传染病流行病学如何调查..ppt

传染病的流行病学如何调查调查 流行病学调查和分析是认识疾病的人群现象和流行规律的重要方法只有认识了疾病的流行规律 才能制订有效的防制对策及措施因此 流行病学调查和流行病学分析是疾病防制工作中的一个首要步骤 流行病学调查和分析的意义 1 一 概述 流行病学调查和分析的意义 2 1 传染病流行时严重地影响公众的身体健康 从而影响经济生活秩序和社会的稳定 迫切需要快速地查清疾病流行的具体原因 控制流行和降低发病率 如一次伤寒爆发 一个村甚至可以10 以上的人患病 一次流行性感冒流行可以使大部分居民暂时丧失劳动能力 一次麻疹流行 虽然主要是儿童患病 但是家长要照顾他 也很影响劳动 疾疾的流行严重时曾经使一个繁荣的城市变成废墟 2 在实际的疾病防控工作中 评估某项控制措施的效果究竟如何如某种预防接种 某项消毒措拖 早期隔离等措施的效果 究竟如何 都需要给以科学的总结和考核 以便推广确实有效的措施 抛弃那些确实无效的措施 这些也要求我们通过深入细致的流行病学调查分析来确定 3 流行病学调查和分析是医学科学研究的极重要的一种方法 1 对传染病来说 通过反复的流行病学调查和分析 逐步总结出规律性的东西 以便对其流行过程加深认识 并弄清流行过程中原来许多未明的问题 例如 HBsAg携带者的传染性 猩红热隔离期的缩短等等 2 病因未明疾病的研究也常用流行病学调查分析的方法如 肺癌与吸烟的关系 乳腺癌与哺乳的关系 宫颈癌与宫颈麋烂及与生育的关系病因未明疾病的病因调查 如察布查尔病与肉毒中毒 等等 流行病学调查和分析的目的与任务查明促使传染病蔓延的原因以及阻碍传染病在具体条件下蔓延的因素 为制订合理的预防与防疫对策与措施提供科学依据 流行病学调查和分析的作用探讨传染病的流行规律 科学地制订防疫措施 研究探讨未明病因的疾病 以传染病为例 公共卫生医师遇到传染病例时 1 要治愈这个病人 就要对病人进行详细的临床检查与诊断 2 还要认真处理好疫源地 防止疾病蔓延 流行为此就要进行流行病学调查和流行病学分析 流行病学调查 两种不同类型的流行病学调查 一般流行病学调查 公共卫生学院教学的重点以研究为目 为了科学发现 培养科学研究的能力 主动选题 充分论证 选择调查点 从容分析现场流行病学调查 公共卫生学院教学的盲点以控制疾病流行为目的 紧急应对 培养实战的能力 被动选题 迅速决断 奔赴出事点 速战速决 现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较 1 现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较 2 现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较 3 现场调查与 科研 调查的比较 特征现场调查 科研 调查1 资料来源医院 门诊病历 学校等保健卡 回忆预调查后问卷获得2 样本大小通常较少由公式计算 足够大3 实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集4 公众传媒受关注 易产生偏倚很少受影响 有利于发现病例 措施落实 5 合作程度合作对象常与事件有关 易产生偏倚影响小 结果与预期矛盾时 6 控制措施更关注控制措施效果更关注调查结果7 假设调查之初无明确假设 先描述 再假设 有明确假设8 调查控制收集 分析资料 采取措施根据资料对要解决的全部问题 一旦掌握充分资料时 就应采取作出判断后再采取措有效的措施 现场流行病学调查 现场流行病学与现场调查 是以应急处置突发公共卫生事件为目的 采用现代流行病学和其它学科的理论和方法 通过调查 及时做出科学的调查结论 并采取有效的控制措施 公共卫生事件 正在发生的事件已经发生的事件可能发生的事件在重大自然灾害或社会动乱发生后赶到现场时 传染病流行等公共卫生事件可能还没有发生 现场行动的目的是为了发现和清除隐患 以达到预防传染病流行的目的需做疫情监测 生态环境调查 专业预防措施 社会大卫生动员等现场工作 现场流行病学调查的特点 1 立即做出反应 在现场调查中形成并验证假设 描述 分析 抽象 验证2 不仅收集和分析资料 更重要是制定防治对策 采取公共卫生措施 控制 消除疾病的流行3 一旦掌握充分资料或可靠线索 就应采取措施 必要时凭经验采取综合性的措施 而不是在对全部问题做出明确判断后再采取措施4 尽快决策 果断反应 立足于及时控制流行 先抓粗线索 主要问题 随时进行调整 切忌不分主次 按部就班 求全责备5 遵循流行病学理论 借助临床医学 实验科学 大众传媒 管理科学等多学科力量 现场流行病学工作的内容 1 根据公共卫生评价指标和公众关注的热点 发现和提出社区人群中重大的公共卫生问题 2 及时发现传染源 传播途径或其它危害因素并对其危害做出评估 3 迅速对突发公共卫生事件的属性作出判断 并及时进行现场调查 预警 4 建立合理的疾病预防控制和长期干预系统 5 根据病因循证结果 因果关系有充分证据 判断 评估预防控制措施及其效果 6 普及现场流行病学知识 建立 培训现场流行病学专业队伍 传染病控制工作中常用的流行病学调查分类有个案调查 爆发调查 现患调查 病因学调查 专题调查等实际上 个案调查的方法与技术 在传染病爆发调查 原因不明疾病的爆发调查 前瞻性调查及回顾性调查中均有应用个案调查是其它各个类型调查的基础 个案调查 个案调查的目的与应用 对急性传染病的个案调查 是指在发生单个传染病例时 对疫源地 所进行的调查 疫源地 infectiousfocus 是指传染源向四周传播病原体所能波及的范围大小 即可能发生新的感染或新病例的范围疫点范围小的或单个传染源所构成的疫源地 通常是指同一门户出入的住户 或病人 疑似病人 病原携带者在生活上密切相关的若干户为范围 疫区较大范围的疫源地或若干疫源地连成 通常 若在农村一般指一个村庄 一个乡或毗邻乡 城市以一个或几个居委会或一条街道为范围 对传染源的措施在疾控机构接到传染病报告进行调查时 由于患者排出的病原体往往已经有了传播的机会 虽然立即采取各种预防措施 接触者中仍可能发生病例 二代病例 如接触者中发生了新病例 则又会形成另一新的传染源和疫源地 判断疫源地是否已被消灭的条件 1 传染源已被移走 指被隔离治疗或死亡 或消除了排出病原体的状态 已被治愈 2 通过各种措施已将传染源排至外环境中的病原体彻底杀灭 3 所有的易感接触者均已渡过了该病的最长潜伏期 再无新的病例或感染发生 个案调查又称病家调查 病例调查或个例调查对于急性传染病 和结核病 的散发患者 往往须进行病家调查 病家流行病学调查的作用及实际意义 例1 1850年冬 德国医生Zenker诊治一名伤寒 病人一一旅馆女服务员 年仅20 患者圣诞节发病 元旦开始卧床不起 1月20日到医院就诊 一周后不治身亡 尸检时他发现尸体肌肉里有许多旋毛虫 即到该旅馆调查 得知该旅店老板娘与该服务员差不多同时发病 老板和屠宰者后来也同样发病 而且就在前一年12月21日该店自己屠宰了一头猪 从剩下的猪肉取样 发现该肉里有许多有包囊的旋毛虫 后来他根据事实得出结论 那些患者发病都是因为吃过旋毛虫感染的猪肉 他的功绩是从对发病现场进行了流行病学调查研究开始的 例2 实例 时间 在3年困难时期地点 北京西城区两例病人以 不明热 收入某大医院观察 经两个星期 仍诊断不清 经防疫站和北医流行病学教研室调查发现 患者居住的胡同居民曾自行屠宰过一只来自远处的羊 居民自行剥皮和分割肉块 烹制过程中 生熟不分 暴露时间与发病日期之间 正符合布鲁氏菌病的一个潜伏期 14天 反复的血清学试验结果符合布病的诊断 后来又有另两名患者也属类似情况 一般情况下不必对每个病例都作病家调查 但有时病家调查对分辨疾病的临床分型 如炭疽 鼠疫 和鉴别为本地发生或外地传入 如登革热等 有实际的流行病学意义病家调查实际上是流行病学调查中在现场应用的横断面调查 一 个案调查的目的从了解单个病例发生的原因着手 调查该病的 来龙去脉 获得下列问题的答案 1 病例是怎样被传染的 2 传染过程发生在本地还是外地 3 在患者家中 同院 有关单位还有哪些人有潜在发病的危险 4 根据调查的结果 采取紧急措施 如病人隔离 消毒 接触者检疫 对疫源地采取卫生学处置 以及宣教等 以防止或减少类似病人发生 控制疫情发展 二 个案调查的任务 1 明确传染病的诊断可结合传染病的临床症状及体征 必要时可采取标本进行实验室检查进行诊断 在多数情况下 传染病报告是正确的 但偶然可能发生错误 例如曾有将钩端螺旋体病误诊为伤寒 将恙虫病误诊为疟疾的例子 对不同传染病所采用的措施有所不同 因此在进行调查时应加以注意 2 确定疫源地的范围 1 根据发病日期确定病人排出病原体的时间 传染期 2 排泄物污染的物品及范围 3 确定受染的健康人 4 确定疫源地的范围 并根据传染病病种及该患者的具体情况 决定是否需要消毒及消毒的范围 例如 发生流行性脑脊髓膜炎时 一般不必进行消毒 指导患家开窗通风 曝晒被褥即可 若发生伤寒病例时 则需进行消毒 消毒的范围根据具体情况而定 例如一个仅在家中的散居儿童发生伤寒时 需要消毒的场所应是该病儿的家庭或家庭中该病儿活动的场所 而一个每天去儿童机构的儿童发生伤寒时 消毒的范围则不仅包括该儿童的家庭 尚包括他发病后曾接触过的儿童机构及其它场所 3 追查接触者接触者指与本病有接触可能受病例传染的人 在个案调查时应将他们的姓名 性别 年龄 职业 住址等登记起来 以便对他们进行各种预防措施及随访 对接触者随访的目的是及时发现他们中间的新病例 防止由这些病例再引起传播 随访应至接触者与病例末次接触时算起的该病的最长潜伏期止 当无新病例出现时 可认为此病例引起的疫源地已不再存在 当某传染病的感染者多数呈现隐性感染时 即或在接触者中造成了传染 仍不易被察觉 因此对这类传染病接触者随访的意义相对较小 如脊髓灰质炎不是所有的传染病都需要登记接触者例如 血吸虫 钩虫 钩端螺旋体病 流行性乙型脑炎等 因为这些疾病不直接由患者传给他的接触者 4 查明本疫源地内促进或抑制本病传播 蔓延的条件 以便采取相应措施控制疾病的流行 并消除疫源地 5 追溯病例的传染来源追溯传染源在疾控工作中是一项艰巨的任务 追溯传染源的目的 在于搜索未曾被发现的疫源地 以采取适当的防控措施 控制传染病的蔓延 可根据该患者的发病日期 倒推一个该病的潜伏期 调查患者有无与该病传染源的接触史 当怀疑某人可能为此病例的传染源时 还可调查此人的其他接触者中有无类似病状或疾病 当其他接触者中也有相同疾病时 增加了此人为传染源的可能性 例如 3月25目发生一例伤寒 伤寒的潜伏期为3 42天 常见12 14天 调查时就追查此病例2月12日至3月22日间 重点是3月12日前后的接触史及活动情况 推测可能的受染机会 调查发现 发病的伤寒患儿曾于3月12日随母去亲戚家探亲并进餐 该亲戚家主妇一月前曾发烧一周余 因而怀疑该主妇可能为传染源 进行疫源地调查时发现 与患儿同去亲戚家探亲的妹妹 已持续发烧2夭 除对妹妹进行诊断外 在妹妹也被证实为伤寒病例时 该主妇为传染源的可能性更大 应对她调查及采取措施 当某病的传染源 多数表现有临床症状时 追溯传染源较易查到明确的对象或暴露机会 如麻疹但如该病的感染者中有不少非典型病例或隐性感染者存在时 如H1N1流感 流行性脑脊髓膜炎或脊髓灰质炎 追溯传染源往往得不到结果 当患者与他的传染源有过接触时 调查较易查明 例如由密切接触造成的伤寒病例但是通过水 食物或其他因素传播时 患者与他的传染源可以没有直接联系 追查传染源就不易获得结果 例如 由于传染源污染给水而引起的伤寒病例 6 查清传播途径病原体从传染源排出体外 经过一定的传播方式 到达与侵入新的易感者的过程 即为传播途径 传播途径分为 呼吸道 消化道 接触 直接接触 间接接触 昆虫媒介 性和血液途径 土壤传播 医源性传播 围产期传播 多种途径传播 等 切断传播途径 根据传染病的不同传播途径 采取不同措施 7 总结某疾病分布特点 1 通过经常性个案调查所获得的资料可以总结某疾病在人群中的特征 例如 总结一年来伤寒的个案调查资料 结合当地人口资料来分析该地在伤寒分布的特征 2 对基本控制的疾病进行监测 某疾病已经基本控制或局部消灭 但报告又发现病例 即前往作个案调查 核实 以便决定是新病例或以前的病例 是输入性病例或者是本地病例 分析病例发生的条件以便进一步采取措施 例如 我国黑热病流行区之一的XX省 1958年已基本消灭本病 1973年该省对可疑黑热病病例进行个案调查 共发现5例病人 其中1例为外地输入病例 4例为旧病例 未见新病例认为该省黑热病的流行已趋终止 3 特殊病例的调查某些特殊病例 例如预防接种后发生较严重反应者 或者不明原因的严重病例等 有时虽然是1 2例 亦需要进行个案调查 以便收集有关资料作初步分析 三 个案调查的内容 调查的基本内容包括 核实诊断 确认疫情 传染源 传播途径 病例数和 三间 分布 高危人群 危险因素 流行病学史 预防措施的效果 一般分为 1 一般项目 姓名 年龄性别 职业 住地等 2 临床特征3 有关实验检查4 流行病学资料 受感染的日期 地点 方式 传染源 可能传播途径 接触者等 如为非传染病则着重调查有关发病因素等 应根据不同病种确定不同的调查重点 1 肠道传染病 应着重调查供水卫生 粪便管理 苍蝇孳生 饮食卫生和个人卫生习惯等 2 呼吸道传染病 应了解居住密度 病人与健康人的接触 群众集会等情况 3 虫媒传染病 要调查有关的媒介昆虫以及其叮咬人的可能性等 四 调查方法1 询问流行病学调查要查清的问题 许多是过去发生的事情 详细 耐心的询问就是查清这些情况的重要方法 被询问的人包括病人 病人的家庭成员 邻居 单位负责人以及其他可以提供情况的知情者 询问的方式个别谈话或开调查会的方式 询问调查涉及面较广 所以要说明来意和调查的实际意义 取得对方的合作 要极端热忱地关心病人及其周围人 对调查工作要极捕的认真负责 通过询问 尽量查清上述应该查清的各项内容 调查的同时可用病人的实例向周围的人进行卫生宣传 健康教育 动员群众搞好预防工作 临床医生是最早见到病人的医务人员 应在诊治病人时注意询问和收集必要的流行病学资料 调查应有调查提纲 一般采用调查表形式 2 现场观察应该仔细察看疫源地情况 必要时作采样检验 有助于进一步发现该疫源地的发生经过和关键问题的所在 以便按照实际情况决定工作方针 采取相应的防疫措施 现场观察既关系到查清与消灭本疫源地 也和一般改善环境卫生有关 由于疫源地的情况是不断变化的 往往需要多次进行现场调查和观察 3 电话调查 建议不采用 特点 短 平 快优点 选择性强 覆盖面广 应答率较高 提问顺序易于控制 省时省力 被调查者的心理压力小缺点 提问必须简短 被调查者听错理解错 看不见被调查者的外貌 不易辨别真伪 对拒绝应答者无法做解释工作 4 进行必要的采样检验目的 1 确认病因 2 查明可疑的传染源 3 确定周围环境物品被污染的情况 水 食物 日常生活用品 昆虫媒介等 4 判断该地区人群免疫水平和易感者的数量 5 监测消杀灭措施的效果 6 措施的有效性评估 采样时应注意 采样的时机 治疗前 处置后 采样的品种 采样的方法 样品的数量 装载容器 记录与标识 样品的保存和运送 所采用的检验方法 根据情况而定 一般可能包括血清学 免疫学 化学 微生物学 寄生虫学 学分子诊断技术 快速检测技术等检验方法 原则上 1 根据这些检验可阐明疫源地发生的真相 2 应用这些方法能查出尚未被发现的传染源和病人周围的带菌者 3 能够指导制定有效的防控措施 检测结果有时对于有传播病原体可疑的物品作微生物学检验 阳性结果能证实该物品对疫源地的发生或继续传播起作用 如疑为水型爆发时 从水中查到致病菌 食物中毒时从可疑食物中查到致病因素 但得到阴性结果不一定能否定该物品的作用 要特别注意 1 要结合流调调查的结果对检测结果进行判读 2 检测结果不一定正确 5 收集其它一切对阐明这次流行有关的材料6 流行病学调查表调查要有调查纲目和重点 这反映在流行病学调查表的设计中 调查所得到的资料 一般都记录在流行病学调查表内 不同病种使用的调查表格式可以不一样 甚至于同一病种 当前在不同地区所应用的调查表也不完全相同 调查表一般包括如下几部分 1 一般项目 姓名 性别 年龄 职业 住址 工作单位等 2 临床部分发病日期 症状 体征 化验 这部分是为了核实诊断用 3 流行病学部分预防接种史 病前接触史 可能受感染的日期和地点 传染源 传播途径及易感接触者等 这是记录该疫源地情况的主要部分 4 防疫措施部分对传染源 传播途径 易感者的措施 5 结论记录该疫源地的结论 流调表实例 手足口病个案调查表编号 调查单位 一 一般情况患者姓名性别出生日期年月日 阴 阳历 职业工作单位 就读学校或托幼机构 家长姓名家庭电话 家庭住址省市区 县 乡 镇 街办 村 居 号二 发病及就诊情况1 发病日期年月日2 初诊日期年月日 初诊单位 省级 市级 县级 乡级 村级 初步诊断 3 住院治疗 是 否 如住院 则 所住医院 入院日期年月日 入院诊断 出院日期年月日 出院诊断 病程天 4 预后 痊愈 好转 未愈 死亡 其他 后遗症 有 无 三 临床情况 一 临床症状如有请打 1 发热 有 无 2 皮疹 有 主要部位 无 3 口腔炎 口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是 否 4 呼吸系统 流涕 咳嗽 咽痛 其他 消化系统 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他 神经系统 头痛 喷射状呕吐 精神异常 嗜睡 意识障碍 昏迷 惊厥 心血管系统 心律失常 有 无 二 体征1 颈项强直 有 无 巴氏症 有 无 克氏症 有 无 布氏症 有 无 2 腱反射 正常 亢进 减弱 肌张力 正常 亢进 减弱 三 辅助检查1 血象 有 无 有则 WBC 109 L N L 2 脑脊液 压力 Pa 外观 正常 异常 细胞计数 个 蛋白 糖含量 3 X线检查结果 有 表现为 无 4 心肌酶谱 肌钙蛋白酶肌红蛋白酶 四 合并症及并发症合并症 有 无 并发症 有 无 四 流行病学资料 一 患者接触史 填写病例发病7天前与手足口病 病脑 病毒心肌炎的接触史 无 有 填写下表 二 病例密切接触者 患者发病前7天以来 接触的人群情况 三 发病7天前是否外出 是 时间 地点 否 不详 四 发病前7天前饮食 水 史 1 外出就餐 有 时间 地点 无 不详 2 饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物 洗碗 漱口等 水源类型 地点 频率 一直 经常 偶尔 无 不详 五 其他情况 一 临床表现 二 会诊结论 三 流行病学调查人 调查时间 年月日时 五 个案的疫源地调查必须在病人发病后尽快进行 以保证确能收到控制传染病蔓延的效果在肺鼠疫 肺型炭疽 霍乱以及按甲类传染病采取防控措施的乙类病发生时 调查是否及时和调查的质量极大地影响疫情的扑灭 控制及人群的健康 调查和防治措施常须密切结合 故调查往往须多次进行 由于这类调查一般都是在调查的同时采取疾病控制措施 所以常是由基层公共卫生服务机构和疾控机构配合开展工作 六 个案调查的缺点个案调查一般无对照 亦无人群有关变量的资料 虽然可以从人口统计资料进行分析 但是病例常有遗漏 故一般不易分析变量与疾病的关系 例如 不能仅凭患细菌性疾痢疾病例的调查来分析喝生水习惯等与发病的关系 七 实用调查技巧 1 1 对流调工作要有认真负责的态度2 说明来意和调查的意义 稳定被调查者的情绪3 态度诚恳 争取合作4 举止端庄 取得信任5 对病人和其周围的人热忱 关心6 按顺序提问7 由一般性的问题到关键性的问题8 由外围问题到核心内容 七 实用调查技巧 2 9 注意观察被调查者的态度和表情 判断答案的可靠性10 抓住关键的环节和要点 追索询问到底11 不放过旁听者的插话和观点 看法12 记录要点 补充细节13 使用词句不要过于专业 但要清楚表达原意14 不要提出可能被误解的问题15 避免提出有诱导性的问题16 为了得到明确的答案 尽量使用封闭式的问句 七 实用调查技巧 3 17 一个问题只要求一个答案18 不要强制被调查者回答问题19 提问时注意体会被调查者的心理状况20 使用合适的方法 引导被调查者回到所问的内容上21 尽量不涉及隐私 如必须涉及隐私 应声明会给予严格的保密 并示意可能的旁听者回避 或暂时跳过 等机会合适时再行询问 七 实用调查技巧 4 22 在涉及法律责任的问题时 不要轻易给予明确的答复或保证 但也不要随意搪塞23 把握住调查的时机 掌握好调查的时间进度24 时机不好 可优先调查重点和关键问题25 尽量利用医疗文书和其它文字资料 八 现场流行病学调查的注意事项 访谈前的准备培训 明确调查目的 明确调查内容 明确调查方式 明确调查工作质量的重要性 访谈技巧 真实性 知道有关访谈的内容 有关政策 调查项目 表格填写 样本采集 登记保存 运输 相关知识 临床表现 指标意义 确定督导员 现场调查质量控制 可靠性 伦理原则 知情同意书 应该做什么 禁止做什么 允许做什么 应该如何做 八 现场流行病学调查的注意事项 访谈技巧叙述方法 准 全态度 信任 技巧 语言 方式 反复 细致 逻辑推理 佐证 不是一次完成 调查表和标本采集相结合 提高访谈质量熟悉访谈项目与各种调查表式及时 全面 完整 边调查边总结边提高调查对象尽量做到不漏 不要随意改变自身随时把关有督导员每天把关 包括访谈和采样 上一级抽查基本伦理原则尊重 知情 同意 隐私 宽容 不伤害 侮辱或歧视 有益 感染者身心健康 治疗和护理健康人不受感染 公正 医疗保险 治疗 检测 团结互助 政府和社会 发病与健康 九 防护 1 没有适当的防护 任何调查人都不应当暴露于能够或可能危害健康的环境中 2 任何个体防护的防护性能都是有限的 个体防护的种类 1 防护服 GB10982 2003 2 防护眼 面罩3 手的防护4 防护鞋靴5 呼吸防护 十 调查报告 撰写要求1 题目 指明调查的时间 地点 主要内容2 前言 背景 目的 任务来源 意义 时间 地点 参加人员 调查方法 工作经过 调查处理结论3 正文 背景资料 调查过程和结果 按逻辑顺序和按性质分类描述 未来可能的发展趋势和建议4 结尾 综合说明调查报告的主要观点5 落款 署名和日期 调查报告实例 西安市疾病预防控制中心关于西安市儿童医院重症手足口病病例张明毅的调查报告市卫生局 2009年4月19日上午11点50分 我中心接到莲湖区疾控中心电话报告 称西安市儿童医院4月18日收治的1名手足口病患儿病情加重 已订正诊断为手足口病重症病例 我中心传染病控制科 病毒检验室的专业人员立即前往儿童医院对疫情进行核实处置 现将情况报告如下 一 基本情况4月18日12时 西安市儿童医院接诊1例从西安市第八医院转诊的手足口病患儿 收住在该院感染科病区 入院时