霍奇金淋巴瘤ppt课件

复旦大学附属肿瘤医院放疗科潘自强 霍奇金淋巴瘤 恶性淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 何杰金氏病 Hodgkin sLymphoma HL Hodgkin sDisease HD 非霍奇金淋巴瘤Non Hodgkin sLymphoma NHL 霍奇金淋巴瘤概述 1832年ThomasHodgkin报道7例淋巴结肿大伴脾肿大的临床病例和尸检发现 1865年Wilks将类似病例命名为霍奇金病 Hodgkin sDisease 1898年和1902年 Sternberg和Reed分别描述了HD中的肿瘤细胞为一种体积大 常为多核的巨细胞 现称为Sternberg Reed细胞 R S细胞 R SCELLS 霍奇金淋巴瘤概述 长期以来 对HD中的肿瘤细胞来源一直不明 近年来研究表明其起自生发中心B细胞或其衍生细胞 因此 将HD归入淋巴组织肿瘤 并更名为霍奇金淋巴瘤 Hodgkin sLymphoma 随着免疫学和分子生物学的进展 两种不同的亚型被证实 即结节性淋巴细胞为主型和经典型 霍奇金淋巴瘤流行病学 在世界各地的发病情况差异较大 在欧美国家多发 占淋巴瘤的45 而我国和日本发病率较低 占8 与日本较接近 7 6 中位发病年龄26 31岁 70 以上病例在40岁以下发病 男性发病高于女性 约为1 4倍 主要见于小于10岁的儿童和大于50岁的成年人 而10岁到40岁之间的年龄段女性发病更多见 霍奇金淋巴瘤病因学 病因不清楚一般认为与遗传倾向和感染有关 尤其是与EB病毒感染密切相关 同卵双胞胎比异卵双胞胎显著增高 但家族性霍奇金淋巴瘤发病不到5 霍奇金淋巴瘤临床表现 1 无痛性淋巴结肿大80 颈淋巴结累及 50 纵隔侵犯 90 表现为相邻区域淋巴结侵犯 单独结外病变罕见2 全身症状原因不明发热 夜间盗汗 体重下降 全身瘙痒 酒精诱发性疼痛 霍奇金淋巴瘤临床表现 3 脏器侵犯症状和淋巴结局部压迫症状脾脏侵犯机理不明 但脾侵犯可能增加疾病播散机会 肝或骨髓侵犯均伴有脾侵犯韦氏环 上呼吸消化道 中枢神经系统 皮肤侵犯少见 霍奇金淋巴瘤辅助检查 病理活检 是确诊和病理分类的主要依据 要求完整切除整个淋巴结 且尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结 如腋下 锁骨上淋巴结 尽量避免颌下 腹股沟淋巴结活检 细胞学穿刺检查 仅作为筛选的步骤或诊断的提示 也可用在复发病例的辅助检查 霍奇金淋巴瘤辅助检查 血象无特殊 约10 的病例有小细胞低色素性贫血 晚期病人常有白细胞和淋巴细胞减少 骨髓象骨髓侵犯小于5 骨髓涂片找到RS细胞 对诊断有特殊价值 霍奇金淋巴瘤辅助检查 血沉活动期增快 缓解期正常 可预测早期复发和预后 血清生化检查乳酸脱氢酶随病情进展而增高 对病情及预后的判断有帮助 X线检查典型胸部病变常表现为前上纵隔双侧不对称肿块影 纵胸比大于1 3为大纵隔 霍奇金淋巴瘤辅助检查 霍奇金淋巴瘤辅助检查 CT分期首选影象方法 可发现25 40 胸片漏诊病变 能更精确地识别纵隔 心包 胸膜 肺和胸壁病变 准确发现腹部和盆腔肿大淋巴结 但只能以大小确定异常 大于或等于1 5cm MRI对纵隔 腹膜后和盆腔淋巴结敏感性与CT相仿 对鉴别治疗后纤维化与肿瘤残留或复发有优势 有报道是确定骨髓侵犯的敏感方法 胸片与CT比较 胸部CT 胸部CT 胸部CT 腹部CT 腹部CT 腹部CT 霍奇金淋巴瘤辅助检查 淋巴管造影敏感性和特异性均在90 以上 比CT的敏感性高10 可显示淋巴结内部结构 指导隔下放射野设定和随访 有局限性 只能显示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴结 肠系膜和腹腔淋巴结不显影 且有一定的禁忌症 淋巴管造影 盆腔CT与淋巴管造影 霍奇金淋巴瘤辅助检查 B超简便 无创 低价的常用方法 但敏感性和特异性受人为因素干扰 核素镓扫描有助识别隐匿病灶 但假阳性和假阴性可高达30 50 霍奇金淋巴瘤辅助检查 PET CTNCCN指南已作为常规诊断 分期 评判疗效和残留病灶的方法 敏感性 特异性 准确性高 价钱昂贵 且有一定的假阳性 PET在淋巴瘤分期中的作用 FDGCT敏感性88 84 特异性83 31 准确性85 54 霍奇金淋巴瘤辅助检查 剖腹探查在60年代 美国Stanford大学开始采用 曾被广泛应用 作为检测病变范围和决定单纯放疗的主要方法 现已基本弃用 霍奇金淋巴瘤诊断 病史 B组症状 其他症状体格检查 淋巴结 韦氏环 肝脾等病理学检查 淋巴结活检 穿刺 免疫组化实验室检查 血常规 肝肾功能 血沉影像学检查 胸正侧位片 颈胸腹盆CT选项 双足背淋巴造影 核素镓扫描 PET其他 骨穿 骨髓活检 膈下病变 B组症状 剖腹探查 霍奇金淋巴瘤分期 1971年AnnArbor分期 淋巴结分区 1989年Cotswald分期 淋巴结分区 霍奇金淋巴瘤分期 I期侵及一个淋巴结区 I 或侵及一个单独的淋巴结外器官或者部位 IE II期横膈同侧的两个或多个淋巴结区受累 II 或外加局限侵犯一个淋巴结外器官或部位 IIE III期横膈两侧淋巴结区受累 III 或外加局限侵犯一个淋巴结外器官或部位 IIIE 或脾 IIIS 或二者 IIIE S IV期一个或多个淋巴结外器官的弥漫性受累 伴或不伴相关淋巴结受累 霍奇金淋巴瘤分期 每一期分为A B两组 A组 无全身症状B组 以下症状之一不明原因发热高于38度 连续3天以上夜间盗汗明确诊断前6个月内无原因体重下降超过10 霍奇金淋巴瘤分期Cotswold smodificationoftheAnnArborstagingclassification StageIInvolvementofasinglelymphnoderegionorlymphoidstructure e g spleen thymus Waldeyer sring StageIIInvolvementoftwoormorelymphnoderegionsonthesamesideofthediaphragm themediastinumissinglesite hilarlymphnodesshouldbeconsideredtobelateralizedandwheninvolvedonbothsidesconstitutestageIIdisease Thenumberofanatomicalregionsinvolvedshouldbeindicatedbyasubscript e g II1 StageIIIInvolvementoflymphnoderegionsorlymphoidstructuresonbothsidesofthediaphragmIII1Subdiaphragmaticinvolvementlimitedtospleen splenichilarnodes celiacnodes orportalnodesIII2Subdiaphragmaticinvolvementincludesparaaortic iliac ormesentericnodesplusstructuresinIII1StageIVInvolvementofextranodalsite s beyondthatdesignatedasEInvolvementofliverorbonemarrow 霍奇金淋巴瘤分期Cotswold smodificationoftheAnnArborstagingclassification ANosymptomsBUnexplainedweightlossofmorethan10 ofthebodyweightduringthe6monthsbeforestaginginvestigationX Bulkydisease 10cmmaximumdimensionofnodalmassMediastinalmassmaximumwidth 1 3theinternaltransversediameterofthethoraxatthelevelofT5 6onPACXRELocalizedinvolvementofextralymphatictissue aloneastheonlysiteofdisease IE orbylimiteddirectextensionfrom contiguouswith aknownodalsiteorproximaltoaknownodalsite excludingliverandbonemarrow CSClinicalstagePSPathologicalstage indicatingstagingbiopsies CSorPSsubscriptdesignationsforidentifiedextranodalsites Mbonemarrow Hliver Llung Obone Ppleura Dskin 霍奇金淋巴瘤分型 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤 NSHL 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 MCHL 富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤 LRCHL 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 LDHL 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 仅占HL的5 6 平均年龄 25岁 男 女 3 1临床表现为颈或腋淋巴结肿大 较少累及纵隔初诊时I II 75 治疗反应 CR 90 后期复发较多见 通常为孤立结节复发 但不影响生存率死亡原因常为NHL或其他肿瘤 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 均为结节型 少数可有弥散区细胞背景以淋巴细胞为主诊断性R S细胞很难找到或缺乏免疫表型特点 CD45 CD15及CD30 B 细胞相关抗原 如CD19 CD20 CD22及CD79a有表达 但免疫球蛋白 CD20 CD57 NLPHL NLPHL 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 经典型霍奇金淋巴瘤 典型的R S细胞特异性免疫表型CD15 CD30 T或B细胞相关抗原通常为阴性 R S细胞起源于生发中心B细胞 一般不发生突变 MCHL NSHL NSHL CD30 CD15 结节硬化型霍奇金淋巴瘤 NSHL 占60 80 好发于年轻女性临床为颈或锁骨上淋巴结肿大 常累及纵隔发病时大多为I II期 80 获长期缓解病理形态以胶原纤维束将肿瘤分割成结节为特征 伴腔隙型R S细胞 结节硬化型霍奇金淋巴瘤 NSHL 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 MCHL 占15 30 好发于成人 男女之比2 1腹部和脾脏累及多见 发病时常为晚期 对治疗反应差肿瘤细胞主要为典型R S细胞和单核R S细胞 散布在淋巴细胞 组织细胞 中性粒细胞 酸性粒细胞和浆细胞的炎症背景中 混合细胞型霍奇金淋巴瘤 MCHL MCHL R SCELL 富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤 LRCHL 占6 可能为混合细胞型的早期阶段或新亚型弥漫性生长 正常淋巴结结构被湮没 背景为大量小淋巴细胞 其间散布数量不多 典型的R S细胞 富于淋巴细胞性经典霍奇金淋巴瘤 LRCHL 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 LDHL 最少见 5 好发于老年人 HIV 患者可以由LRCHL MCHL转化来确诊时往往晚期 临床表现为腹腔淋巴结肿大 并累及脾 肝 骨髓弥漫浸润 R S细胞多 可为典型性或多型性 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 LDHL 霍奇金淋巴瘤鉴别诊断 霍奇金淋巴瘤预后因素 分期大肿块 尤其大纵膈B组症状受累淋巴结区域其它 年龄 性别 病理分类 ESR LDH 霍奇金淋巴瘤治疗 放射治疗化学治疗化 放疗综合治疗免疫治疗其他治疗 霍奇金淋巴瘤放射治疗 霍奇金淋巴瘤生物学行为特征 播散方式按淋巴管 淋巴结连续逐级播散 且复发绝大多数发生于临近淋巴结 从而在治疗策略上利用扩大野放射治疗技术 使早期病例的治愈率明显提高 霍奇金淋巴瘤放射治疗 放射技术 大面积不规则野斗蓬野Mantle锄形野盆腔野TNI TotolNodalIrradiation sTNI subtotalNodalIrradiation 累及野IF InvolvedField 扩大野EF ExtendedField 霍奇金淋巴瘤全淋巴照射范围 霍奇金淋巴瘤斗蓬野照射范围 霍奇金淋巴瘤斗蓬野照射范围 霍奇金淋巴瘤倒Y照射范围 霍奇金淋巴瘤放射治疗 特殊照射 肺照射肝照射耳前野照射卵巢移位与盆腔照射男性盆腔照射 霍奇金淋巴瘤放射治疗 放射剂量 总剂量 3600 4400cGY分隔剂量 150 200cGY F权重剂量计算 霍奇金淋巴瘤放射剂量 霍奇金淋巴瘤化学治疗 ABVDADM25mg m iv1 15dBLM10mg m iv1 15dVLB6mg m iv1 15dDTIC375mg m iv1 15d MOPPNH26mg m iv1 8dVCR1 4mg m iv1 8dPCB100mg m p o 1 14dPred40mg m p o 1 14d 霍奇金淋巴瘤化学治疗 二线方案 MINEIFO1333mg m2i v d1 3 mesna解救 MIT8mg m2i v d1Vp 1665mg m2i v d1 3三周重复 StanfordV ADM25mg m2i v w1 3 5 7 9 11VLB6mg m2 i v w1 3 5 7 9 11HN26mg m2i v w1 5 9VCR1 4mg m2 max2mg i v w2 4 6 8 10 12BLM10mg m2i v w2 4 6 8 10 12Vp 1660mg m2i v w3 7 11PND40mg m2 p o qod 12w 霍奇金淋巴瘤疗效 总生存率 分期病例数5年10年20年I II812969271IIIA180908271IIIB111867858IV132827570ResultsoftreatmentforHodgkin sDiseaseatStanfordUniversity 1980 2000 霍奇金淋巴瘤疗效 无复发生存率 分期病例数5年10年20年I II812888684IIIA180817676IIIB111747474IV132676563ResultsoftreatmentforHodgkin sDiseaseatStanfordUniversity 1980 2000 复旦肿瘤医院霍奇金淋巴瘤资料分析 1997年王风英等报道1974年4月 1989年4月收治191例I II期霍奇金淋巴瘤放射治疗长期疗效I期五年 十年 十四年生存率分别为93 2 87 5 74 5 II期五年 十年 十四年生存率分别为88 3 78 6 78 6 分析放射范围与疗效关系 预后因素 未报道后期损伤和第二肿瘤 与治疗有关的并发症和后遗症 1 近期副反应放疗 皮肤反应血象改变全身症状化疗 消化系统血液系统神经系统 治疗并发症和后遗症 2 远期并发症和后遗症感染放射性肺炎甲状腺机能减退生殖系统后遗症心血管病变第二肿瘤 放射性肺损伤 出现在照射后6 12周 也可发生在照射过程中与肺照射容积 总剂量 分割剂量有关常规斗蓬野照射发生率低 但全肺或半肺照射时可达20 合并化疗尤其ABVD增加发生率一般无症状 仅5 有症状 表现为咳嗽 胸痛 发热 气急 放射性肺损伤 胸片急性期表现为渗出性改变 且常与放射野吻合治疗应积极 及时 足量使用糖皮质激素和抗生素症状缓解快 但激素应缓慢减量 以免症状反复 放射性肺损伤 放射性肺损伤 放射性肺损伤 心血管病变 心肌梗塞发生率增加3 10倍放射剂量损伤效应照射 30Gy3 5可能与蒽环类药物有关心包炎发生于钴60照射 单胸前野照射 大分割照射 第二肿瘤 继发白血病发生率1 5 10 治疗后4 8年为高峰 化疗后白血病危险性增加10 20倍 与MOPP方案有关 也可能与脾切除有关继发非霍奇金淋巴瘤发生较白血病晚 发生率为1 8 第二肿瘤 实体瘤治疗后15年发生率7 5 20年发生率13 5 与放射有关 尤其全淋巴照射后 剂量 发生率 支气管肺癌危险性 1 9 7 7倍乳腺癌 1 4 4 1倍 与年龄有关20 29岁 17倍 20岁 38倍甲状腺癌 2 4 68倍 与年龄有关消化道肿瘤 1 2 10倍 第二肿瘤 Blood杂志 2002年报道一组1445病例中 199人发生第二肿瘤 其中 乳腺癌39肺癌27白血病27淋巴瘤26胃肠道肿瘤25 霍奇金淋巴瘤治疗后死亡情况分析 Stanford报告 PSIA IIIBRT或CMT死亡率 107 326死亡原因 HD41 第二肿瘤26 心血管病16 霍奇金淋巴瘤治疗后死亡情况分析 Motality SecondMalignancy Hodgkin sDisease Cardiac Other Infection Years 霍奇金淋巴瘤治疗策略 近二十年来 大量临床研究对早期病例采用低毒性联合化疗和累及野放疗的综合治疗 也取得类似的良好预后 早期霍奇金淋巴瘤预后良好因素 EORTCGHSG无大纵隔无大纵隔ESR 50 A ESR 50 A ESR 30 B ESR 30 B 年龄 50无结外病变1 3个区域淋巴结1 2个区域淋巴结 早期霍奇金淋巴瘤临床研究 单纯放疗降低剂量和缩小放射野 化疗 放疗优化化疗方案和疗程降低剂量和缩小放射野 单纯化疗 不同预后组的临床研究 预后良好组 单纯放疗 单纯化疗或放 化疗综合治疗预后不良组 放 化疗综合治疗 进展期霍奇金淋巴瘤预后因素 进展期霍奇金淋巴瘤预