慢性化脓性骨髓炎PPT课件.ppt

骨与关节化脓性感染 第七十章 外科学 慢性血源性骨髓炎 第一节化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 急性感染期未能彻底控制 反复发作 演变成为慢性骨髓炎系低毒性细菌感染 在发病时即表现为慢性骨髓炎局部窦道形成 循环不佳 利于细菌生长 而抗菌药物又不能达到 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 急性期的症状消失后 一般情况好转 但病变持续 转为慢性期 由于死骨形成 较大死骨不能被吸收 成为异物及细菌的病灶 引起周围炎性反应及新骨增生 形成包壳 故骨质增厚粗糙 如形成窦道 常经年不愈 如引流不畅 可引起全身症状 病理 临床表现 在病变不活动阶段可无症状骨失去原有形态肢体增粗及变形 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 皮肤有窦道口 长期不愈合 有脓液及死骨排出 死骨排出后窦道口闭合 炎症消退 急性发作数月 数年一次 X线证实有无死骨形状 数量 大小和部位及包壳生长情况 病史急性化脓性骨髓炎史 治疗不及时外伤史 二 临床诊断 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 临床上进入慢性炎症期时 有局部肿胀 骨质增厚 表面粗糙 有压痛 如有窦道 伤口长期不愈 偶有小块死骨排出 有时伤口暂时愈合 但由于存在感染病灶 炎症扩散 可引起急性发作 有全身发冷发热 局部红肿 经切开引流 或自行穿破 或药物控制后 全身症状消失 局部炎症也逐渐消退 伤口愈合 如此反复发作 全身健康较差时 也易引起发作 由于炎症反复发作 多处窦道 对肢体功能影响较大 有肌肉萎缩 如发生病理骨折 可有肢体短缩或成角畸形 如发病接近关节 多有关节挛缩或僵硬 临床表现 X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成 有时有空腔特别是有经窦道排出过死骨 诊断最易 一 结核性骨髓炎一般多侵入关节 病史较缓慢 有结核病或结核病接触史等 X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成 二 骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿 但其特征为经常性隐痛 夜间疼痛较重 局部压痛明显 但无红肿 少有全身症状 X线片可进一步提供鉴别依据 三 骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆 但根据发病部位 年龄 临床表现及X线片特征可资鉴别 鉴别诊断 三 治疗 一般采用手术 药物的综合疗法 即改善全身情况 控制感染与手术处理 在血源性急性发作后 极需改善全身情况 除用抗菌约物控制感染外 应增进营养 必要时输血 手术引流及其他治疗 药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验 采用有效的抗菌药物 如有急性复发 宜先按急性骨髓炎处理 加强支持疗法与抗菌药物的应用 必要时切开引流 使急性炎症得以控制 无明显死骨 症状只偶然发作 而局部无脓肿或窦道者 宜用药物治疗及热敷理疗 全身休息 一般一 二周后症状可消失 无需手术 手术治疗原则是清除死骨 炎性肉芽组织和消灭死腔 称为病灶清除术手术指征 有死骨形成 有死腔及窦道流脓者 均应手术治疗 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 手术禁忌症 1 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术 应以抗生素治疗为主 积脓时宜切开引流 2 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者 过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损 该类病例不宜手术取出死骨 须待包壳生成后再手术 但近来有在感染环境下植骨成功报告 手术前窦道液体作细菌培养和药敏试验术前2天开始抗生素 每个手术必须解决三个问题 清除病灶消灭死腔伤口的闭合 手术方法 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 奥尔 orr 氏开放手术法 骨壳开洞 吸出脓液 清除死骨与炎性肉芽 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 1 清除病灶 2 消灭死腔的方法 A 碟形手术 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 目的在清除病灶 消除死腔 充分引流 以利愈合 彻底去除窦道 疤痕组织 死骨 异物 乱除死腔中的肉芽组织 切除不健康的骨质及空腔边缘 使之呈碟形 但应注意不可去除过多骨质 以免发生骨折 并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等 以免进一步影响循环妨碍愈合 伤口不予缝合 用油纱布填充 外用石膏固定 2周后更换石膏 以后每4 6周更换一次 直至愈合 此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏 臭味较大 邻近关节被固定过久 引起僵硬 肌肉萎缩 疤痕也较大 在小部分病人 如软组织缺损过大 或不能缝合皮肤时 仍有使用价值 B 肌瓣填塞 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 C 闭式灌洗伤口内放两根细导尿管或塑料管 术后其中一根用生理盐水滴注引流 图3 198 每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位 一日约2000毫升 另一根作负压吸引 D 庆大霉素骨水泥链填塞 E 不重要的部位慢性骨髓炎 腓骨 肋骨 髂骨 可切除F 窦道 皮肤癌变者可截肢 伤口应一期缝合 并置负压吸引管伤口不能闭合 窦道不能消灭的原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔 3 伤口的关闭 第一节化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 化脓性关节炎 第二节 化脓性关节炎为关节内化脓性感染 多见儿童 好发于髋膝关节 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌 第二节化脓性关节炎 一 细菌进入关节途径 血源性传播 身体其他部位化脓性病灶邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔开放性关节损伤发生感染医源性 关节手术后感染 第二节化脓性关节炎 原发化脓性病灶表现可轻可重 一般有外伤史 全身症状 起病急骤 有寒战高热 体温39度以上局部症状 病变关节迅速出现疼痛 功能障碍 浅表关节如膝肘踝关节局部经肿热痛 明显 关节处半屈曲位 深部关节如髋关节感染时 局部肿胀 疼痛 但红热不明显 二 临床表现 第二节化脓性关节炎 化验 WBC中性ESR关节液 镜检多量脓细胞 涂片作革兰氏染色可见成堆阳性球菌 三 临床检查 第二节化脓性关节炎 X线 关节间隙增宽 软组织肿胀 根据全身与局部症状和体征 一般不难诊断 关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值 四 诊断 第二节化脓性关节炎 类风湿性关节炎 多侵犯四肢小关节 为对称性多发性关节炎 类风湿因子阳性 风湿性关节炎 为游走性大关节炎 伴有风湿热的其他表现 如心脏炎 皮下结节 环形红斑等 抗O增高 对水杨酸制剂疗效好 炎症消退后关节不留畸形结核性关节炎 病程长 反复发作 滑液呈渗出性为淡黄色 结核菌素试验呈强阳性 抗结核治疗有效 鉴别诊断 第二节化脓性关节炎 1 早期足量全