《宫颈癌的护理》PPT课件

宫颈癌的护理查房 流行病学宫颈癌是是女性生殖道最常见的恶性肿瘤 全球妇女中其发病率是仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤 在发展中国家妇女中占首位我国每年新病例约13 15万 占总数的1 3年轻的宫颈癌患者却明显上升 以每年2 3 的速度增加 可能与HPV感染增多有关 宫颈癌的病因的研究危险因素一 行为危险因素 性生活过早 多个性伴侣 多孕 多产 社会经济地位低下 营养不良及性混等二 生物学因素 细菌 病毒和衣原体等各种微生物的感染三 遗传因素 目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着聚集现象 关于宫颈癌和HPV 几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒 从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因 也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症 JanM Walboomers教授从HPV感染到宫颈癌 一般需要10 20年早发现 早治疗 可以预防和根治 病理子宫颈癌的病变多发生在宫颈外口的原始磷 柱交接部与生理性磷 柱交接间所形成的移行带区 子宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变 其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌 分类腺癌约占5 10 鳞状细胞癌子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主 约占90 95 腺癌仅占5 10 但两者癌在外观上并无特殊差别 且均发生在宫颈阴道部或颈管内 一 目观在发展为浸润癌前 肉观观察无特殊异常 或类似一般宫颈糜烂 随着浸润癌的出现 宫颈可表现以下四种类型 1 糜烂型 环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区 或有不规则的溃破面 触及易出血 2 外生型 又称增生型或菜花型 由息肉样或乳头状隆起 继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物 质脆易出血 3 内生型 又称浸润型 癌组织宫颈深部组织浸润 宫颈肥大而硬 但表面仍光滑或仅有浅表溃疡 4 溃疡型 不论外生型或内生型进一步发展后 癌组织坏死脱落 形成溃疡 甚至整个子宫颈为一大空洞所替代 因常有继发性感染 故有恶臭的分泌物排出 子宫颈癌尤其是腺癌也可向颈管内生长 使子宫颈成桶状增大 这也是内生型的一种 根据糜烂面积大小分类 最常见的女性生殖器官炎症尤其已婚妇女约半数以上均有不同程度的宫颈糜烂 1 巨检来源于宫颈管 浸润宫颈管壁 当癌灶长于一定程度即突向宫颈外口 常侵犯宫旁组织 癌灶可呈乳头状 芽状 溃汤或浸润型 若病灶向内生长 宫颈外观可完全正常 但颈管部位的宫颈膨大如桶状 2 显微镜检查 粘液腺癌 最常见 来源于宫颈柱状粘液细胞 镜下见腺体结构 细胞内含粘液 宫颈恶性腺瘤 又称偏差极小的腺癌 肿瘤细胞貌似良性 常浸润宫颈壁深层 鳞腺癌 来源于宫颈粘膜柱状下细胞 较少见 癌细胞幼稚 同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名 二 镜查1 不典型增生 不典型增生表现为底层细胞增生 底层细胞不但增生 而且有细胞排列紊乱及细胞核增大 浓染 染色质分布不均等核异质改变 不典型增生可分为轻 中及重度 轻度不典型增生 间变I级 上皮细胞排列稍紊乱 细胞轻度异型性 异型上皮占据上皮层的下三分之一 中度不典型增生 间变 级 上皮细胞排列紊乱 异型性明显 异型上皮占据上皮层的下三分之二 重度非典型增生 间变 级 几乎全部上皮极性紊乱或极性消失 细胞显著异型性和原位癌已不易区别 2 原位癌 原位癌又称上皮内癌 上皮全层极性消失 细胞显著异型 核大 深染 染色质分布不均 有核分裂相 但病变仍限于上皮层内 未穿透基底膜 无间质浸润 3 镜下早期浸润癌 镜下早期浸润癌在原位癌基础上 偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜 似泪滴状侵入基底膜附近的间质中 浸润的深度不超过5mm 宽不超过7mm 也无癌灶互相融合现象 也无侵犯间质内脉管迹象时 临床上无特征 4 鳞状上皮浸润癌 当癌细胞穿透上皮基底膜 侵犯间质深度超过5mm 称为鳞状上皮浸润癌 在间质内可出现树枝状 条索状 弥漫状或团块状癌巢 5 腺癌 腺癌来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮 镜检时 可见到腺体结构 甚至腺腔内有乳头状突起 腺上皮增生为多层 细胞低矮 异型性明显 可见核分裂相 如癌细胞充满腺腔 以致找不到原有腺体结构时 往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别 如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺 鳞癌 腺 鳞癌恶性程度高 转移早 预后差 转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移 血行转移较少见1 直接蔓延最常见 癌组织局部浸润 向邻近器官及组织扩散 常向下累及阴道壁 极少向上由宫颈管累及官腔 癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁 阴道旁组织直至骨盆壁 癌灶压迫或侵及输尿管时 可引起输尿管阻塞及肾积水 晚期可向前 后蔓延侵及膀胱或直肠 形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘 2 淋巴转移 癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓 随淋巴液引流进入局部淋巴结 在淋巴管内扩散 淋巴转移一级组包括宫旁 宫颈旁 闭孔 髂内 髂外 髂总 骶前淋巴结 二级组包括腹股沟深 浅淋巴结 腹主动脉旁淋巴结3 血行转移较少见 晚期可转移至肺 肝或骨骼等 临床分期0期 原位癌 癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内 期 临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围 又分四个亚期 Ia肉眼观察无癌块形成 溃疡面颇似宫颈糜烂 子宫颈管亦未变硬 Ib已有癌块形成 但癌块的直径不超过1cm Ic癌块直径在1 3cm之间 Id癌块直径已超过3cm或子宫颈的一半者 期具下列条件之一者 均为 期 癌瘤已侵犯阴道 但仍局限于阴道的上2 3 癌瘤已侵犯子宫旁组织 包括主韧带 子宫骶韧带 但尚未到达盆壁者 子宫体已被侵犯者 癌瘤只侵犯阴道壁 或以侵犯阴道壁为主的 称阴道型 癌瘤只侵犯宫旁组织 或以侵犯宫旁组织为主的 称宫旁型 a 期早 阴道穹窿的侵犯不超过2cm者 宫旁组织的侵犯局限于内1 3者 b 期中 阴道的侵犯已超过2cm以上 但仍局限于上1 3以内 子宫旁组织的侵犯已超过内1 3 但仍局限于内1 2者 c 期晚 阴道的侵犯局限于阴道壁的中1 3段以上 子宫旁组织的侵犯已超过1 2以上 但尚未到达盆壁 子宫体已受侵犯 期具备下列条件之一者 癌瘤已侵犯阴道下1 3段 子宫旁组织受累达骨盆壁 a 期早 子宫旁组织呈条索状浸润 b 期晚 子宫旁组织呈团块状浸润 期腹腔 外阴 盆腔其他脏器已有转移 或其他远处转移 临床表现症状接触性出血及白带增多常为宫颈癌的最早症状 晚期明显症状为阴道流血 排液 疼痛 1 阴道流血当癌肿侵及间质内血管时出现流血 早期表现为性交后或双合诊检查后有少量出血 称为接触性出血 以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血 晚期出血量较多 一旦侵及较大血管可能引起致命性大出血 年轻患者也可表现为经期延长 周期缩短 经量增多等 老年患者常诉绝经后不规则阴道流血 2 阴道排液多发生在阴道流血之后 白色后血性 稀薄如水样或米泔样 有腥臭 晚期癌组织坏死继发感染时 则出现大量脓液或米汤样恶臭白带 3 疼痛此为晚期症状 表示宫颈旁已有明显浸润 由于病变累及盆壁 闭孔神经 腰骶神经等 可出现严重持续性腰骶部或坐骨神经痛 当盆腔病变广泛时 可因静脉和淋巴回流受阻 导致下肢肿痛 输尿管梗死 肾盂积水 二 体征早期无明显体征 外生型癌可见宫颈表面有息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长 继而向阴道突起 形成菜花状赘生物 合并感染时 表面有灰白色渗出物 触之易出血 内生型则表现为宫颈肥大 质硬 宫颈管膨大如桶状 宫颈表面光滑或有表浅溃疡 晚期患者因癌组织坏死脱落 宫颈表面凹陷性溃疡 或被空洞替代 并盖有坏死组织 有恶臭 癌灶侵润阴道壁时 局部见有赘生物 侵润盆腔 形成冰冻骨盆 检查1 宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法 应在宫颈转化区取材2 宫颈碘试验正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原 碘溶液涂染后呈棕色或深褐色 不染色区说明该处上皮缺乏糖原 可能有病变 在碘不染色区取材活检可提高诊断率 3 阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查巴氏 级及 级以上 TBS分类为鳞状上皮内瘤变 均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查4 宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据 所取组织应包括间质及邻近正常组织 宫颈刮片阳性 但宫颈光滑或宫颈活检阴性 应用小刮匙搔刮宫颈管 刮出物送病理检查 5 肿瘤生化诊断通过学者临床研究发现 在宫颈癌病人体内 乳酸脱氢酶 已糖激酶明显增高 尤其有浸润者更明显 有助于临床诊断 处理原则处理方案应根据临床分期 患者年龄和全身情况 医院设备及医护技术水平等综合分析后确定 常用治疗方法有手术 化疗 放疗等综合应用方案 1 手术治疗手术主要用于早期宫颈癌患者常用术式有 全子宫切除术 次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 腹主动脉旁淋巴切除或取样 年轻患者卵巢正常可保留 对要求保留生育功能的年轻患者 属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术 根据患者不同分期选用不同的术式 2放射治疗适用于 中晚期患者 全身情况不适宜手术的早期患者 宫颈大块病灶的术前放疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的3化疗主要用于晚期或复发转移的患者 近年也采用手术联合术前新辅助化疗 静脉或动脉灌注化疗 来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移 也用于放疗增敏 常用化疗药物有顺铂 卡铂 紫杉醇 博来霉素 异环磷酰胺 氟尿嘧啶等辅助治疗 临床资料患者张贵英女41岁宫颈癌现病史患者既往月经规则 量中 4 5 30 LMP 2013 10 17 患者于5月前无明显诱因下出现接触性出血 外院体检发现子宫赘生物 遂入我院门诊 予以宫颈赘生物切除 术后病理示 子宫颈腺癌 现患者遵医嘱入院 门诊拟 宫颈腺癌 收住 外阴 阴道 畅 宫颈 肥大糜烂状 触血阳性 宫体 前位 稍大 宫旁 左侧稍厚 右侧软 于2013年11月25日在全麻下行宫颈癌根治术术后带尿管一根盆腔引流管一根切口引流管一根 护理评估一般认为 子宫颈癌在发生浸润前几乎可以完全治愈 因此在全面评估基础上 力争早期发现 早期诊断 早期治疗是提高病人5年存活率的关键 1 术前评估 心理状况 对疾病的认识程度 年轻妇女对生殖器官切除后所面临的家庭问题的认识 患者对手术的了解和接受程度 身体状况 了解生命体征及有无呼吸道及手术野皮肤感染 有无贫血 低蛋白血症 有无高血压 糖尿病 心脏病等合并症 查体 有无阴道流血及排液 感染 触血阳性 宫旁转移等 2 术后评估 手术的情况 手术方式 术中情况 麻醉情况 一般评估 意识 生命体征 氧饱和度 静脉穿刺情况 特殊评估 疼痛 双肺呼吸音 皮肤完整性 重点评估 切口敷料 引流管 导尿管及镇痛泵情况 营养状况 进食情况 有无腹胀 恶心呕吐 心理情况 有无焦虑 是否知晓病情 对自身状况的接受程度 用药情况 所用抗生素及一般药物等作用及副作用 膀胱功能恢复情况 盆底组织及膀胱肌肉的锻炼 残余尿的测定 根据手术及病理分期 为针对性护理 判断预后提供依据 护理诊断恐惧 与宫颈癌的确诊及可能的预后不良有关营养失调 与阴道流血 癌症消耗有关排尿异常 与宫颈癌根治术后影响膀胱功能有关自我形象紊乱 与疾病及预后长期留置尿管有关 护理措施 术前护理1 心理护理 与患者沟通交流 告知术后可以有正常的性生活 鼓励患者说出自己对器官缺失的感受 寻求家庭支持系统的帮助与配合 让患者了解手术与麻醉方式 手术前后的注意事项 使患者以良好的心态接受手术 2 术前常规准备 完善必要的各项检查 血型鉴定 备血 皮肤准备 皮试 术前三天使用0 25 的碘伏棉球擦洗阴道 术前三日开始肠道准备 术前8小时禁食水 术前一日采取适当方法清洁肠道 术前晚酌情给予镇静药物 术晨阴道擦洗 留置尿管 更换手术衣 与手术室护士进行病人及物品的交接 3 术前合并症的处理 对合并有贫血 营养不良 感染 高血压 糖尿病 心脏病等的患者 要及时给予适当的治疗 4 术前指导患者学会深呼吸 咳嗽 保护切口及提肛训练术前3d分别取半卧位 坐位 站位进行尿道 阴道 肛门括约肌收缩与舒张功能锻炼 3次 d 5一10min 次等 术后护理1 病情观察 密切观察生命体征的变化 注意神志 尿量 尿色等 观察伤口敷料有无渗出及盆腔引流情况 观察有无阴道流血 早期发现出血倾向 吸氧 观察氧饱和度 2 体位和预防肺部并发症 全麻后去枕平卧 头偏向一侧 血压平稳后改半卧位以利呼吸和引流 咳嗽应指导患者做有效咳嗽 排痰 保护切口 预防肺炎和肺不张 恶心呕吐时及时予以处理 3 疼痛的护理 减少陪客 保持病室安静 环境舒适 保持镇痛泵药流通畅 观察镇痛效果 必要时应用止痛剂 4 卧位与活动 术后平卧半侧 腰背部垫软枕 左右交替预防压疮 术后早期活动以利肠蠕动 预防肠粘连 术后6小时或血压平稳即可自主翻身 被动或主动活动下肢 72小时后可下床活动 下床活动应循序渐进 防止出现体位性低血压 5 营养与饮食 术后8小时可饮水 肠功能恢复后 开始清淡流质饮食 如米汤 面汤等 禁牛奶 豆浆 甜品等易产气食物 逐渐由流质 半流 普食 需少量多餐 以防肠胀气 术后一月内进低脂 高蛋白 高热量 高维生素饮食 6 留置导尿管的护理 根治术后易发生尿潴留及尿路感染 应妥善固定并做好标记 保持尿管通畅 避免受压 扭曲 脱落 引流袋低于耻骨联合平面 每日1 2次用新洁尔灭棉球擦洗外阴 保持会阴部清洁 每日饮水或补液2500 3000ml 以达到生理性冲洗膀胱 尿路自净目的 术后2 3天指导患者做提肛训练 术后10 14天拔除尿管 拔管前后指导患者自主排尿 拔管后测残余尿 如残余尿大于100ml 给予保留尿管或间断导尿 并指导继续做相应的功能锻炼或者理疗 7 下肢静脉血栓的预防 术前即给予