骨折概论演示文稿

骨 折 概 论,兖州市人民医院骨科 赵新友,第一节 1.骨折的定义2.成因3.分类4.骨折段的移位,1.定义,骨折(fracture) 即骨的完整性和连续性中断。,成因,1创伤（本章节重点）2骨骼疾病（骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，微外力即发生的骨折，称为病理性骨折）。,创伤性骨折：,分类,(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性 1闭合性骨折(closed fracture) 2开放性骨折(open fracture),1闭合性骨折(closed fracture),骨折处皮肤或粘膜完整骨折端不与外界相通,2开放性骨折(open fracture),骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。 骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。,(二)根据骨折的程度和形态,1.不完全骨折： 骨完整性和连续性部分中断 。2.完全骨折 ： 骨完整性和连续性全部中断。,1不完全骨折,(1)裂缝骨折： 骨质发生裂隙，无移位。(2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。,2完全骨折,(1)横形骨折(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉碎性骨折 (5)嵌插骨折 (6)压缩性骨折 (7)凹陷性骨折 (8)骨骺分离,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,完全骨折根据骨折线的形态分,骨折线与骨干纵轴线接近垂直,骨折线与骨干纵轴线成锐角,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,骨折线呈螺旋形,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,骨折碎成三块以上,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,多发生于骨松质与骨密质交界处,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,好发于颅骨,发生于骨骺部位，多见儿童,完全骨折根据骨折线的形态分,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷性骨折骨骺分离,(三)根据骨折端稳定程度分：,1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,根据骨折端稳定程度分为,稳定骨折不稳定骨折,横断骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折,复位后不易发生再移位,骨折段移位,骨折段五种不同的移位1.成角移位2.侧方移位3.缩短移位 4.分离移位5.旋转移位,骨折的移位分析,成角移位,骨折的移位分析,成角移位旋转移位,骨折的移位分析,成角移位旋转移位分离移位,骨折的移位分析,成角移位旋转移位分离移位侧方移位,骨折的移位分析,成角移位旋转移位分离移位侧方移位缩短移位,造成各种不同移位的影响因素,外界暴力的性质，大小和作用方向。肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。不恰当的搬运和治疗。,第二节,骨折的临床表现及X线检查,(一)全身表现,1.休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折 ,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 2.发热 :骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，不超过38。,(二)局部表现,1.骨折的一般表现 局部疼痛、肿胀和功能障碍。 2.骨折的特有体征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸。(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。,骨折的诊断举例,肿胀、畸形、异常活动,骨折的诊断举例,复杂骨折借助CT行3D重建图像,骨折的X线表现 包括相邻关节 正侧斜轴位片 两侧对比 2周复查,骨折个案（肱骨骨折）,骨折个案（尺、桡骨骨折）,骨折个案（骨盆骨折）,骨折个案（骨盆骨折）,骨折个案（骨盆骨折）,骨折个案（股骨粗隆间骨折）,骨折个案（胫骨平台骨折）,骨折个案（胫骨平台骨折）,骨折个案（胫骨平台骨折）,骨折个案（胫骨平台骨折）,骨折个案（胫、腓骨骨折）,骨折个案（胫、腓骨骨折）,最合理、有效的内固定可以达到最佳的治疗效果,第三节,骨折的并发症,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,出血：1000ml 骨盆骨折、股骨干骨折 多发性骨折疼痛剌激,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,少见股、胫干骨骨折易出现脂肪进入血流临床注意：脑、肺,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,多发肋骨骨折（气血胸）骨盆骨折（膀胱、尿道、肠）肝脾破裂（BP下降）脊柱骨折（肾挫伤）,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,直接暴力（刀、剌、砍）斜形骨折多见肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折出现休克,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,躯干骨折C、T椎骨折（硬瘫）L、S椎骨折（软瘫）致残率高,颈椎骨折并脊髓损伤,X片 MRI,骨折的并发症,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,骨折：牵拉、压迫直接暴力：挫伤、断裂医源性（复位、固定）致残率高,周围神经损伤,骨折的并发症,周围神经损伤,正中神经,骨折的并发症,桡神经,尺神经,骨折的并发症分类,早期 休克 脂肪栓塞综合症 内脏损伤 重要血管损伤 脊髓损伤 周围神经损伤 骨筋膜室综合症,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 （1）濒临缺血性肌挛缩 （2）缺血性肌挛缩 （3）坏疽,濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。,缺血性肌挛缩,爪状手,肱骨髁上骨折血管受压时间过长肌肉坏死形成挛缩畸形，严重影响患肢功能,与筋膜间隔结构有关肱骨髁上骨折、前臂双骨折股骨髁上骨折、胫腓骨折医源性（外固定过紧）痛麻胀肌缺血坏死,坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。,气性坏疽病例,治疗,早期广泛筋膜减压已广泛坏死、全身中毒症状严重截肢,骨折的并发症分类,长期卧床、年老体弱下肢骨折、脊柱骨折危及生命,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,骨折的并发症分类,长期卧床、年老体弱昏迷、截瘫好发于骨突部组织坏死、危及生命,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,褥疮,好发骨凸部，局部血液循环障碍形成。 常见部位：骶骨部、髋部、足跟部。 特别是截瘫的病人。,骨折的并发症,骨折的并发症分类,多见于骨盆骨折、下肢骨折固定时间长，静脉回流慢创伤导致血液高凝固预防：加强活动,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,骨折的并发症分类,开放性骨折，特别是污染较重或伴有严重组织损失者，清创不彻底，软组织覆盖不佳，可能发生感染。化脓性骨髓炎,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,感染,骨折的并发症分类,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,又称骨化性肌炎。由于 关节扭伤、脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大,机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍特别多见于肘关节,如肱骨髁上骨折,骨化性肌炎,血肿肌化、关节活动受限,骨折的并发症,骨折的并发症分类,关节内骨折关节面不整成角畸形未纠正下肢髋、膝、踝关节均可发生步行疼痛,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,创伤性关节炎,关节内骨折,骨折的并发症,正常位,骨折的并发症分类,关节内骨折（瘀血）固定时间过长截瘫功能永久性丧失,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,骨折的并发症分类,即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松亦称反射性交感神经性骨营养不良。,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,急性骨萎缩(acute bone atrophy,Sudecks atrophy),好发于手、足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致,随邻近关节活动而加剧,局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高,水肿及汗毛、指甲生长加快,随之 皮温低、多汗、皮肤光滑,汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。骨折后早期应抬高患肢、积极进行主动功能锻炼,促进肿胀消退,预防其发生。一旦发生，治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭。,骨折的并发症分类,骨折段血供障碍与解剖结构相关股骨颈骨折、腕舟骨折、距骨骨折骨不愈合、功能丧失,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,缺血性骨坏死,股骨头,缺血性骨坏死,股骨头 胫骨下段 腕舟骨,骨折的并发症分类,骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致,更常见的是骨折处理不当所造成,特别是外固定过紧,中晚期1坠积性肺炎 2褥疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩 9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩,10缺血性肌挛缩,提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗,效果极差,常致严重残废。典型的畸形是爪形手(图61-17）和爪形足。,图61-17 前臂缺血性肌挛缩后的典型畸形爪形手,第四节,骨折愈合过程,1血肿炎症机化期,(1)骨折后血肿形成。 (2)血肿逐渐机化；骨内外膜处开始形成骨样组织。 这一过程约在骨折后2周完成。,2原始骨痂形成期,骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。 随新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织。并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。骨折已达到临床愈合:一般约需12-24周。,2原始骨痂形成期,3骨痂改造塑型期,原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。一般约需1-2年。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。,骨折愈合过程,原始骨痂期（1224周）,血肿机化期（2周）,骨板形成塑形（12 年）,病例（骨折愈合过程）,复位当天,四周,八周,一、一期愈合骨折复位后，骨折断端通过哈弗管系统重建直接发生连接。X线片无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。特点：愈合过程中无骨皮质吸收，坏死骨被新的板层骨取代。,一期愈合和二期愈合,二、一期愈合过程,二、二期愈合,临床上多为二期愈合,骨折愈合标准,临床愈合标准 局部（无压、叩痛） X线（骨折线模糊、有连续骨痂） 功能测定（上肢平举1kg 超过1、下肢不扶拐连续 步行超过3 ，并不少于30步） 连续观察2周不变形骨性愈合标准具临床标准+X线骨小梁通过骨折线,第五节,影响骨折愈合的因素,(一) 全身因素 1.年龄 不同年龄骨折愈合差异很大,如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合,成人股骨骨折一般需3个月左右。 儿童骨折愈合较快,老年人则所需时间更长。 2.健康状况健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱,骨折愈合时间明显延长。,(二) 局部因素 1. 骨折的类型和数量 螺旋形和斜形骨折,骨折断面接触面大,愈合较快。横形骨折断面接触面小,愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折,愈合较慢. 2. 骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供应状况也不同,一般有以下四种情况:,(1) 两骨折段血液供应均良好,多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内图61-21(1),血液供应丰富,骨折愈合快,如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折等。,图61-21 胫骨血液供应示意图(1) 胫骨两端有许多小孔。许多小血管即由关解囊、韧带、肌腱等附着处穿过这些小孔进入骨内，故胫骨两端有充足的血液供应。在胫骨干之中、下1/3内完全没有血管孔，仅在上、中1/3交界处之后侧面有一血管孔(2) 滋养动脉由此血管进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下1/3骨干的大部分血液供应,(2) 一骨折段血液供应较差,如胫骨干中、下1/3骨折,由于胫骨干主要靠从其中、上1/3交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉自上而下来的血液供应图61-21 (2)。骨折后,滋养动脉断裂,远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持,血液供应明显减少(图61-22),骨折愈合较慢。,图61-22 胫骨干中、下 1/3骨折后，骨折处的血液供应情况自上而下的滋养动脉断裂后，远侧骨折段丧失了大部分血液供应，仅保有来自骨外膜下小血管网的血液供应,(3) 两骨折段血液供应均差,如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折,上段骨折仅一骨折段血液供应较差,下段骨折处则两骨折段血液供应均差,因此上段骨折较下段骨折愈合快（图61-23）,(4) 骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断,容易发生缺血性坏死。,图61-23胫骨干上中、中下 1/3骨折后血液供应情况 (1) 上骨折部仅下段的血液供应已减弱，下骨折部则两段的血液供应均已减弱(2) 经治疗后上骨折部骨折愈合较下骨折部为快,3.软组织损伤程度 严重的软组织损伤,特别是开放性损伤,可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜,破坏从其而来的血液供应,影响骨折的愈合。 4.软组织嵌入 若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间,不仅影响骨折的复位,而且阻碍两骨折端的对合及接触,骨折难以愈合甚至不愈合。5.感染 开放性骨折,局部感染可导致化脓性骨髓炎,出现软组织坏死和死骨形成,严重影响骨折愈合。,(三)治疗方法的影响 1. 反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合,应予避免。手法复位的优点是能较好地保持骨折部位的血供,但常较难达到解剖复位,凡已达到功能复位标准者,则不宜再行复位。 2. 切开复位时,软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供,可能导致骨折延迟愈合或不愈合,应在严格的手术指征情况下使用,并尽可能少地干扰和破坏局部血液供应.,3. 开放性骨折清创时,过多的摘除碎骨片,造成骨质缺损,影响骨折愈合。 4. 骨折行持续骨牵引治疗时,牵引力过大,可造成骨折段分离,并可因血管痉挛而致局部血液供应不足,导致骨折延迟愈合或不愈合。 5. 骨折固定不牢固时,骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响,干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。,6. 过早和不恰当的功能锻炼时，可能妨碍骨折部位的固定,影响骨折愈合。应当指出的是，正确而恰当的功能锻炼，可以促进肢体血液循环，消除肿胀；促进血肿吸收和骨痂生长；防止肌萎缩，骨质疏松和关节僵硬，有利于关节功能恢复。小夹板固定治疗骨折，不固定或少固定骨折部位的上、下关节,比石膏绷带固定更有利于功能锻炼和功能恢复。,第六节,骨折的急救,现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的要注意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。,要点：,1.抢救休克 首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。,2.包扎伤口 开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。 若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行复位。 若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应作好记录,以便在清创时进一步处理。,3.妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。 闭合性骨折者,急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛。 若患肢肿胀严重,可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。,骨折急救固定的目的: 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤; 减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。 便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。,4.迅速转运,第七节,治疗骨折的原则,治疗骨折有三大原则,即复位、固定和康复治疗。 1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。,3. 康复治疗 是在不影响固定的情况下,尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼,可促进患肢血液循环，消除肿胀;减少肌萎缩、保持肌肉力量;防止骨质疏松，关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。,一、 骨折的复位 (一)复位标准 1.解剖复位 骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时,称解剖复位。,2.功能复位 经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样,一般认为功能复位的标准: 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内,在生长发育过程中可自行矫正。,成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,与关节活动方向垂直,日后不能矫正,必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡,易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形,对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 长骨干横形骨折,骨折端对位至少1/3左右,干骺端骨折至少应对位3/4左右。,(二)复位方法 1.手法复位 应用手法使骨折复位,称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位,获得满意效果。进行手法复位时,其手法必须轻柔,并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位,均可增加软组织损伤,影响骨折愈合,且能引起并发症。因此,对于骨折的复位,应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时,也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位,达到功能复位即可。,图61-26 反折手法,图61-27 回旋手法,图61-28 端提手法矫正上下侧方移位,图61-29 撩正手法矫正内外侧方移位,图61-30 分骨手法,图61-31 扳正手法,2.切开复位 即手术切开骨折部位的软组织,暴露骨折段,在直视下将骨折复位,称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗,切开复位只在一定的条件下进行。,(1)切开复位的指征 1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者; 2) 关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者: 3) 手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者; 4) 骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位; 5) 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。,(2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。,缺点： 1) 切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。,图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应,2) 增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。 3) 切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。,二、 骨折的固定 骨折的固定(fixation fracture)方法有两类, 外固定用于身体外部的固定； 内固定用于身体内部的固定。 (一)外固定 外固定(external fixation)主要用于骨折经手法复位后的患者,也有些骨折经切开复位内固定术后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。,1.小夹板固定,小夹板固定的指征：(1)四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强 大，需结合持续骨牵引；(2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；(3)四肢陈旧性骨折仍适合于手法复位者。,小夹板固定的优缺点: (1)优点:小夹板固定能有效地防止再发生成角、旋转和侧方移位由于横带和固定垫的压力可使残余的骨折端侧方或成角移位能进一步矫正；而且一般不包括骨折的上、下关节,便于及早进行功能锻炼,促进骨折愈合,防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。,（2）缺点:绑扎太松或固定垫应用不当,易导致骨折再移位;绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩,甚至肢体坏疽等严重后果；特别是绑扎过紧引起缺血性肌挛缩,是骨折最严重的并发症,常导致严重的残废,应注意预防。,是用熟石膏(无水硫酸钙)的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上,做成石膏绷带,用温水浸泡后,包在病人需要固定的肢体上,310分钟即可硬结成型,并逐渐干燥坚固,对患肢起有效的固定作用。,2.石膏绷带固定,石膏绷带固定的指征: (1)开放性骨折清创缝合术后,创口愈合之前不宜使用小夹板固定者； (2)某些骨折切开复位内固定后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定； (3)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定,如腕关节融合术后； (4) 化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。,石膏绷带固定的优缺点: (1)优点：可根据肢体的形状塑型,固定作用确实可靠,可维持较长时间。 (2)缺点：无弹性,不能调节松紧度,固定范围较大,一般须超过骨折部的上、下关节,无法进行关节活动功能锻炼,易引起关节僵硬。,石膏绷带固定的注意事项: (1) 应在石膏下垫置枕头,抬高患肢,以利消除肿胀; (2) 包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体,不可用手指顶压石膏,以免产生局部压迫而发生溃疡; (3) 石膏绷带未凝结坚固前,不应改变肢体位置,特别是关节部位,以免石膏折断; (4) 石膏绷带包扎完毕,应在石膏上注明骨折情况和日期;,(5)观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降,则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽; (6)肢体肿胀消退引起石膏过松,失去固定作用,应及时更换； (7)石膏绷带固定过程中,应作主动肌肉舒缩锻炼,未被固定的关节应早期活动。,将用铅丝夹板、铝板或木板制成的外展架用石膏绷带固定于病人胸廓侧方,可将肩，肘、腕关节固定于功能位(图61-33)。,患肢处于抬高位,有利于消肿、止痛,且可避免肢体重量的牵拉,产生骨折分离移位,如肱骨骨折。,图61-33外展架固定,3.外展架固定,牵引既有复位作用,也是外固定。 皮肤牵引是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引(图61-34,35,36)。 枕颌带牵引 骨牵引是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨,通过螺旋或滑车装置予以牵引(图6125)。,4.持续牵引,图61-25 胫腓骨干骨折进行螺旋牵引,图61-34 下肢持续皮牵引,图61-35 乳胶海绵条皮牵引法 将8mm厚，表面粗糙些的乳胶海绵裁成8cm宽、26cm长的条子，用针线缝在稍宽一些的白布条两侧，中间留一36cm长的空白处。正中可作一口袋，插入一扩张板。板正中戳一个洞，同过一牵引绳。,图61-36 乳胶海绵条皮牵引法 将两乳胶海绵条安放在小腿内、外两侧皮肤上，然后用纱布绷带卷自上而下适度包缠于小腿上，拉紧扩张板上的牵引绳，悬挂重量，即可作持续皮牵引。本法的优点是节约材料，可反复洗涤长期使用；适用于对胶布过敏的病人,持续牵引的指征:(1)颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引 (2)股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引(3)胫骨骨折跟骨牵引,持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄 、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。重量太小，达不到复位和固定的目的；重量过大,可产生骨折分离移位。如股骨干闭合性骨折，胫骨结节骨牵引,其牵引重量一般为体重的1/7-1/8。,即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼,利用夹头和钢管组装成的外固定器固定(图61-37)。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。,图61-37 骨外固定器 适宜于治疗开放性骨折，便于处理创口,5.外固定器,外固定器适用于 开放性骨折； 闭合性骨折伴广泛软组织损伤； 骨折合并感染和骨折不愈合； 截骨矫形或关节融合术后。 外固定器的优点是固定可靠,易于处理伤口,不限制关节活动,可行早期功能锻炼。,各种外固定器,各种外固定器,各种外固定器,各种外固定器,(二)内固定内固定用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉(图61-39)和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。,有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。,图61-38 接骨板、螺丝钉内固定,图61-39 髓内钉内固定,各种内固定器,内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉。,Medial buttress plate,动力加压钢DCP,重建钢板,桥接钢板Bridging plate,波形钢板Wave plates,锁骨钩钢板,张力带,DHS,空心钉,肱骨骨折外固定器固定术后不愈,再次手术植骨加钢板内固定,髓内钉内固定,三、 康复治疗 康复治疗是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。 应在医务人员指导下,充分发挥病人的积极性,遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则,鼓励病人早期进行功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止一些并发症发生。,1.早期阶段 骨折后12周内,此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位,功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼。,2.中期阶段 即骨折2周以后,患肢肿胀已消退,局部疼痛减轻,骨折处已有纤维连接,日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,其活动强度和范围逐渐缓慢增加,并在医务人员指导和健肢的帮助下进行,以防肌萎缩和关节僵硬。,3.晚期阶段 骨折己达临床愈合标准,外固定己拆除。此时是功能锻炼的关键时期,特别是早、中期功能锻炼不足的病人,肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼,尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗,促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。,第八节,开放骨折的处理,定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通。 它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致, 亦可由于间接暴力,由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。,开放性骨折的最大危险是由于创口被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染(图61-40)。严重者可致肢体功能障碍、残废,甚至引起生命危险。,图61-40 股骨下段开放性骨折，骨折端于创口外有各种细菌污染而致感染的危险,开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分为三度:第一度: 皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。第二度: 皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。,Gustilo-Anderson又将第三度分三个亚型IIIa：软组织严重挤压伤，但仍可覆盖骨质。IIIb：软组织严重缺损伴有骨外露。IIIc：软组织严重缺损，合并重要的血管损伤伴骨外露。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。,(一)术前检查与准备,1.询问病史,了解创伤的经过、受伤的性质和时间,急救处理的情况等。 2.检查全身情况,是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。 3.通过肢体的运动、感觉,动脉搏动和末梢血循环状况,确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 4.观察伤口,估计损伤的深度,软组织损伤情况和污染程度。 5.拍摄患肢正、侧位X线片,了解骨折类型和移位。,(二)清创的时间,原则上,清创越早,感染机会越少,治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面,仅为污染,以后才繁殖并侵入组织内部发生感染,这段时间称为潜伏期。因此,应争取在潜伏期内,感染发生之前进行清创。一般认为在伤后68小时内清创,创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低,如在冬天,伤口污染较轻,周围组织损伤也较轻,其清创时间可适当延长。少数病例在伤后1224小时,甚至个别病例超过24小时还可进行清创。,(三)清创的要点,开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格,一旦发生感染,将导致化脓性骨髓炎。,1.清创 清创即将污染的创口,经过清洗、消毒,然后切除创缘、清除异物,切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口。手术应在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管创伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带下不易确定组织的血液供应状况,初步清创止血后,放开止血带,应再一次清创切除无血液供应的组织。,(1) 清洗 无菌敷料覆盖创口,用无菌刷及肥皂液刷洗患肢23次,范围包括创口上、下关节,刷洗后用无菌生理盐水冲洗,创口内部一般不刷洗,如污染严重,可用无菌纱布轻柔清洗,用生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力腆(聚毗咯酣腆)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力腆敷于创口,再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。,(2) 切除创缘皮肤12mm,皮肤挫伤者,应切除失去活力的皮肤。从浅至深,清除异物,切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管,应在尽量切除其污染部分的情况下,保留组织的完整性,以便予以修复。清创应彻底,避免遗漏死腔和死角。 (3) 关节韧带和关节囊严重挫伤者,应予切除。若仅污染,则应在彻底切除污染物的情况下,尽量予以保留,对关节以后的功能恢复十分重要。,(4) 骨外膜应尽量保留,以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。,(5) 骨折端的处理 既要彻底清理干净,又要尽量保持骨的完整性,以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.51.0mm,松质骨则可深达1cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除,污染的松质骨可以刮除,污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。,粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。 游离的小骨片可以去除,与周围组织尚有联系的小骨片应予保留,并应复位,有助于骨折愈合。 大块的骨片,即使已完全游离也不能摘除,以免造成骨缺损,影响骨折愈合,甚至导致骨不连接。应将其用0.1%活力碘浸泡5分钟,然后用生理盐水冲洗后,重新放回原骨折处,以保持骨的连续性。,(6)再次清洗彻底清创后,用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围23次。然后用0.1%活力腆浸泡或湿敷创口35分钟,该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重,且距伤后时间较长,可加用3%过氧化氢溶液清洗,然后用生理盐水冲洗,以减少厌氧菌感染的机会.再清洗后应更换手套、敷单及手术器械,继续进行组织修复手术。,2.骨折固定与组织修复,(1)骨折固定:清创后,应在直视下将骨折复位,并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜,必要时术后可适当加用外固定。若骨折稳定,复位后不易再移位者,亦可不作内固定,而单纯选用外固定。,第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者,不宜应用内固定,可选用外固定器固定。因为超过68小时,创口处污染的细菌已渡过潜伏期,进入按对数增殖的时期,内固定物作为无生命的异物,机体局部抵抗力低下,且抗菌药物难以发挥作用,容易导致感染。一旦发生感染,则内固定物必须取出,否则感染不止,创口不愈。,(2) 重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤,应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。 (3) 创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于2448小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。,3.闭合创口 完全闭合创口,争取一期愈合,是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键,也是清创术争取达到的主要目的。第一、二度开放性骨折,清创后,大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折,亦应争取在彻底清创后,采用各种不同的方法,尽可能地一期闭合创口。显微外科的发展,为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。,(1) 直接缝合 皮肤无明显缺损者,多能直接缝合。垂直越过关节的创口,虽然没有皮肤缺损,也不宜直接缝合,以免创口瘢痕孪缩,影响关节的活动。应采用Z字成形术予以闭合。,(2) 减张缝合和植皮术 皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合,如周围皮肤及软组织损伤较轻,可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后,如减张切口可以,缝合者则直接缝合,否则于减张切口处植皮(图61-41)。如创口处皮肤缺损,而局部软组织床良好,无骨和神经、血管等重要组织外露,亦可在创口处直接植皮。,图61-41 胫骨开放性骨折减张切口闭合创面 (1) 皮缝切除 (2) 减