危重症的识别和处理

1,危重症的识别和基本处理,北京儿童医院ICU 王雷,2,目的,在ICU医生和其他专业医生之间搭桥加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭,3,引言,重症监护医学的定义什么是危重症病人?ICU的职能和任务ICU医生和其他专科医生的比较为什么要准确,迅速地识别危重症病人?,4,重症监护医学的定义,对因创伤和疾病导致危及生命或处于危险状态,并有一种或多个脏器衰竭的病人进行 多种学科和多种功能医学监护的医学领域(NIH),而非临终关怀.,5,什么是危重症病人?,指生理功能处于不稳定的病人,体内重要脏器的微小改变,即可导致体内器官系统的不可逆功能损害或死亡危重症病人需要进行某种特殊的治疗,如透析,机械通气,6,儿科危重症,呼吸衰竭心力衰竭呼吸心跳骤停休克严重中枢神经系统抑制,7,儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停结局的比较,8,ICU的功能(1),严重心,肺和肾功能衰竭,创伤,外科术后和其他各种严重有生命威胁的患者集中收住于医院的ICU中,便于严密观察病情变化和监护应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理,例如:复苏除颤,体内心脏起搏,气管插管,机械通气,透析和抗凝治疗等,9,ICU的功能(2),要有经过特殊训练,对严重疾病紧急处理有特定技术的医护人员ICU要具有生命支持的环境,包括床边监护,生命支持设备,10,ICU医生和其他专科医生比较,ICU直接面对可能涉及多个器官,系统受累的危重症医生对各个领域的知识均要有一定的了解要求:整体局部intensivist,其他专科单一的系统,特殊的治疗,特定的年龄组医生主要掌握各自专业知识,精细化要求:局部整体Cardiologist, neurologist, neonatologist,11,危重症与其他专业疾病之间的关系,12,病人的初步判断,首先的印象 :looks good or bad?评价重要生命体征 评价和计划,13,首先的印象：好还是坏 (1),1 颜色：包括躯干、四肢、黏膜、甲床、手心、脚心应该是粉红的。心肺抑制可产生皮肤发花、苍白、发灰。2 全身灌注：如果周围环境温暖，四肢应该是暖的且外周脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间3秒少尿,危重症的识别,22,快速心肺功能评价的三个阶段,体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况,危重症的识别,23,呼吸衰竭的异常表现,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,危重症的识别,24,呼吸衰竭,危重症的识别,25,呼吸衰竭的分级,潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭,危重症的识别,26,潜在呼吸衰竭potential respiratory failure,这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳骤停。,27,潜在呼吸衰竭,28,快速心肺功能评价体格检查-气道,气道清洁气道可维持气道不能维持且无气管插管,危重症的识别,29,危重症的识别,快速心肺功能评价体格检查-呼吸,呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度,30,危重症的识别,快速心肺功能评价体格检查-呼吸,评价呼吸频率、费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气量（MV）MV= VT RR,31,快速心肺功能评价体格检查-意识,意识水平的分级A-Awake清醒V-Responsive to voice对声音刺激有反应P-Responsive to pain对疼痛刺激有反应U- Unresponsive对刺激无反应,危重症的识别,32,快速心肺功能评价,生理状态的分级功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺功能衰竭,危重症的识别,33,快速心肺功能评价-确定优先处理的情况,功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估,危重症的处理,34,快速心肺功能评价-确定优先处理的情况,潜在呼衰与看护人员共处保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测,很可能的呼吸衰竭与看护人员分开开放气道予100%的氧辅助通气禁食氧饱和度监测心电监测建立血管通路,危重症的处理,35,病人舒适的体位,36,舒适的体位,37,不适体位,38,不适体位,39,快速心肺功能评价-确定优先处理的情况,心肺功能衰竭保证氧合、通气和监测再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路,危重症的处理,40,维持生命主要功能ABCS,维持生命主要功能途径 目的气道(airway) 通气呼吸(breathing) 氧合循环(circulation) 灌注,危重症的识别,41,给予人工呼吸支持,危重症的处理,NCPAP,机械通气,42,休克,43,什么是休克,多种原因引起的体循环和微循环功能障碍，导致生命器官血流灌注不足，使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱，进而导致多脏器功能障碍的临床综合征。,44,休克病因分类,低血容量(包括严重脱水,失血,第三间隙滞留)血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性（包括心律失常）,危重症的识别,45,休克分期,-代偿期（compensated stage）血压正常，脉压小 脏器灌注不足（神志改变，少尿,皮肤发花,发凉），呼吸、心率加快(代偿)， CRT延长 -失代偿期（decompensated stage）血压下降 -难治性休克期（refractory stage）细胞代谢受损 -不可逆期（irreversible stage）细胞死亡,危重症的识别,46,心血管参数之间的联系,前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率血压 全身血管阻力,危重症的识别,47,低血容量休克时血流动力学反应,Heart rate,Blood pressure,Cardiac output,CompensatedShock,DecompensatedShock,危重症的识别,48,出血的血流动力学反应,图,危重症的识别,49,休克的主要异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,危重症的识别,50,代偿性休克临床表现,脏器低灌注急性神志变化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长细胞缺血缺氧呼吸增快血气：pH 呼碱 代酸低氧血症高乳酸血症,危重症的识别,51,休克时的主要体征,早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压,危重症的识别,52,中央和远端血管搏动的触摸,危重症的识别,53,心率,危重症的识别,54,儿童的正常血压,1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁),危重症的识别,55,脏器低灌注的诊断,急性神志改变皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT2少尿 ：尿量 2 mmol/L）低氧血症,危重症的识别,56,皮肤灌注,肢端温度毛细血管再充盈时间CRT皮肤颜色红润 苍白 青紫，发灰 发花,危重症的识别,57,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,危重症的识别,58,脑低灌注,任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Level of consciousness清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应 Responsive to pain对疼痛无反应 Unresponsive,肌张力，瞳孔大小,危重症的识别,59,肾脏低灌注,尿量反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注,危重症的识别,60,肾脏低灌注,尿量正常: 1-2 mL/kg/hr低灌注：3，面色苍白，肛指温差大，代酸，血压下降，呼吸浅促，昏迷，惊厥。,危重症的识别,66,对休克病人的最初处理,给予吸氧监测心率，血压，氧合功能评价血气建立血管通路监测尿量,危重症的处理,67,休克的治疗原则,去除休克的病因及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心和保护心功能呼吸支持免疫调节，肾上腺皮质激素DIC治疗脑保护保护肝肾功能,危重症的处理,68,针对休克病因治疗,抗感染抗心律失常严重失血处理外科情况处理(NEC,肠扭转,肠坏死,肠穿孔,内脏出血)引流（积液，积气等）解除过敏因素,危重症的处理,69,例1,1岁男孩,烫伤(70% ,度)清创包扎后12小时,出现烦躁,少尿,心动过速,呼吸尚平稳,肺音粗,无罗音,四肢末梢发凉,血压54/30mmHg诊断?休克(失代偿性)休克类型?低血容量?治疗:扩容效果:三小时后扩容总量为45ml/kg,血压74/40mmHg,无尿,呼吸急促,肺内广泛细湿罗音胸片提示肺水肿,收入病房,70,例1,治疗:给予NCPAP呼吸支持,强心,利尿,打开敷料,发现为银盐过敏,给予肾上腺素.2小时后血压,心率,呼吸正常,肺内罗音消失,2日后出院诊断:过敏性休克,71,结论,不仅要认识休克,而且要准确判断休克的病因,解除病因,72,除心原性休克，所有种类的休克在最初治疗时都需要扩容,扩容前要求：认识休克快速，准确判断休克的主要病因,73,例2,8个月女婴,主因腹泻5天,(5-6次/日,水分不多),发热3天(39-40C),精神差,气促8小时,无尿6小时入院既往体健查体:神清,精神差,面色灰,口唇绀,皮肤弹性可,眼窝稍凹陷,鼻煽,三凹(+),双肺广泛细湿罗音,心音低钝,心率206次/分,肝肋下5厘米四肢凉至膝肘,CRT5秒 血象:WBC17.6 9 X10/L CRP 56mg/dl;血气:失代偿性代酸,74,例2,诊断:sever sepsis,婴儿腹泻病,休克进一步检查:ECG:窦速;UCG:左室收缩功能减低,EF 36%;胸片休克类型:感染性休克为主,存在心源性,低血容量因素,75,肺水肿,76,例,治疗:抗感染扩容，纠酸(液速10ml/kg/h批)强心(多巴胺,多巴酚丁胺,氨力农)呼吸支持利尿结果:7小时后,扩容总量75ml/kg，休克好转，胸片改善，BP 100/73mmHg,手足尖仍凉，继续扩容（ ml/kg/h ），利尿，强心，小时后休克完全纠正，扩容总量 ml/kg,77,治疗后小时,78,-在低血容量休克时恢复有效的循环血量-在出血性休克时恢复携氧能力-纠正代谢失衡,危重症的处理,充分的液体复苏目的：,79,休克时血管通路的建立,对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路尝试骨髓腔内输液如果有熟练操作人员,尝试中心静脉置管或静脉切开,危重症的处理,80,建立静脉通路,开放2条静脉通道中心静脉置管，骨髓输液（IO）（18考虑是否有心功能障碍)异常的呼吸(频率,节律改变)是否有持续或进行性加重的酸中毒,危重症的处理,83,补液常见的误区,补液过多,过快,造成肺水肿,左心衰予含糖液扩容,造成高渗性利尿,使循环血量更加不足扩容不充分：首批扩容后病情好转,未继续给予正规足量的液体复苏,再次出现循环衰竭,休克加重扩容液体成分不恰当,张力偏低对于低血容量休克,过早使用升压药或剂量偏大,危重症的处理,84,小儿循环状态的评估,四种状态：功能稳定状态功能不全需扩容( 20ml/kg), -或血管活性药(多巴胺10 ug /kg min,肾上腺素0.05ug/kg min) -或血乳酸 210 mmol /L -或三个脏器功能受损需至少8小时以上，经治疗干预监测后得出结论,危重症的处理,85,血管活性药物,勿用血管升压药治疗低血容量性休克血管活性药的配制（“ 6 ”原则）常用药物及剂量： 多巴胺Dopamine、 多巴酚丁胺Dobutamine、 去甲肾上腺素Norepinephrine 、 肾上腺素Adreneline、 氨力农amninon、 阿拉明aramine、 山莨菪碱654-2,危重症的处理,86,肾上腺素能受体激动剂的临床作用,危重症的处理,87,不同血管活性药的比较,危重症的处理,88,“乘 6原则”,危重症的处理,89,“乘 6原则”,危重症的处理,90,纠正酸中毒,主要是乳酸等有机酸产生,查乳酸,AG,扩容同时即给予纠酸随扩容后循环改善，代谢性酸中毒可纠正维持pH7.20-7.25以上婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全，需少量给予纠酸5NaHCO3 -5ml/kg/次，稀释2倍,一般用蒸馏水,危重症的处理,91,呼吸支持心肺功能支持,早期呼吸支持:无创通气:婴幼儿：NCPAP, BiPAP气管插管机械通气最佳PEEP的选择高频振荡通气,危重症的处理,92,何时应给予正压呼吸支持,适应症面色,口唇发绀,普通给氧不缓解呼吸节律不正扩容后出现呼吸频率加快,呼吸困难,氧流量进行性加大,氧饱和度进行性降低动态观察胸片,出现早期肺水肿,ALI,ARDS征象者相对禁忌症严重的胸部创伤,未彻底了解有无气胸,血胸,穿刺引流前禁忌严重的原发过度通气,危重症的处理,93,休克预后不良的指