儿预后相似McElrath 2002 114例环扎 在34周前破膜者 对比288未环扎者 二组妊娠后果相当 该处理有争议 早产胎膜早破的处理 保守治疗的危险破膜时胎令不同 危险不同 包括子宫的感染及败血症25周前 羊水过少 胎肺发育不良及肢体畸形 Caroll 1995 所有 24周分娩者均未见肺发育不良 提出 23周为肺发育不良的阈值母有活动性疱疹感染 保守治疗时 需权衡感染及早产的危险 早产胎膜早破的处理 临床表现的绒毛膜羊膜炎 多认为延长破膜增加感染病率 如已发生绒毛膜羊膜炎 应及早阴道分娩发热是可靠诊断指标 38 伴破膜 意味感染wbc升高并不是可靠指标 需监测母儿心动过速有恶臭的阴道分泌物则是证据 早产胎膜早破的处理 绒毛膜羊膜炎 胎儿及新生儿的病率 败血症 RDS 早开始的抽搐 脑室内出血 脑室周围白质软化的发生率 很低体重儿易发生 verylowbirthweight NS损伤与绒毛膜羊膜炎有关 其它证据也表明宫内感染增加很低体重儿的危险 Yoon 2000 早产新生儿的羊膜腔内感染 使3岁时脑麻痹的发生增加 早产胎膜早破的处理 加速肺成熟 各种临床情况认为可加速胎肺成熟 如慢性肾疾 心血管疾病 高血压 FGR 海洛因成隐 胎盘梗塞 绒毛膜羊膜炎 胎膜早破等 目前的观察并不支持 早产胎膜早破的处理 抗微生物治疗应调查病原 据此予以不同的抗生素Mercer 1995 复习13个随机的研究 评估在35周前破膜用或不用抗生素的结果 荟萃分析的结果认为用抗生素3 10可能有利 早产胎膜早破的处理 抗微生物治疗 发生绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症用药组50 孕期延长7日 对照组仅25 延长至14 21天 不影响新生儿存活用药组明显 RDS 坏死性小肠结肠炎或多种不良后果 早产胎膜早破的处理 抗微生物治疗围产后果 用氨苄或阿莫西林治疗3或7天一样不推荐阿莫西林 棒酸 Kenyon 2001 报道 坏死性小肠结肠炎 延长期抗生素治疗有增加耐药危险 早产胎膜早破的处理 胎膜的修复 O Brien 2002 描述用galatin在孕早中期破膜的病例 修复胎膜 在研究中 早产胎膜早破推荐的处理方案 Parkland医院及Alabama大学 1无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况2妊娠 34周 无母儿分娩的指征 观察母儿情况 静脉广谱抗生素预防绒毛膜羊膜炎 监护胎心及收缩 注意脐带受压 胎儿受损 及早期临产 3妊娠 32w 倍它米松12mgqd 2次 或地米im 5mg 次 2次 日共4次 早产胎膜早破推荐的处理方案 4如胎儿情况好 未临产 监测临产 胎儿的情况及感染问题 5若妊娠 34周 未临产 开始催产素点滴引产 CS用于一般的指征 包括引产失败6临产或引产时 静脉抗生素 预防 链球菌的感染 胎膜完整的早产 诊断 美国儿科学会及妇产科学会 1997 提出早产临产标准如下 1宫缩20分钟4次 或60分钟8次伴有宫颈进行性变化2宫颈扩张 1cm3宫颈消失 80 胎膜完整的早产 处理 关键是如可能避免在34周前分娩 用药试图抑制宫缩 1羊膜腔穿刺来发现感染 评估羊水中WBC 葡萄糖水平 白介素 6的水平 革兰氏染色阳性 羊水培养阳性者考虑为感染 革兰氏染色最可靠的指标 特异性达99 白介素 6 是最敏感指标 敏感性82 胎膜完整的早产 糖皮质激素增进胎肺成熟 1995NIH推荐皮质激素用于先兆早产促胎肺成熟 广泛接收最近的的结论 资料不足以评估皮质激素用于合并高血压 糖尿病 多胎妊娠 FGR 胎儿水肿的有效性 也不足以评论对这些并发症予以重复治疗的好处及危险 胎膜完整的早产 糖皮质激素的不良作用 多疗程治疗有即刻及长期不良作用的报道 发现有早开始的新生儿败血症 sepsis 绒毛膜羊膜炎 新生儿死亡可发生于多剂量的倍它米松治疗后 胎膜完整的早产 甲状腺释放素促胎肺成熟 三碘甲状腺原氨酸增加表活物合成 Knight 1994 静脉400 g促甲状腺素释放素结合倍它米松比单纯倍它米松更好加快胎肺成熟Ballard 1998 Crowther1995发现促甲状腺素释放素 倍它米松与单纯倍它米松二组新生儿肺疾的发生无不同不推荐使用促甲状腺素释放素 胎膜完整的早产 产前苯巴比妥及Vk的应用 苯巴比妥及Vk可减少新生儿颅内出血 Thorp 1995 随机选择272例早产高危妇女 用药或对照 治疗并未减少颅内出血的频率及严重性 不推荐二药合并来预防新生儿颅内出血 胎膜完整的早产 抑制早产 ACOG 1998b 推荐当有规律宫缩伴有宫口开及宫颈消失 应使用宫缩抑制剂 1卧床 无结论性的证据卧床休息有助抑制早产报道卧床 3日增加血栓栓塞并发症16 1000 而正常卧床组为1 1000 胎膜完整的早产 抑制早产 2输液及镇静剂 Helfgott 1994 随机在199例先兆早产用输液及镇静剂 超过30分钟输入500ml晶体液 并予以8 12mg吗啡肌注 结果同于卧床 胎膜完整的早产 抑制早产 3 受体兴奋剂 作用于 受体 减少细胞内的Ca 防止肌层收缩蛋白的激活羟卞羟麻黄碱 retotrine Merkatz 1980 围产死亡率及呼吸窘迫 胎令达35周 体重达2500g 未用药者 Parkland医院106例 24 33周分为接受ivRetotdrine或不用药 用药延迟分娩24h 并无其它好处 药物只是一过性抑制宫缩 胎膜完整的早产 抑制早产 副作用 肺水肿 Perry 1996 在Mississippi14年宫缩抑制剂是孕产妇是急性RDS和死亡中第三位常见原因肺水肿死亡危险因素包括 使用 受体兴奋剂治疗 多胎妊娠 同时用糖皮质激素治疗 宫缩抑制剂超过24小时 大量静脉晶体液输入 药物导致水钠潴留 胎膜完整的早产 抑制早产 副作用 药物增加毛细血管的通透性 心律紊乱 心肌缺血 母感染Schiff 1993 基于药物动力学的基础否定了口服片剂的有效性 制造商1995停止了供应 2003年已自动撤退 在美国已无 胎膜完整的早产 抑制早产 特布它林 Terbutaline 用于可能早产的病例 可导致肺水肿 孕妇长期低量皮下泵入该药 长达12周有突然的母死亡及新生儿心肌坏死的发生二个随机试验发现Terbutaline泵入无好处How等 1995 口服Terbutaling预防早产无效 受体兴奋剂 抑制早产的看法 胃肠道外 受体兴奋剂的使用至少延迟分娩48小时Macones 1995 用荟萃分析评估口服 受体兴奋剂认为无益keirse 1995b 认为短斩的延迟有利于母转运及皮质激素促胎肺成熟 尚无资料支持 硫酸镁 足够浓度的镁离子可改变肌层的收缩力 为钙离子的拮抗剂 临床观察药理剂量的硫酸镁可抑制临产Cotton 1984 在54例用硫酸镁 羟苄羟麻黄碱为对照 结果几乎无差异用硫酸镁需密切监测高镁血症 注意其毒性 硫酸镁 硫酸镁对新生儿的作用 用硫酸镁治疗很低体重儿 1500g 减少3岁时脑麻痹的发生率Kimberling 1998 在308例体重 1000g的新生儿用硫酸镁并未改善预后Crowther 2003 澳大利亚合作研究 1050例妇女30周前分娩 随机分配接收硫酸镁或NS对照 用硫酸镁组在2岁时运动功能障碍少 3 4vs6 6 前列腺素抑制剂 抑制PG的合成或阻断对靶器官的作用 阻断PG合成酶使游离的花生四烯酸不能变为PGZukerman 1974 首次在50例妇女用消炎痛为宫缩抑制剂 以后报道消炎痛停止宫缩 抑制早产的有效性Morals 1989 1993 报道于硫酸镁 Rotodrine相比在预防早产无差异 前列腺素抑制剂 消炎痛口服或直肠给药50 100mg 24小时内不超过200mg用药不超过24 48小时 羊水过少 停药羊水过少可逆转 前列腺素抑制剂 病例对照研究观察治疗早产对新生儿的影响 Norton 1993 证实37例早产儿 出生30周前 中30 有坏死性小肠结肠炎 而对照组37例中 发生率仅8 在消炎痛组脑室内出血 A导管关闭发生率亦高相反 一些看法认为消炎痛与脑室内出血 A导管关闭 败血症 坏死性小肠结肠炎及新生儿死亡无关 钙离子通道阻断剂 减少游离钙可抑制宫缩 自70年代起用于早产的治疗 从Cochrane的资料钙离子通道阻断剂尤其是心痛定较 受体兴奋剂更安全 有效 硫酸镁结合心痛定使用有潜在的风险 Ben Ami 1994 Kurtzman 1993 报道心痛定增加硫酸镁的N 肌肉阻断作用 干扰心肺功能 Smith 2000 Atosiban 非肽类的催产素拮抗剂 竟争对抗催产素引起的子宫收缩在临床随机试验该药未能改善新生儿的预后 却与明显的新生儿病率有关Moutquin 2000 Romero 2000 AtosibanFDA通过用于抑制早产已被否认 因为考虑其有效性及胎儿 新生儿的安全 一氧化氮 对肠 子宫 血管床有强大的扩张力随机的临床试验口服 经皮或静脉给与Nitroglycerin 结果无效 不优于其它宫缩抑制剂母低血压是常见的副作用 宫缩抑制剂用于早产的总结 对多数孕妇只能斩时抑制宫缩而不能预防早产荟萃分析Gyetvai 1999