围术期目标导向液体治疗.ppt

围术期目标导向液体治疗进展与争议 GOALDIRECTEDTHERAPY 目标导向液体治疗 一 目标导向液体治疗策略回顾 GDT概念 液体不足 过分输注 1973年 WilliamC Shoemaker发现危重病存活病例的CI DO2明显高于死亡病例1988年 提出将CI和DO2提至超常状态研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡率 GDT历史 ArchSurg 1973May 106 5 630 6 Chest 1988Dec 94 6 1176 86 JAMA 1993Dec8 270 22 2699 707 BMJ 1999Apr24 318 7191 1099 103 Chest 1988Dec 94 6 1176 86 1995年LucianoGattinoni最早提出了真正意义上的目标导向液体治疗研究纳入了10726例患者三组 正常CI 超常CI 正常SvO2 GDT历史 NEnglJMed 1995Oct19 333 16 1025 32 死亡率无差异 2001年EmanuelRivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT应用于脓毒症休克患者降低住院期间 28天后 60天后死亡率 GDT历史 NEnglJMed 2001345 19 1368 1377 GDT从危重患者推广到了ICU 急诊科 围术期 GDT核心 GDT核心 氧供需平衡 维持组织灌注 器官功能 Chest 1992Jul 102 1 208 15 氧债升 M2 围术期 未能存活 存活但有并发症或者器官衰竭 存活且无并发症和器官衰竭 GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间以科学的 经过验证的参数指导临床治疗从危重患者推广到了ICU 急诊科 围术期维持氧供需平衡 维持组织灌注 保证器官功能 小结1 GDT决策指标 理想指标 准确 易测量 可重复性好应用最广泛的EGDT指标 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg UOP 0 5ml kg h ScvO2 70 SvO2 65 乳酸水平正常 CritCareMed 2013Feb 41 2 580 637 传统指标HR CircRes 1966May 18 5 469 74 IntensiveCareMed 1997Mar 23 3 276 81 健康成人在失血20 左右时 HR并不会发生明显的变化 提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合 传统指标MAP CritCareMed 2000Aug 28 8 2729 32 CritCareMed 2005Apr 33 4 780 6 提高MAP 血乳酸水平和氧供量并不发生变化 少尿 0 5ml kg h 并不是一个非常可靠的血容量低 急性肾损伤的指标手术应激造成的神经内分泌反应需与其他指标联合使用 传统指标UOP CritCare 2009 13 3 211 传统指标CVP与PAWP Chest 2008Jul 134 1 172 8 NEnglJMed 2006May25 354 21 2213 24 Lancet 2005Aug6 12 366 9484 472 7 CVP与血容量相关性差 ICU患者应用肺动脉导管或中心静脉导管管理液体对死亡率无影响 ICU患者应用肺动脉导管或常规管理液体对死亡率无影响 传统指标CVP与PAWP NEnglJMed 2003Jan2 348 1 5 14 以PAC指导高龄高危患者术中GDT补液 同常规监护相比 对死亡率无影响 每搏量 SV 和心输出量 CO CO 金标准 肺动脉导管PAC微创 无创持续监测设备 动脉波形描记 Vigileo PiCCO LiDCO 经食道多普勒超声 电阻抗 NICOM 基于血流的参数 基于血流的参数 AnesthAnalg 2011Jun 112 6 1392 402 死亡率 并发症发生率 基于血流参数的血流动力学优化能够降低中 高危患者的手术死亡率和并发症发生率 动脉波形描记 JCardiothoracVascAnesth 2008Jun 22 3 388 93 Blant Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性 IntensiveCareMed 2007Jan 33 1 96 103 AnnCardAnaesth 2008Jan Jun 11 1 27 34 CritCare 2005 9 6 R687 93 PiCCO GDT降低正性肌力 缩血管药物用量 Vigileo GDT降低液体和正性肌力药物用量 LiDCO GDT降低住院时程和术后并发症 食道多普勒超声 BMJ 1997Oct11 315 7113 909 12 BrJAnaesth 2002Jan 88 1 65 71 采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程 电阻抗 IntensiveCareMed 2007Jul 33 7 1191 4 CritCare 2009 13 3 R73 JClinMonitComput 2008Apr 22 2 113 9 NICOM与PAC相关性较好 脉搏变异PPV 每搏变异SVV 脉搏灌注变异指数PVI机械通气非自主通气患者 TV 6ml kg 正常窦性心律 基于变异的参数 SVV和PPV Anesthesiology 2013Oct 119 4 824 36 JClinMonitComput 2013Jun 27 3 249 57JClinMonitComput 2013Jun 27 3 225 33 CritCare 2007 11 5 R100 减少ICU入驻 缩短住院时间 加快术后肠道功能恢复 PVI和 POP IntensiveCareMed 2012Sep 38 9 1429 37 对血流动力学改变均有较好的反应性 高敏感性与特异性 血乳酸 碱剩余 混合静脉血氧饱和度SvO2 中心静脉血氧饱和度ScvO2 以及胃黏膜pH关注组织灌注层面 而非血流动力学获取不如血流动力学便捷 基于组织灌注水平的参数 代表整体氧供氧耗是否平衡高敏感性特异性不强肝肾功能糖原含量肿瘤性疾病药物 双胍类 血乳酸与碱剩余 SvO2和ScvO2 AnesthAnalg 2000May 90 5 1052 9 Chest 2007Dec 132 6 1817 24 缩短术后住院时程 减少脏器功能障碍 反映脏器灌注 胃黏膜pH CurrOpinCritCare 2005Jun 11 3 245 51 CritCare 2009 13 2 R44 ROC曲线 以胃黏膜pH为指标的和以CI为指标的复苏方案对患者死亡率无影响 基于心脏功效参数 CCE 心脏循环效率 dP dtMAX 压力上升最大速率 CCE 基于心脏功效参数 CCE从能量消耗角度阐释血流动力学做功 收缩能量做功 一次心跳的全部能量消耗 CCE反应心血管系统在泵血功能 机械和电效应 动脉系统 静脉回流和肺循环的同步交互作用中不同能量水平维持动态平衡的能力 因此 CCE理论上具备预测心血管功能预后的价值 基于心脏功效参数 基于心脏功效参数 PRAM CCE的计算来源于 压力记录分析法 基于心脏功效参数 CCE可能适用于多种恶劣环境的评估 PressureRecordingAnalyticalMethod PRAM压力记录分析法 基于心脏功效参数 CCE的计算原理 重脉点 RomanoSMandPistolesiM Assessmentofcardiacoutputfromsystemicarterialpressureinhumans CritCareMed2002 30 1834 41 RomanoSM Cardiaccycleefficiency anewparameterabletofullyevaluatethedynamicinterplayofthecardiovascularsystem IntJCardiol2012 155 326 7 i j 收缩功率函数 整个心动周期功率函数 基于心脏功效参数 CCE的正常范围 在保证重要器官组织灌注的情况下 相同水平下 CCE越高 循环的能量效率越高 功能储备越强 Cardiaccycleefficiency anewparameterabletofullyevaluatethedynamicinterplayofthecardiovascularsystem IntJCardiol2012 155 326 7 心脏储备 心脏代偿 基于心脏功效参数 CCE的与LEVF呈明显正相关 基于心脏功效参数 CCE的与B型钠尿肽具有明显相关性 小结2GDT决策指标 小结2GDT决策指标 常用决策树 患者风险 血管通路 拥有设备 评估标准 ASA1 2级 预计失血量小于500ml 手术种类 乳房手术 口腔手术 眼科手术 妇科手术 小型整形 骨科 泌尿外科手术 血管通路 1 2条静脉通路 监测手段 标准监测 在合适的条件下 窦性心律 全麻下机械通气 可选用PVI作为决策指标 低风险手术补液方案 方案1 AnesthAnalg 2010Oct 111 4 910 4 评估标准 ASA2 3级 预计失血量小于1500ml 手术种类 血管 腹部 头颈外科 大型骨科 妇科 泌尿外科手术 血管通路 1 2条外周静脉 中心静脉监测 若无动脉穿刺置管 标准监测 在合适的条件下 窦性心律 全麻下机械通气 应用PVI和 或无创心排量监测 中高风险手术补液方案 方案2 NICEdraftguidanceoncardiacoutputmonitoringdevicepublishedforconsultation 方案3 Anesthesiology 2002Oct 97 4 820 6 方案4 Anesthesiology 2002Oct 97 4 820 6 方案5 JClinMonitComput 2013Jun 27 3 249 57 方案6 CritCare 2005 9 6 R687 93 二 目标导向液体治疗研究进展 临床研究现状 与GDT相关的研究报道逐年递增 GDT研究领域领先的国家 心脏手术中GDT的应用 MythenMG WebbAR Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery ArchSurg 1995Apr 130 4 423 9 60例手术患者 试验组依据CVP和SV进行补液对照组依据HR MAP UOP和CVP进行补液 胃黏膜低灌注发生率明显降低 7 vs 56 主要并发症减少 0vs 6 住院时间缩短 6 4vs 10 1 天ICU入住时间减少 1vs 1 7 天 试验组 P l nenP RuokonenE Hippel inenM P yh nenM TakalaJ Aprospective randomizedstudyofgoal orientedhemodynamictherapyincardiacsurgicalpatients AnesthAnalg 2000May 90 5 1052 9 403例手术患者 试验组依据SvO2 70 血乳酸浓度2 5L min m2 PCWP12 18mmHg MAP60 90mmHg McKendryM Randomisedcontrolledtrialassessingtheimpactofanursedelivered flowmonitoredprotocolforoptimisationofcirculatorystatusaftercardiacsurgery BMJ ClinResEd 2004 329 7460 258 60 174例术后患者 试验组依据每搏量指数 SVI 35mL m2对照组依据BP HR CVP UOP和动脉血BD值 住院时间 并发症发生率和死亡率无明显差异 KapoorPM KakaniM ChowdhuryU ChoudhuryM Lakshmy KiranU Earlygoal directedtherapyinmoderatetohigh riskcardiacsurgerypatients AnnCardAnaesth 2008Jan Jun 11 1 27 34 30例术后患者 试验组依据CI2 5 4 2L min m2 SVI30 65ml m2 体循环阻力指数SVRI1500 2500dynes s cm 5 m2 DO2I450 600ml min m2 ScvO2 70 SVV 10 对照组依据MAP CVP UOP和动脉血BD值 样本量小 SmetkinAA KirovMY KuzkovVV LenkinAI EremeevAV SlastilinVY BorodinVV BjertnaesLJ Singletranspulmonarythermodilutionandcontinuousmonitoringofcentralvenousoxygensaturationduringoff pumpcoronarysurgery ActaAnaesthesiolScand 2009Apr 53 4 505 14 43例手术患者 试验组依据胸腔内血容量指数ITBVI CI ScvO2 对照组依据CVP HR MAP ICU入住时间住院时间 GiglioM DalfinoL PuntilloF RubinoG MarucciM BrienzaN Haemodynamicgoal directedtherapyincardiacandvascularsurgery Asystematicreviewandmeta analysis InteractCardiovascThoracSurg 2012Nov 15 5 878 87 不能降低死亡率 可能与本身死亡率不高有关 AyaHD CecconiM HamiltonM RhodesA Goal directedtherapyincardiacsurgery asystematicreviewandmeta analysis BrJAnaesth 2013Apr 110 4 510 7 GDT能够减少住院时程 GDT在成人非心脏手术中的应用 CecconiM CorredorC ArulkumaranN AbuellaG BallJ GroundsRM HamiltonM RhodesA Clinicalreview Goal directedtherapy whatistheevidenceinsurgicalpatients Theeffectondifferentriskgroups CritCare 2013Mar5 17 2 209 排除心脏手术 小儿 与GDT相关死亡降低只见于极高风险组 按照原文献死亡率分为三个亚组 中度风险 0 4 9 高度风险 5 19 9 极高风险 20 并发症结果表明 通过一个明确规范的EGDT 极高风险手术患者受益最大 ArulkumaranN CorredorC HamiltonMA BallJ GroundsRM RhodesA CecconiM Cardiaccomplicationsassociatedwithgoal directedtherapyinhigh risksurgicalpatients ameta analysis BrJAnaesth 2014Apr 112 4 648 59 不增加患肺水肿 心肌梗死的风险 降低高风险手术患者的心血管并发症 临床研究不断涌现 近几年开始有循证医学证据的出现 Meta分析结果 GDT在心脏手术和非心脏手术中均能带来一定的益处 包括减少术后并发症 缩短住院和ICU入住时间等 在高风险的手术中可能能够降低死亡率 缺点 研究所用指标和方案差别较大 尚没有足够的数据来研究单个或某几个指标的联合 以及某个补液方案的作用 小结3 GDT液体选择 单中心RCT 50例行卵巢次全切除术患者 6 羟乙基淀粉130 0 4与平衡晶体比较 GDT方案采用经食道超声以SV为目标 多个结局替代指标 FeldheiserA PavlovaV BonomoT JonesA FotopoulouC SehouliJ WerneckeKD SpiesC Balancedcrystalloidcomparedwithbalancedcolloidsolutionusingagoal directedhaemodynamicalgorithm BrJAnaesth 2013Feb 110 2 231 40 FeldheiserA etal BritJAnesth2013 110 231 240 组间比较无差异 随时间变化 时间与分组无交互作用 组间比较无差异 不随时间变化 时间与分组无交互作用 组间比较无差异 不随时间变化 时间与分组无交互作用 FeldheiserA etal BritJAnesth2013 110 231 240 组间比较无差异 随时间变化 时间与分组无交互作用 组间存在差异 随时间变化 时间与分组无交互作用 组间存在差异 随时间变化 时间与分组无交互作用 FeldheiserA etal BritJAnesth2013 110 231 240 FeldheiserA etal BritJAnesth2013 110 231 240 组间比较无差异 随时间变化 时间与分组无交互作用 YatesDR DaviesSJ MilnerHE WilsonRJ Crystalloidorcolloidforgoal directedfluidtherapyincolorectalsurgery BrJAnaesth 2014Feb 112 2 281 9 单中心RCT 202例结直肠手术患者 6 羟乙基淀粉130 0 4与平衡晶体比较 GDT方案以SV为目标 多个结局替代指标 包括并发症发生率 住院时间 凝血功能等 YatesDR DaviesSJ MilnerHE WilsonRJ Crystalloidorcolloidforgoal directedfluidtherapyincolorectalsurgery BrJAnaesth 2014Feb 112 2 281 9 羟乙基淀粉并不能更有效地维持内脏循环羟乙基淀粉并不会引起明显的凝血功能障碍尽管羟乙