ERAS在普外科的应用与实践ppt课件

从指南出发 ERAS在普外科的应用与实践 目录 ERAS理念的起源 含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示 哪些因素影响着患者术后康复 BMJ2001 322 473 6 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 疼痛应激反应 器官功能障碍恶心 呕吐 肠梗阻贫血 睡眠障碍疲乏运动受限 半饥饿引流管 鼻饲管 束带 外科手术 康复延迟 ERAS 一个崭新的理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 术后快速康复 功能状态 禁食 卧床休息 营养 镇痛 运动 手术 丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth1997 78 606 17 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 BrJAnaesth1997 78 606 17 更全面地重视微创理念 激素 创伤 炎症反应 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 图1减轻应激反应的干预措施 ERAS能为我们带来什么 ERAS 缩短患者住院时间 ERAS可缩短住院时间2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险达47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者再入院风险 ERAS可降低患者再入院风险20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 对ERAS依从性越高 患者获益越大 ArchSurg 2011 146 5 571 577 出现症状 30天并发症患病率 再次入院vs患者ERAS依从性 P 0 05 注 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 百分比 依从性 症状30天并发症患病率再入院 ERAS在多个领域得到广泛应用 BMJ2001 322 473 6 已在许多择期手术中取得成功 门诊 24小时内手术肩 膝关节重建术 内镜 子宫切除术 经阴道 胃底折叠术 腹腔镜 内镜 脾切除术 腹腔镜 内镜 肾上腺切除术 腹腔镜 内镜 胆囊切除术 腹腔镜 内镜 供体肾切除术 腹腔镜 内镜 住院较短的手术 1 4天结肠切除术全髋 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建 ERAS应用范例 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨关节术后ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 目录 ERAS理念的起源 含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示 ERAS的实施离不开多学科有效协作 麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒 早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛 包括术前 术中和术后多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗 普外科 ERAS应用最早 最为成功的领域 早在2005年 已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作 2009年 ERAS工作组发布结直肠手术专家共识 2009年 ASGBI 英国外科协会 发布快速康复方案实施指南 2012年 ERAS学会发布普外科三大ERAS指南 规范临床工作 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 ClinicalNutrition31 2012 783 800 ClinicalNutrition31 2012 801 816 ClinicalNutrition31 2012 817 830 麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS在普外科围术期的应用 ERAS要求对患者进行术前宣教 ClinicalNutrition31 2012 783 800 ClinicalNutrition31 2012 801 816 ClinicalNutrition31 2012 817 830 ERAS关于术前禁食的要求 术前2小时 术前6小时 手术 禁食透明液体 禁食固体食物 ERAS对术前营养支持的建议 胰十二指肠切除术前人工营养支持 artificialnutrition 不是必须的 但是 若患者严重营养不良 则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养 ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐 ERAS建议术前抗血栓治疗 推荐 患者应穿好合适的弹力袜 有间歇性充气加压装置 并接受低分子量肝素药物预防 大肠癌患者的预防应延长28天 推荐 患者应穿好合适的弹力袜 并接受低分子量肝素药物预防 大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天 直肠 盆腔择期手术 择期结肠手术 胰十二指肠手术 推荐 低分子量肝素减少血栓并发症风险 术前2 12小时开始使用 应持续使用至出院后4周 与硬膜外麻醉一起使用时 必须严格跟随指南 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染 应该在切皮前30 60分钟单剂量的方式使用 术间也可能使用重复剂量 这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定 ERAS建议术前 预防镇痛 Surgery2011 149 830 40 ERAS建议术前 预防镇痛 来积极控制患者的疼痛 什么是 预防镇痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生 在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生 即 预防镇痛与抗炎 早进行术后镇痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 围手术期 预防镇痛的机制 AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 1985 荟萃分析 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确 AnesthAnalg2005 100 757 73 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs 3261位患者 进行荟萃分析 不同预防镇痛措施的效果对照 注 表示正性作用 0表示无获益 表示是否显著有益暂无定论 NSAIDs 预防镇痛的理想选择 Drugs 2003 63 24 2709 23 胰十二指肠切除术前内镜胆管引流 推荐 血清胆红素浓度 250mmol L的患者 术前不应该进行常规的内镜胆管引流 ERAS在普外科围术期的应用 麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 ERAS对切口及术式选择的推荐 ERAS要求预防术中低体温 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 体温 36 NICE2008指南 围手术期患者的体温应不低于36 0 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐 使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到37 麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖 ERAS要求避免常规放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能改善患者预后 因此不建议做为常规措施 三大指南对常规放置鼻胃管的推荐 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 ERAS对术中体液管理的建议 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 平衡晶体液优于0 9 的生理盐水 推荐接近于0的体液平衡 避免水盐超载 围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测 病人有高风险的共患病 失血 7ml kg 手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液 尽早经肠道补液 ERAS不鼓励腹腔引流 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 不鼓励常规引流 因为可能会影响术后患者的早期活动 骨盆引流不应作为常规项目 ERAS在普外科围术期的应用 麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 8成患者术后经历中 重度疼痛 AnesthAnalg2003 97 534 40 疼痛控制不足危害严重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 NSAIDs类药物在多模式镇痛中具有重要意义 中国成人手术后疼痛处理专家共识 2009 专家共识对多模式镇痛的推荐 NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用 非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分 尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX 2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加 但是 目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分 择期结肠手术的 ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用 开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛 使用小剂量局麻药和阿片类药物 对于爆发性疼痛 使用阿片滴定以尽量减少剂量 在腹腔镜手术中 可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛 胸段硬膜外镇痛停用后 应使用非甾体抗炎药和扑热息痛 ASGBI 快速康复方案实施指南 对术后镇痛药物的建议 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 阿片类药物 包括可待因和曲马多 仅作为爆发痛的保留用药 此外 应用阿片类药物时 应注意预防恶心和呕吐反应 规律给予止吐药处方治疗 术后 如无治疗禁忌症 应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 如布洛芬或双氯灭痛 美国各指南推荐NSAIDs为基础用药 美国麻醉医师协会疼痛指南 VHA DoD术后疼痛治疗指南 Anesthesiology2004 100 1573 81 http www healthquality va gov pop pop fulltext pdf 欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药 ESRA欧洲指南 EuropeanAssociationofUrology2007 NSAIDs用于术后镇痛 越早越好 BMJVOLUME3065JUNE1993 1493 1494 Soonerisbetterthanlater NSAIDs用于术后镇痛 越早越好 ERAS推荐术后尽早活动 预防术后恶心呕吐 PONV 推荐 预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS方案有2个或以上风险因素的结直肠手术患者应当采用多模式方式预防PONV 如果出现PONV 应通过多模式方式治疗 风险因素包括 女性 非吸烟者 运动不良的历史 曾有术后恶心呕吐 使用阿片类药物 泌尿引流 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 常规放置经尿道膀胱引流管1 2天 膀胱导管被移除时无需考虑胸段硬膜外麻醉的使用 如果放置尿管时间超过4天 耻骨上导管优于经尿道导管 除非有其他适应症 经尿道导管应在术后1 2天内移除 预计术后尿潴留风险较低的盆腔手术患者 经尿道导管可在术后1天移除 即使使用硬膜外麻醉 预计术后尿潴留高风险的患者 推荐使用耻骨上导管 ERAS对术后营养支持的推荐 所有患者术后应对ERAS做系统评估 系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性 改善患者临床疗效 总结 ERAS 众多围术期处理措施的综合优化 术中措施 CanUrolAssocJ2011 5 5 342 8 术后措施 术前措施 麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 疼痛管理 ERAS的重要环节 HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章 多模式方法控制术后病生和康复 中 认为ERAS包括如下要素 BrJAnaesth1997 78 606 17 控制术后状况 术前咨询和培训 减轻应激 缓解疼痛 肠内营养 促进生长 运动锻炼 降低并发症发生和促进康复 目录 ERAS