《中医耳鼻咽喉科学》系列课件--喉风

喉风 内容提要 掌握喉风的定义 诊断要点 掌握喉风的临床症状和呼吸困难的分度 熟悉喉风的病因病机和西医治疗原则 了解喉风的手术治疗 气管切开术 一 概述 喉风的概念 喉风是指因风痰或火毒上攻咽喉所致的以吸气性呼吸困难为主要特征的急危重症 临床特点 1 部位 咽 喉 气管上段 2 症状 吸气性呼吸困难 4 体征 三凹征 5 病机 风痰或火毒 释名 广义的喉风泛指咽喉与口齿唇舌疾病 这里是狭义的喉风 指的是具有发病急速 出现呼吸困难 痰涎壅盛 咽喉肿痛 语言难出 汤水难下 面唇青紫等症的一类急危重症 符合喉风必须具备两个条件 咽喉病变来势迅速 其急如风 急 呼吸苦难 痰涎壅盛 病情危重 危 走马看喉风 的意义 古人有 走马看喉风 之说 走马 意即 奔马 跑马 喉风 指发病急速 病情危重的 急喉风 以咽喉红肿疼痛 呼吸困难 痰蜒壅盛 语言难出 汤水难下为主要症状 又称 紧喉风 如出现牙关拘急 口噤如锁等危急症状 名为 锁喉风 相当于西医 喉阻塞 走马看喉风 就是指咽喉部的危急重症 变化迅速 严重者瞬息间可以引起窒息死亡 必须争分夺秒地积极救治 以免窒息致死 始载书籍 历代文献 主要观点 别称 宋 太平惠民和剂局方 早在 内经 即有症状描述 没有 喉风 病名 喉风急而危 喉痹 喉闭 缠喉风 紧喉风 走马喉风 历史沿革 转归及预后 病情危急 严重者瞬间可引起窒息死亡 及时解除气道梗阻可转危为安 西医学的喉阻塞 喉梗阻 可参考本病辨证施治 喉阻塞不是一种独立的疾病 而是一个症状 如不速治 可引起窒息死亡 由于幼儿声门狭小 喉黏膜下组织松弛 喉部神经易受到刺激而引起痉挛 喉部气流途径弯曲 故发生喉阻塞的机会较成人为多 西医诊治参考 二 病因病机 病因病机总括 外邪侵袭 搏击咽喉 以致于邪毒痰浊壅塞喉间所致 病因病机图示 风寒外袭 壅遏肺系 肺失宣降 聚而成痰 风寒痰浊凝聚咽喉肺胃热盛 风热引动肺胃蕴热 内外邪热搏结咽喉邪热入里化火 灼津成痰 痰火热毒结聚咽喉 喉风 三 诊断要点 诊断要点 病史 多有急性咽喉病 咽喉痈肿 咽喉异物 外伤 过敏等病史 临床症状 吸气性呼吸困难 常伴有吸气期喉喘鸣 声音嘶哑 痰涎涌盛 语言难出 汤水难下等症 炎症侵及声门下区则咳嗽呈空空声 犬吠样咳嗽 哮吼样咳嗽 夜间症状加重 检查 四度呼吸困难 呼吸困难分度 度 患者安静时无症状 活动或哭闹时出现喉鸣和鼻翼煽动 吸气时天突 胸骨上窝 缺盆 锁骨上窝 及肋间等处轻度凹陷 称 三凹征 甚则剑突下也凹陷 故亦称 四凹征 度 安静时亦出现上述呼吸困难表现 活动时加重 但不影响睡眠和进食 度 呼吸困难明显 喉鸣较响 并因缺氧而呈烦躁不安 自汗 脉数等 三 四 凹征显著 度 呼吸极度困难 病人坐卧不安 唇青面黑 额汗如珠 身汗如雨 甚则四肢厥冷 脉沉微欲绝 神昏 濒临死亡 三凹征 四凹征 吸气性呼吸困难的危害 1 缺氧 脑 心 肺 肾缺氧 2 二氧化碳蓄积 致心动过缓 心律不齐 心肌收缩无力或心跳骤停 也可引起脑组织损伤 反射消失 甚至昏迷 3 用力吸气 胸内负压增高 静脉回流增多 右心积血增多 久之可致肺水肿 甚至因心力衰竭而死亡 吸气性呼吸困难的危害 吸气性呼吸困难引起的缺氧 二氧化碳积蓄和用力吸气对机体的危害 除与呼吸困难程度 呼吸困难久暂有关外 与患者年龄和营养也有关 小儿阻塞性呼吸困难 儿童急性喉炎 又名 急性声门下喉炎 喉头水肿 多见于 岁以下的小儿 由于小儿喉部的解剖生理特点 易并发喉阻塞 若不及时诊断治疗 可危及生命 小儿喉部的 解剖生理特点 喉腔狭小喉组织疏松喉软骨柔软会厌软骨后倾喉部神经敏感咳嗽功能不强抵抗力及免疫力较低 四 鉴别诊断 鉴别诊断 呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 五 辨证论治 辨证纲要 辨缓急 辨治思路 急则治其标 若患者呼吸困难明显 应迅速解除呼吸困难症状 待呼吸困难缓解后再辨证施治 辨证施治 一 辨证分型 1 风寒痰浊 凝聚咽喉2 风热外袭 热毒内困3 热毒熏蒸 痰热壅结 咽喉憋闷 吞咽不利 声音不扬风寒痰浊凝聚咽喉 二 证候特点 1 风寒痰浊 凝聚咽喉 会厌及声门黏膜水肿明显风痰上犯 结聚咽喉 发热恶寒 头痛 苔白 脉浮外感风寒表证 咽喉紧涩阻塞 言语不清 呼吸不利热毒结聚于喉 2 风热外袭 热毒内困 恶风 发热 头痛 舌红苔黄 脉数风热外袭 热毒内蕴之象 咽喉红肿胀痛风热引动诸经积热 呼吸困难 喘息气粗 痰声如锯 鼻翼煽动痰涎火毒壅阻喉腔 3 热毒熏蒸 痰热壅结 口干 便秘 舌红绛 苔黄腻火毒内结 咽喉肿胀迅速 疼痛难忍邪毒壅盛 熏灼咽喉 三 辨证施治 1 风寒痰浊 凝聚咽喉 祛风散寒 化痰消肿 六味汤方中荆芥 防风 薄荷祛风解表 辛散风寒 桔梗 甘草 僵蚕宣肺化痰利咽 加减 可加苏叶以助疏散风寒 加蝉衣祛风开音 加茯苓 泽泻健脾祛湿消肿 恶风无汗者可加桂枝 痰多者可加半夏 白前 2 风热外袭 热毒内困 疏风泄热 解毒消肿 清咽利膈汤荆芥 防风 薄荷疏风散邪 金银花 连翘 栀子 黄芩 黄连泻火解毒 桔梗 甘草 牛蒡子 玄参利咽消肿止痛 生大黄 玄明粉通便泄热 加减 痰涎壅盛者加瓜萎 贝母 竹沥 前胡 百部等清热疏风祛痰散结之药 3 热毒熏蒸 痰热壅结 泄热解毒 祛痰开窍 清瘟败毒饮以犀角为主药 结合玄参 生地 赤芍 丹皮以泄热凉血解毒 黄连 黄芩 栀子 石膏 知母 连翘清热泻火解毒 去气分之热 桔梗 甘草宣通肺气而利咽喉 加减 痰涎壅盛者 加大黄 贝母 瓜萎 葶苈子 竹茹等清热化痰散结 并配合六神丸 雄黄解毒丸 紫雪丹 至宝丹以清热解毒 祛痰开窍 大便秘结者 可加大黄 芒硝以泄热通便 四 外治法 吹药 以冰硼散 珠黄散等清热解毒 消肿祛痰药物 频频吹喉 吸入法 蒸气吸入 选用金银花 菊花 薄荷 霍香 佩兰 葱白 紫苏等药 适量煎煮 令患者吸入其蒸气 含漱 咽部有红肿者 用清热解毒 消肿利咽的中药含漱 以清洁局部 并有解毒消肿之用 五 西医治疗简介 度呼吸困难 应及时使用足量激素和抗生素 度呼吸困难 积极治疗病因 用类固醇激素和抗生素等药物治疗 严密观察呼吸 并做好气管切开术的准备工作 度呼吸困难 积极治疗病因 及早施行气管切开术 以免引起窒息或心力衰竭 度呼吸困难 紧急气管切开术 亦可先插入气管插管或支气管镜 以维持气道通畅 然后再行气管切开术 在成人 情况十分紧急时 亦可行环甲膜切开术 气管切开术 应用解剖 颈段气管位于颈部正中 前面有皮肤 筋膜 胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织覆盖 两侧带状肌的内侧缘在颈中线互相衔接 形成白线 施行气管切开术时循此线向深部分离 较易暴露气管 颈段气管约有7 8个气管环 甲状腺峡部 一般位于第2 4气管环 气管切口宜在峡部下缘处进行 避免损伤甲状腺引起出血 无名动脉 静脉位于第7 8气管环前壁 故切口亦不宜太低 气管后壁无软骨 与食管前壁相接 切开气管时 不可切入过深 以免损伤食管壁 颈总动脉 颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部 在环状软骨水平上述血管距离中线位置较远 向下逐渐移向中线 于胸骨上窝处与气管靠近 将胸骨上窝为顶 胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区 气管切开水平在此三角区内沿中线进行 可避免损伤颈部大血管 气管切开的适应证 1 喉阻塞 任何原因引起的III IV度喉阻塞 尤其是病因不能很快解除时 2 下呼吸道分泌物潴留 昏迷 颅脑病变 神经麻痹 严重的脑 胸 腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留 为了吸出痰液 亦可行气管切开 3 预防性气管切开 在某些口腔 颌面 咽 喉部手术时 为了保持术后呼吸道通畅 可以先期施行气管切开术 4 长时间辅助呼吸时 气管切开术亦为装置辅助呼吸器提供了方便 术前定位 气管切开术的体位 体位 最适合作气管切开术的位置是仰卧位 肩下垫枕 头后仰 使气管上提并与皮肤接近 便于手术时暴露气管 但后仰不宜过度 以免加重呼吸困难 若呼吸困难严重 病人无法仰卧 则可在半卧位或坐位进行手术 但暴露气管比平卧位时困难 气管套管 1 切口 可采用直切口 自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处 沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处 2 分离颈前肌层 用止血钳沿颈中线作钝性分离 以拉钩将胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉 以保持气管的正中位置 并常以手指触摸环状软骨及气管 以便手术始终沿气管前中线进行 3 暴露气管 甲状腺峡部覆盖于第2 4环的气管前壁 若其峡部不宽 在其下缘稍行分离 向上牵拉 便能暴露气管 若峡部过宽 可将其切断 缝扎止血以便暴露气管 4 确认气管 分离甲状腺后 可透过气管前筋膜隐约看到气管环 并可用手指摸到环形的软骨结构 可用注射器穿刺 视有无气体抽出 以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管 5 切开气管 确定气管后 于第2 4环处 用刀片自下向上挑开2个气管环 6 插入气管套管 用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口 插入已选好的带管芯的套管 立即取出管芯 若有分泌物自管口咳出 证实套管确已插入气管 如无分泌物咳出 可用少许纱布纤维置于管口 视其是否随呼吸飘动 如发现套管不在气管内 应拔出套管 套入管芯 重新插入 7 固定套管 套管板的两外缘 以布带将其牢固地缚于颈部 以防脱出 系带松紧要适度 8 缝合 若颈部软组织切口过长 可在切口上端缝合1 2针 但不宜缝合过密 以免加剧术后皮下气肿 气管切开术的步骤 气管切开术皮肤消毒 气管切开术皮肤切口 气管切开术分离软组织 触摸和暴露气管 切开气管和安放套管 固定套管 环甲膜切开体位及位置 环甲膜切开术 掌握气管切开术的时机 总之 对于喉阻塞病人 必须根据病因 呼吸困难程度 全身情况 技术设备条件等 密切观察病情变化 恰当地掌握气管切开术的手术时机 气管切开术时机 常规气管切开术 度度呼吸困难 紧急气管切开术 度呼吸困难 环甲膜切开术 度呼吸困难 六 预防调护