ERCP并发症研究进展

ERCP并发症及防治 内镜逆行胰胆管造影术 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP 是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术 是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段 ERCP属侵入性微创诊断及治疗技术不可避免会带来一定的并发症 甚至严重并发症还会危及生命 ERCP并发症 AmJGastroenterol2009 104 31 40 国内ERCP并发症发生率 2006 5 2007 4 全国14个中心 2691例患者 前瞻性研究并发症发生率7 92 胰腺炎4 31 ERCP并发症 AmJGastroenterol2009 104 31 40 国内ERCP并发症危险因素的多变量分析 ERCP并发症的独立危险因素 女性 乳头旁憩室 插管时间 10分钟 胰管进入导丝 1次 针状刀预切开 ERCP常见并发症 近期并发症PEP 出血 穿孔 胆道感染 心肺并发症远期并发症结石复发 置入支架移位 支架阻塞 一 ERCP术后胰腺炎 最常见的并发症胰腺炎的发生率 平均4 5 高淀粉酶血症的发生率可达50 多数轻型 个别重症可导致死亡 术后胰腺炎危险因素 MartinLFreeman Gastrointestinslendoscopy 尽可能减少反复插管损伤乳头乳头切开刀不宜大面积接触乳头 乳头切开使用切割电流 少应用电凝 局部出血时可使用电凝适当的乳头大切开有报道 不施行EST 单纯气囊扩张 PEP发生率高推荐 小切开 气囊扩张减少内镜操作的时间 20 25min 术后胰腺炎预防方法 术后胰腺炎预防方法 不能深插或向右侧行走 进行方向调整如插管仍不成功 不能盲目注射造影剂 而改用导丝探路引导插管容易造成乳头水肿X线下视野模糊不清胰管显影术后鼻胆管引流有效地引流胆汁 减轻ERCP术后胆管 胰管内的压力 有利于胆汁 胰液的正常引流减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生 ERCP并发症 药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析 NSAIDs直肠内给药可降低ERCP术后胰腺炎发生率 ERCP并发症 药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析 预防性使用奥曲肽不能降低ERCP术后胰腺炎发生率 预防性使用糖皮质激素不能降低ERCP术后胰腺炎发生率 质疑 NSAIDS药物在预防PEP中的临床应用 其研究还存在一定的局限性 至今尚无预防性使用任何一种药物被列为共识严控适应症 改进器械 熟练操作才是最大限度降低PEP发生的重要因素 ERCP术后胰腺炎的处理 轻型一周左右可恢复重症需ICU监护 器官功能支持 二 ERCP术后出血 即刻性出血插镜损伤上消化道 EST术中出血 易于发现并及时处理迟发性出血EST时无出血或有出血已经内镜止住 EST术后24h 数天甚至数周又发生的出血 技术因素 插镜技巧不当 切速失控 切缘凝固不足等疾病因素 严重的黄疸 凝血功能差 急性胆管炎 高血压 糖尿病 抗凝和非甾体药物应用者等机械因素 操作粗暴 有重复较大结石取出 机械碎石 切缘焦痂过早脱落等 ERCP术后出血的危险因素 EST后出血 大出血球囊压迫止血 电凝止血 钛夹止血DSA 手术中度出血应先完成乳头肌切开术 大多数病人出血可自行止血迟发性出血十二指肠镜下止血 ERCP术后出血防治措施 进镜要点食管平直进镜 充分暴露贲门 胃腔内充分抬大钮 充分注气 将侧视镜转变成 直视 镜 沿小弯进镜 胃窦 幽门处呈落日征球降部循腔进镜 UP 右旋 拉镜 X线显示倒 7 字形 ERCP术后出血防治措施 乳头切开时应保证切开方向的准确性对于术前严重内科疾患的 应纠正至最佳状态结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血术前准备好局部喷洒1 10000肾上腺素溶液 电凝器 金属钛夹等止血措施 以免出血时错过最佳止血时间术后禁食24h 必要时应用止血药 插乳头的技巧 选择性胆管插管 从下方朝11点钟方向插管 乳头切开的范围 出血 止血 乳头区血供 止血夹止血 三 ERCP术后穿孔 严重并发症 死亡率16 18 发生率0 4 1 穿孔类型后腹膜穿孔 乳头 腹腔内穿孔 贲门 球部等 乳头区解剖 穿孔原因 十二指肠侧壁穿孔 粗暴的内镜操作十二指肠乳头周围穿孔 不恰当的乳头插管和切开胆总管远端穿孔 导丝等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳头狭窄 扁平乳头 乳头旁憩室 毕 式胃切除术后等 ERCP术后穿孔的诊断 术中异常发现逐渐加重的腹痛 腰背部疼痛和发热CT示后腹膜积气腹平片隔下游离气体 穿孔 膈下游离气体 后腹膜积气 穿孔预防 插镜 插管时手法轻柔 遇有阻力时 应仔细观察后再进行下一步操作EST注意事项沿十二指肠乳头壁内段11 12点方向切开电切时电流不宜过高 脚踏电切开关以秒计算 逐渐多次切开助手与术者密切配合 接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧 避免过快切开 避免 拉链式 切开浅插入 轻拉弓严防乳头切开超过冠状带 若是憩室旁乳头不宜大切开及时发现和诊断 建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键 切开11 12点方向切开至皱襞切开成功 切开的配合 治疗 立即停止操作立即放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染如出现持续发热 白细胞升高应及时转外科手术 四 胆道感染 急性化脓性胆管炎急性胆囊炎发生率1 5 严重着导致死亡 造影方法 消毒不严格EST未能将胆管胰管段完全切开 切口过于水肿 胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿恶性梗阻者 支架引流不畅或鼻胆管引流不畅胆管支架引流范围小于全肝的40 未能及时置放引流管ENBD引流失败或引流不畅 可能原因 防治措施 乳头括约肌适度的 大 切开 保证EST取石术后胆道的通畅结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流胆管内不要注入过多的造影剂 尤其是胆管结石合并感染的患者术前和术后使用抗生素 四 其他少见并发症 胆管粘膜穿透导丝穿过胆管粘膜层 在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行结石嵌顿网篮取石中 由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小 导致套取结石引起胆管内嵌顿导丝或器械折断滞留胆管出现该种并发症的机率很小 主要原因是器械的重复使用 ERCP并发症的预防 严格掌握适应症 尽量避免诊断性ERCP严格掌握手术时机 非急诊手术应完善术前检查 ERCP并发症的预防 完善术前讨论与谈话ERCP不是简单的内镜检查ERCP的风险不比手术小 操作预防 术前充分评估患者状况 对高危患者如不能很快完成操作应及时终止