颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治策略

颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治策略,江西省赣州市人民医院神经外科,我院神经外科收治脑外伤患者情况（2013-2015),术中急诊脑膨出的诊断,诊断标准：1.脑组织膨出骨窗内边缘1cm以上，骨窗明显卡压脑组织，脑搏动减弱或者消失，脑组织无法还纳者。2.脑组织膨出骨缘1cm，并进行性膨出，经CT或者B超证实有迟发血肿，并需手术治疗者。,脑膨出原因,根据术前、术中、术后CT表现及术中脑组织的大体表现分为三种类型：1.迟发性硬膜外血肿，包括窦汇区硬膜外血肿型2.对侧硬膜下血肿或者颅内血肿3.大面积脑梗死型或者弥漫性脑肿胀型。,1.迟发性硬膜外血肿,包括对侧或者同侧硬膜外血肿，以及窦汇部硬膜外血肿患者。术前未见血肿或有小血肿而无手术指证，术中出现脑膨出。 复查头颅CT证实并需手术治疗者，或者术中探查发现硬膜外血肿。术中脑组织的大体表现为：刚打开硬脑膜时脑组织质地软、弹性好，脑膨出发生于开颅一段时间后。,原因,术中清除血肿并减压后，压力填塞效应突然减弱或消失，骨折板障及硬脑膜动脉出血。,2.对侧硬膜下血肿或者颅内血肿,包括对侧硬膜下血肿、脑挫伤及脑内血肿。指术前对侧未见或者少量硬膜下血肿，或有脑挫伤迹象而无手术指证，术中出现脑膨出。复查头颅CT证实并需手术治疗者，或者术中探查发现有明显迟发性血肿、脑挫伤血肿。脑组织的大体表现为：但术中脑膨出速度相对缓和，脑组织弹性尚可，有一定脑组织搏动。,原因,重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉损伤。因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅有少量出血。但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失，原来出血加重推移脑组织引起脑膨出。,3.大面积脑梗死、弥漫性脑肿胀,大面积脑梗死：包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或整个半球梗死。指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出， 复查头颅CT证实有明确脑梗死者。,脑梗死原因,(1)脑挫伤灶、血肿以及继发性脑水肿压迫血管所致。(2)血管本身的损伤。(3)脑损伤后脑血管痉挛。(4)颅脑损伤后血液动力学改变。,弥漫性脑肿术前CT表现为术区血肿、脑挫伤，环池显影不清等脑肿胀表现。术中出现脑膨出， 复查头颅CT未见迟发血肿及脑梗死，表现为弥漫性脑肿胀者。 脑组织的大体表现为：打开硬膜后立即出现脑膨出明显，脑组织质地硬，搏动差或无搏动。此类型患者预后较差。,弥漫性脑肿胀发病机制,外伤后急性脑血管扩张。外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。,病例1,56岁男性，骑电动车不慎摔跤，入院时意识昏迷，GCS评分8分(2-1-5),，双侧瞳孔等大等。肢体刺痛定位。,术后,病例2,41岁男性，开车时发微信，发生车祸。入院时患者患者昏迷，GCS评分5分(1-1-3),右侧瞳孔散大，肢体刺痛稍屈曲。,术后CT,病例354岁男性，客车售票员，客车启动时不慎摔至车外。入院时躁动，双侧瞳孔等大等圆，肢体刺痛定位,行右侧额叶血肿清除并去骨瓣减压术，术中闹膨出，患者左侧瞳孔散大，立即行左侧外伤性骨瓣开颅，发现左侧额颞叶脑挫裂伤并血肿。,病例4：50岁女性坐摩托车不慎跌伤，神志昏迷，GCS评分4分(1-1-2)。双侧瞳孔散大。,术后,病例5：41岁女性，不慎从2楼摔下，GCSE2V3M5=10分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，肢体刺痛定位。,术后复查,病例6：43岁男性，骑摩托车不慎跌伤，患者昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。肢体刺痛定位。,术后CT,病例771岁女性，上卫生间时不慎滑到，意识模糊，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。,术后CT,病例850男性，行走时不慎被汽车撞伤，入院时昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔等大，光反射迟钝，肢体刺痛定位。,术后复查CT,再次术后 CT,病例9：35岁男性，骑摩托车时受伤，被路人发现。神志昏迷，躁动GCS评分9分，双瞳孔不等大 ，左：右=2.0mm：4.0mm，左侧光反射迟钝，右侧对光反射消失。肢体刺痛能定位。,术后复查CT,术后再复查CT,脑膨出处理对策,脑膨出处理对策(术前),手术前根据患者伤情、头部CT预计可能发生的情况，做好充分准备。1.对于对冲伤患者，着力部位有骨折，有或无硬膜外血肿患者,警惕减压后硬膜外血肿2.手术对侧有硬膜下血肿、或者脑挫裂伤患者应高度警惕。3.颅内血肿不多，脑肿胀明显，脑沟及环池显影不清，患者昏迷较深，容易出现大面积脑梗塞及弥漫性脑肿胀。,脑膨出处理对策(术中),术中控制性降压，减压速度不宜过快，手术中不要全部剪开硬脑膜。剪开部分硬脑膜清除硬膜下血肿及脑挫裂伤，颅内压降低后再缓慢剪开硬脑膜，预防脑膨出导致脑组织嵌顿。术中应通过颅内压监测、观察脑组织的大体情况来判断病情，如根据脑组织质地、弹性、搏动，以及脑膨出的时间、程度、速度等判断膨出的类型，并采取不同的治疗策略。,术中发生脑膨出时行及时头颅CT复查，有条件的行术中移动CT复查。 过渡关颅： 1.将明胶海绵填塞于骨窗边缘的脑组织表面 2.保留头皮夹，硬脑膜敞开，覆