呼吸护理查房PPT课件.ppt

护理查房 1 病人基本信息 床号 25姓名 邹大华性别 男年龄 72职业 退 离 休人员入院时间 2013 10 17 2 病情介绍 主诉 反复咳嗽 咳痰20余年 喘息6年 加重伴发热3天现病史 患者近20余年反复于受凉后出现咳嗽 咳痰 多以感冒受凉为诱因 春 秋 冬季为著 持续时间数天至数周不等 近6年上述症状明显加重 已无季节性且出现发作性喘息 闻异味或活动均可引起喘息 休息后可缓解 劳动耐力逐渐降低 住院次数较前明显频繁 3天前患者受凉后再次出现咳嗽 痰多 痰为黄脓痰 伴胸闷喘息 并出现发热 体温37 8 夜间尚可平卧 无咯血 无胸痛 自服 感冒清 后症状无好转 就诊于我科门诊 以 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 收入院 患者自此次发病以来食欲一般 睡眠较差 大小便正常 体重无明显变化 3 体检 T37 1 P92次 分 R23次 分 Bp124 87mmHg 双肺呼吸音低 双下肺可闻及湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 心音各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 腹软无压痛反跳痛 双下肢无水肿 4 辅助检查 CT 双肺野透亮度增强 可见多发点片状密度减低影 双肺野内可见多发点灶状 条索状高密度影 左肺下叶可见小片高密度影 左肺下叶可见点灶状钙质密度影 纵膈内未见明显肿大淋巴结影 心电图 正常心电图 窦性心率动脉血气 p 7 410 PaCO249 00mmHg PaO270 0mmHg SatO294 0 5 医疗诊断 慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎支气管哮喘 6 慢性阻塞性肺疾病 COPD 定义 慢性阻塞性肺疾病 Chronicobstructivepulmonarydisease 是一种具有气流受阻特征的肺部疾病 气流受阻不完全可逆 呈进行性发展 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 慢性支气管炎 是指支气管壁的慢性 非特异性炎症 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或以上 并排除其他已知原因的慢性咳嗽肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢性支气管炎 肺气肿患者 肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD 如只有慢性支气管炎或 和 肺气肿而没有气流受限时 则视为COPD的高危期 注意 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限 故不属于COPD 7 病因与发病机制 外因 内因 吸烟感染职业因素理化因素空气污染过敏 呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱 8 COPD病理 慢性支气管炎 支气管上皮细胞变性 坏死 脱落 后期出现鳞状上皮化生 纤毛变短 粘连 倒伏 脱失 黏膜和黏膜下充血水肿 杯状细胞和黏液腺肥大和增生 分泌旺盛 大量黏液潴留 浆细胞 淋巴细胞浸润及轻度纤维增生 病情继续发展 炎症由支气管壁向其周围组织扩散 黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩 黏膜下和支气管周围纤维组织增生 肺泡弹性纤维断裂 进一步发展成阻塞性肺疾病 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿 肺过度膨胀 弹性减退 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或形成大泡 9 10 COPD的症状和体征 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降 食欲减退 精神抑郁和 或焦虑 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 11 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是评价气流受限的一项敏感指标 正常值为大于70 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 FEV1 预计值 是评估COPD严重程度的良好指标 正常值大于83 当FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限 12 严重程度分级 I级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1占预计值百分比 80 避免危险因素 接种流感疫苗 按需使用短效支气管舒张剂 级 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值 在上 级治疗的基础上 规律应用一种或多种长效支气管舒张剂 康复治疗 级 重度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值在上一级治疗的基础上 反复急性发作 可吸人糖皮质激素IV 极重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值 或伴有慢性呼吸衰竭在上一级治疗的基础上 如有呼吸衰竭 长期氧疗 可考虑外科治疗需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗 13 治疗要点 避免诱因持续吸氧支气管舒张剂祛痰 镇咳 平喘控制感染 有效抗生素家庭氧疗康复训练 LTOT的指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 PaO255 60mmHg或SaO2 88 并有肺动脉高压 心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症 14 吸氧指证 给氧的指征如下 1 急性缺氧的早期可有明显的烦躁不安 头痛 心率加快 2 紫绀 因肺部疾患引起紫绀的患者需给氧 但要排除末梢循环 血红蛋白和先天性心脏病等因素引起的紫绀 3 呼吸困难 呼吸过快或过慢 频繁的呼吸暂停 心功能不全或贫血患者 判断给氧的确切指征是动脉氧分压 氧分压在60mmHg 8kPa 以下需给氧 通常氧分压在60mmHg 8kPa 以上时血氧饱和度多在90 以上 大多不需给氧 15 吸氧的方法及选择 1 鼻导管给氧 插入较深 不易滑出 适合神志不清或昏迷病人2 导气管给氧 适用于失去知觉者 3 鼻塞法 适用于需较长时间给氧者 如心肌梗死 休克等 3 面罩给氧 但适合于过度通气而引起的低氧血症患者的给氧治疗 4 面帐及氧气帐给氧 适用于小儿 5 环甲膜穿刺给氧 只能作为提供有效通气的暂时措施 6 食道封闭导管 只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段 7 气管内插管 昏迷无自发呼吸者 8 气管切开置管 为较理想的人工气道 16 吸氧的注意事项 1 严格遵守操作规程 注意用氧安全 切实做好 四防 即防火 防震 防油 防热 2 患者吸氧过程中 需要调节医学 教育网搜集整理氧流量时 应当先将患者鼻导管取下 调节好氧流量后 再与患者连接 停止吸氧时 先取下鼻导管 再关流量表 3 吸氧时 注意观察病人脉搏 血压 精神状态等情况有无改善 及时调整用氧浓度 4 湿化瓶每次用后均须清洗 消毒 5 氧气筒内氧气不可用尽 压力表上指针降至5kg cm2时 即不可再用 6 对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂 满 或 空 的标记 以免急用时搬错而影响抢救工作 17 氧气吸入并发症预防及处理 1 无效吸氧a 检查氧气装置 供氧压力 管道连接是否漏气 发现问题及时处理 b 吸氧前检查吸氧管的通畅性 将吸氧管放入冷开水内 了解气泡溢出情况 吸氧管要妥善固定 避免脱落 移位 在吸氧过程随时检查吸氧导管有无堵塞 尤其是对使用鼻导管吸氧者 鼻导管容易被分泌物堵塞 影响吸氧效果 c 遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量 18 d 及时清除呼吸道分泌物 保持气道通畅 分泌物多的病人 宜取平卧位 头偏向一侧 e 吸氧过程中 严密观察病人缺氧症状有无改善 如病人是否由烦躁不安变为安静 心率是否变慢 呼吸是否平稳 发绀有无消失等 并定时检测病人的血氧饱f 一旦出现无效吸氧 立即查找原因 采取相应的处理措施 恢复有效供氧 19 气道粘膜干燥a 及时补充氧气湿化瓶内的湿化液 对发热病人做好对症处理 对有张口呼吸习惯的病人 做好解释工作 争取其配合改用鼻腔呼吸 利用鼻前庭粘膜对空气有加湿的功能 减轻气到粘膜干燥的发生 对病情严重可用湿纱布覆盖口腔 定时更换 b 根据病人缺氧情况调节氧流量 轻度缺氧1 2L min 中度缺氧2 4L min 重度缺氧4 6l min 小孩1 2l min 吸氧浓度控制在45 以下 c 加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥 d 对于气道黏膜干燥者 给予超声雾化吸入 超声雾化器可随时调节雾量的大小 并能对药液 20 氧中度a 严格掌握吸氧指证 停氧指证 选择恰当给氧方式 b 严格控制吸氧浓度 一般吸氧浓度不超过45 根据氧疗情况 及时调整吸氧流量 浓度和时间 避免长时间高流量吸氧 c 对氧疗病人做好健康教育 告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节流量 d 吸氧过程中经常作血气分析 动态观察氧辽效果 一旦发现病人出现氧中毒 立即降低吸氧流量 并报告医生 对症处理 21 吸入性肺不张 吸入高浓度的氧气后 肺泡内氮气被大量置换 一旦支气管阻塞 肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收 导致肺泡塌陷 引起肺不张 预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键 1 鼓励患者深呼吸和咳嗽 加强痰液的排出2 经常改变体位 有利于痰液的排出3 降低吸氧浓度等 使用呼吸机的患者可增加呼气末正压通气 22 呼吸抑制 低氧血症时 PaO2的降低可刺激周围化学感受器 反射性兴奋呼吸中枢 增加肺部通气 如果患者长期是靠这一反射兴奋维持呼吸时 如肺源性心脏病 二型呼衰的患者 吸入高浓度氧气后 PaO2的升高可使这一反射机制消除 抑制患者的自主呼吸 甚至出现呼吸停止 因此 对这类患者需进行低流量 低浓度 1 2L min 吸氧 并检测PaO2的变化 维持患者的PaO2在60mmHg即可 23 晶体后纤维组织增生 主要因动脉氧分压过高 a 对新生儿 尤其是早产儿低体重儿勿长时间 高浓度吸氧 吸氧浓度小于40 b 对于增长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查 c 已发生晶体后纤维组织增生者 应早日行手术治疗 24 药物治疗 雾化吸入 硫酸沙丁胺醇 选择性的 2 肾上腺受体激动剂 舒张支气管平滑肌 急性发作的首选吸入用异丙托溴铵 胆碱能受体 M受体 拮抗剂 有舒张支气管及减少痰液的作用盐酸氨溴索 具有黏液排除促进作用及溶解分泌物的特性 25 静脉用药多索茶碱 支气管扩张剂 松弛支气管平滑肌 抑制哮喘 可有恶心呕吐头疼等不良反应左氧氟沙星 氟喹诺酮类 广谱抗菌 用于多种敏感菌所致重度感染 常见恶心头疼刺激血管等副作用甲泼尼龙 糖皮质激素 主要作用为抑制炎症的发生 治疗气道炎症哌拉西林舒巴坦 哌拉西林钠和舒巴坦钠4 1复合剂 哌拉西林属青霉素类 广谱抗生素 舒巴坦具有协同作用 用于治疗呼吸系统感染 26 护理诊断 措施及依据 气体交换受损与气道阻塞 通气不足 呼吸肌疲劳 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 1 休息与活动 选择舒适体位 取端坐位或半坐卧位 以利于呼吸 视病情安排适当的活动 以不感到疲劳 不加重症状为宜 室内保持合适的温湿度 冬季注意保暖 避免直接吸入冷空气 2 氧疗护理 鼻导管持续低流量 氧流量1 2L min 应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留 提倡长期家庭氧疗 氧疗有效的指标 病人呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻 心率减慢 活动耐力增加 3 病情观察 观察咳嗽 咳痰及呼吸困难的程度 监测动脉血气分析和水 电解质 酸碱平衡情况 27 4 用药护理 遵医嘱应用抗生素 支气管舒张药和祛痰药 注意观察疗效及不良反应 5 呼吸功能锻炼 指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸等呼吸训练 以加强呼吸肌的肌力和耐力 改善呼吸功能 腹式呼吸 病人去取立位 平卧位或半卧位 两手分别放于前胸部和上腹部 用鼻缓慢吸气时 膈肌最大程度下降 腹肌松弛 腹部凸出 手感到腹部向上抬起 呼气时用口呼出结合缩唇呼吸 腹肌收缩 膈肌松弛 膈肌随腹腔内压曾加而上抬 推动肺部气体排出 手感到腹部下降 缩唇呼吸 缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间 增加气道压力 延缓气道塌陷 病人闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇 吹口哨样 缓慢呼气 同时收缩腹部 吸气与呼气时间比为1 2或1 3 缩唇大小程度与呼气流量 以能使距口唇15 20cm处 与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜 28 清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠 气道湿度减低和无效咳嗽有关 1 保持呼吸道通畅 a 湿化气道 嘱患者多饮水 以稀释痰液 遵医嘱每天超声雾化吸入 b 有效咳嗽 指导病人取坐位头略前倾 双肩放松 屈膝 前臂垫枕 如有可能应使双足着地 有利于胸腔的扩展 增加咳痰的有效性 c 协助排痰 胸部叩击和体位引流 2 用药护理 注意观察药物疗效和不良反应3 病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况 包括痰液的颜色 量及性状 以及咳痰是否顺畅 29 焦虑与健康状况的改变 病情危重 经济状况有关 1 去除产生焦虑的原因2 帮助病人树立信心3 指导病人放松技巧潜在并发症 呼吸衰竭 肺性脑病 肺心病 30 健康指导 疾病预防指导 1 加强体育锻炼 提高机体抗寒能力 2 注意保暖 避免受凉及上呼吸道感染 及早治疗上呼吸道感染 3 尽量少去空气污染的公共场所 避免刺激性气体 烟雾 灰尘和油烟等 4 吸烟者戒烟 5 加强呼吸功能锻炼饮食指导 呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多 导致营养不良 应制定高热量 高蛋白 高维生素的饮食计划 少量多餐 避免在餐前和进餐时多过多饮水 腹胀的病人应进软食 避免进食产气