体液失衡病人护理PPT课件.ppt

体液失衡病人的护理 科学出版社卫生职业教育出版分社 第4章体液失衡病人护理 体液与体液失衡体液 体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质 低分子有机化合物以及蛋白质等成分组成 广泛分布于细胞内外 是人体重要的组成部分 正常情况下机体维持着体液的平衡状态 这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础 体液失衡 当机体受到疾病如肠梗阻 大面积烧伤和严重腹膜炎等的侵袭 并超过机体的代偿能力时 可导致脱水 低钾血症 酸中毒等体液失调现象的出现 严重时可危及生命 科学出版社卫生职业教育出版分社 体液失衡病人护理 钾代谢失衡病人的护理 一 正常体液的组成和分布 二 正常成人24小时水出入平衡情况 三 细胞内外主要离子分布情况 细胞外液中最主要的阳离子是Na 主要的阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液中主要的阳离子是K 和Mg 主要的阴离子是HPO42 和蛋白质 正常值135 150mmol L 3 5 5 5mmol L 科学出版社卫生职业教育出版分社 第1节水 钠代谢失衡病人护理 5 健康教育 1 护理评估 2 护理诊断与医护合作 3 护理目标 4 护理措施 学习过程 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 类型及原因 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 身体状况 高渗性缺水身体状况 高热 狂躁 抽搐 神志不清或昏迷 皮肤弹性减退粘膜干燥眼窝内陷 1 护理评估 身体状况 高渗性缺水 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 身体状况 低渗性缺水身体状况 血容量下降 醛固酮和抗利尿激素增多 尿量减少 缺钠所致乏力 头晕 表情淡漠 恶心呕吐 腓肠肌抽痛等较为明显 站立性昏倒 血压下降 甚至休克 1 护理评估 身体状况 低渗性缺水 1 护理评估 身体状况 等渗性缺水 病人可有口渴 尿少 乏力 厌食 恶心 唇舌干燥皮肤皱缩等 当体液在短时间内丧失量达体重的5 时 可有脉搏细速 肢体湿冷 血压不稳等血容量不足的表现 1 护理评估 心理状况 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 2 3 还可伴有原发病所致的各种不良心理反应 由于全身不适 甚至出现中枢神经功能障碍或循环功能障碍 较易引起病人及家属的恐慌 焦虑 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 实验室检查 高渗性缺水 血清Na 150mmol L 尿比重增高 等渗性缺水 低渗性缺水 血清Na 135mmol L 尿比重 1 010 可见血液浓缩 血细胞压积升高 血尿素氮可升高 血清 Na 在正常范围内 尿液比重基本正常或稍增高 科学出版社卫生职业教育出版分社 2 护理诊断与医护合作 科学出版社卫生职业教育出版分社 3 护理目标 目标1 目标2 目标3 病人的液体出入量得到有效的监测并恢复平衡 病人能说出产生焦虑的原因并增强疾病恢复的信心 焦虑程度减轻或消失 并发症得到有效预防或及时处理 4 护理措施 科学出版社卫生职业教育出版分社 一般护理 心理护理 液体疗法护理 一般护理 遵医嘱配合治疗 积极处理原发疾病 这是防治体液失衡的根本措施 对禁食者加强口腔护理 能进食者加强营养 指导病人合理休息与活动 避免意外受伤 心理护理 护士应对病人在治疗与护理过程中表现出的焦虑 烦躁 恐惧等各种情绪予以理解 并给予关心 帮助病人缓解疾病压力及焦虑心理 减轻恐惧感 增强病人战胜疾病的信心 护理措施 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 液体疗法护理 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 液体疗法护理 补多少 第1日补液总量 生理需要量 1 2已经丧失量 第2日补液总量 生理需要量 1 2已经丧失量 第1日的继续损失量 第3日补液总量 生理需要量 第2日的继续损失量 已经丧失量 继续损失量 生理需要量 第1日一般只补给估算量的1 2 剩余量在第2日再酌情补给 丢多少 补多少 一般成人每日需要水分约为2000 2500ml 氯化钠4 5 9g 氯化钾2 3g 葡萄糖100 150g 补多少 4 护理措施 液体疗法护理 补什么 补液性质 补什么 临床常用液体包括晶体液和胶体液两大类 详见教材 葡萄糖溶液滴入静脉后 葡萄糖迅速进入细胞内氧化 故临床上可不计其渗透压 只视为水分补充 生理盐水的渗透压虽然等同于血浆 但Cl 含量远高于血浆 故大量输入生理盐水有可能发生高氯性酸中毒 平衡盐溶液 碳酸氢钠等渗盐水或乳酸钠林格溶液 的成分接近血浆 更符合生理 是可供大量使用的等渗性盐水 其中所含的碱性物质又有利于纠正轻度酸中毒 但对休克或肝功能不全者不宜使用乳酸钠林格溶液 因其进入体内后生成的乳酸必须在有氧的条件下 经肝脏转化分解 胶体溶液包括全血 血浆 清蛋白以及右旋糖酐等 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 液体疗法护理 怎么补 怎么补 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 液体疗法护理 疗效观察 记录液体出入量 保持输液通畅 观察治疗反应 心肺功能监测 5 健康教育 1 向病人和家属宣传水钠对维持健康的重要性 告知正常成人每日需要摄入的钠量 饮水量及正常的排尿量 2 出现可能造成缺水与缺钠的原因 如腹泻 呕吐 高热 大量出汗等 应及早诊治与补充水分 以含盐饮料为宜 3 对于禁饮食或不能进食的病人 虽未发生明显水 电解质失衡 也必须全量提供每日生理需要量和继续损失量 这是维持病人体液平衡的基本措施 4 对野外 航海工作者 应主动接受水源断绝环境下的生存知识教育 5 能口服补液的尽量不要静脉补液 定义及分类 按失水和失钠的比例不同 缺水可分为 概述 钾是机体重要的矿物质之一 人体钾总量的98 分布在细胞内 是细胞内最主要的电解质 细胞外液的含钾量仅占总量的2 但生理作用极为重要 正常血清钾浓度为3 5mmol L 5 5mmol L 钾维持着细胞膜静息电位 能调节神经 肌肉兴奋性 低钾时细胞膜超极化抑制 高钾时细胞膜去极化抑制 故二者都可表现出神经 肌肉兴奋性抑制症状 对心肌有抑制作用 钾参与细胞的许多代谢活动 如细胞合成糖原或蛋白质时 钾由细胞外进细胞内 而糖原或蛋白质分解时 钾自细胞内逸出细胞外 概述 钾的生理需要量2 3g d 主要来自食物 钾大部分经肾 尿 排泄 由于肾对钾的调节能力较弱 故有多吃多排 少吃少排 不吃也排的特点 如禁食或血钾低时 每天仍有一定量的钾盐由尿排出 故临床上低钾血症常见 发生钾代谢异常时 病人常可有心电活动异常 神经肌肉兴奋性改变 甚至心跳骤停的危险 故在临床上应重视护理观察和紧急处理 低钾血症病人护理 概念血钾浓度低于3 5mmol L时称为低钾血症 科学出版社卫生职业教育出版分社 低钾血症病人护理 5 健康教育 1 护理评估 2 护理诊断与医护合作 3 护理目标 4 护理措施 学习过程 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 健康史 原因 钾丢失过多 经肾外途径丢失过多 多见于反复呕吐 腹泻 肠瘘 持续胃肠减压等导致病人消化液中钾离子大量丧失 肾排钾过多 见于长期应用利尿剂 或急性肾衰竭多尿期以及使用肾上腺皮质激素 醛固酮 等 钾异常转移 大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸的病人 由于K 参与糖原 蛋白质的合成而由细胞外转入细胞内 碱中毒时 细胞内H 移出起缓冲作用 细胞外K 移入细胞内与之交换 了解病人有无钾摄入过少 丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素 询问病人一般情况 有无糖尿病 肾功能不全 心脏病等病史 常见原因 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 身体状况 神经 肌肉兴奋性降低 烦躁 严重时神志淡漠 嗜睡或意识不清等神经系统症状 1 护理评估 心理状况 低钾引起的全身乏力 翻身困难甚至软瘫 心律失常等 可使病人及家属出现恐慌 担忧 静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限制 可能导致病人及家属出现急躁的心理变化 1 护理评估 实验室检查 1 化验血清钾 3 5mmol L 2 心电图检查 可表现T波低平或倒置 ST段下降 Q T间期延长 部分病人出现典型U波 有诊断价值 低钾血症心电图改变 科学出版社卫生职业教育出版分社 2 护理诊断与医护合作 科学出版社卫生职业教育出版分社 3 护理目标 目标1 目标2 目标3 病人血清钾浓度恢复正常 疲乏感消失 防止意外损伤发生 防止并发症的发生 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 4 护理措施 一般护理 根据病人情况 采取合适的体位 协助乏力 翻身有困难的病人改变体位 防止压疮形成 加强陪护 避免意外伤害 密切观察病人的精神状态 生命体征 原发病状况 监测尿量 血清钾水平及心电图的改变 4 护理措施 心理护理 加强医患沟通 疏导焦虑 恐惧的心理 鼓励病人说出心里感受 增强战胜疾病的自信心 解释静脉补钾的要求 帮助病人及家属克服急躁心理 积极配合治疗 4 护理措施 病情观察 密切观察病人的精神状态 生命体征 原发病状况 监测尿量 血清钾及心电图变化 4 护理措施 治疗配合 1 控制病因 积极治疗原发病 如及时止吐止泻 防止钾的继续丢失 在病情允许时 尽早恢复病人饮食 鼓励进食含钾丰富的食物 2 合理补钾 以口服钾盐最安全 常选用氯化钾缓释片 补达秀 不能口服者可经静脉滴注 常选用10 氯化钾注射液 为防止高钾血症的发生 静脉补钾务必遵循以下原则 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 治疗配合 静脉补钾的原则 静脉滴注的液体中 钾盐浓度不可超过0 3 成人静脉滴注速度不宜超过60滴 分 或每小时不宜超过20mmol 对缺钾病人 每日补氯化钾总量不宜超过6g 每小时尿量超过30ml 或每日尿量超过500ml时 5 健康教育 1 解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐 腹泻 利尿剂 胃肠减压等 2 说明口服补钾的优势和方法 鼓励能经口进食者口服补钾 指导病人选择含钾丰富的食物 3 长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况 4 指导病人平衡饮食 保证钾的摄入 高钾血症病人护理 概念血钾浓度高于5 5mmol L时称为高钾血症 科学出版社卫生职业教育出版分社 高钾血症病人护理 5 健康教育 1 护理评估 2 护理诊断与医护合作 3 护理目标 4 护理措施 学习过程 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 健康史 原因 钾排出减少 如急性肾功能衰竭 使用保钾利尿剂或盐皮质激素分泌不足等 钾分布异常 严重组织损伤如挤压综合症 溶血等 使大量组织细胞破坏及酸中毒时 细胞内钾大量逸出至细胞外液 主要是了解病人有无钾摄入过多 排出障碍以及导致细胞内钾外移的因素 询问病人身体一般情况 有无糖尿病 肾功能不全 心脏病等病史 常见原因 1 护理评估 身体状况 科学出版社卫生职业教育出版分社 身体状况 高钾血症对神经 肌肉和心血管的损害较低钾血症严重 继发酸中毒 1 护理评估 心理状况 全身乏力 心律失常等表现可引起病人及家属的恐慌 担忧 1 护理评估 实验室检查 1 化验血清钾高于5 5mmol L 2 心电图检查 可见T波高而尖 QRS波群增宽 Q T间期延长 P R间期延长 高钾血症心电图改变 科学出版社卫生职业教育出版分社 2 护理诊断与医护合作 呼吸困难或窒息 心律不齐或心脏骤停 科学出版社卫生职业教育出版分社 3 护理目标 目标1 目标2 目标3 血清钾浓度恢复正常 病人生活能够自理 活动得到保障 防止意外损伤发生 防止并发症的发生 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 4 护理措施 一般护理 根据病人情况 采取合适的体位 协助乏力 翻身有困难的病人改变体位 防止压疮形成 加强陪护 避免意外伤害 观察病人精神状态 生命体征 原发病情状况 监测尿量 血钾水平及心电图变化 4 护理措施 心理护理 加强医患沟通 积极疏导病人焦虑 恐惧的心理 鼓励病人说出心里感受 增强战胜疾病的自信心 4 护理措施 病情观察 重点观察病人精神状态 生命体征 原发病状况 监测尿量 血钾水平及心电图变化 4 护理措施 治疗配合 1 积极配合医生处理原发病 2 防治并发症 加强陪护 避免意外损伤 严密观察呼吸 脉搏 血压 尿量 及时作血清钾测定和心电图检查 尤其应注意有无呼吸困难或窒息 心律失常等呼吸 循环功能障碍 4 护理措施 治疗配合 科学出版社卫生职业教育出版分社 降低血清钾浓度 5 健康教育 1 控制原发疾病 改善肾功能 预防高钾血症发生 2 保证外科病人有足够热量供给 避免体内蛋白质 糖原的大量分解而释放钾离子 3 严重损伤者 需彻底清创 控制感染 4 大量输血时 不用久存的库血 5 对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者 平日饮食应限制含钾食物或药物 6 静脉补钾务必遵守 浓度不过高 滴速不过快 总量不过大 尿量不过少 的原则 概述 机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境 即血浆pH保持在7 35 7 45 在病理情况下 体外的酸或碱过量 超过机体对酸碱平衡的调节能力时 会导致酸碱平衡紊乱 为了维持酸碱平衡状态 机体主要通过血液的缓冲系统 肺的呼吸和肾的排泄来发挥调节功能 概述 PH HCO3 H2CO3 是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 HCO3 反映代谢性因素 HCO3 原发性减少或增多 可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒 H2CO3 反映呼吸性因素 H2CO3 原发性增加或减少 则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡 称为混合性酸碱失衡 代谢性酸中毒病人护理 概念代谢性酸中毒指由于代谢性因素引起体内 HCO3 原发性减少 是临床上最常见的酸碱紊乱类型 科学出版社卫生职业教育出版分社 代谢性酸中毒病人护理 5 健康教育 1 护理评估 2 护理诊断与医护合作 3 护理目标 4 护理措施 学习过程 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 健康史 原因 酸性物质排出减少 急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出障碍 碱性物质丢失过多 如腹泻 肠梗阻 肠瘘等使碱性消化液大量丧失 询问病人既往身体状况 评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的原因 常见的致病因素有 常见原因 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 身体状况 呼吸代偿的表现 心血管系统表现 中枢神经系统表现 呼吸加深加快 有时呼气中带有烂苹果气味 酮味 是代谢性酸中毒病人最突出的表现 可表现为面部潮红 口唇樱红色 心律失常 心音低弱 血压下降等 酸中毒抑制脑细胞代谢活动 病人可有疲乏 眩晕 嗜睡等表现 严重者神志不清或昏迷 1 护理评估 心理状况 由于疾病影响病人的呼吸 循环功能 甚至出现眩晕 嗜睡时 可使病人及家属产生焦虑或恐惧 1 护理评估 实验室检查 血pH低于7 35血 HCO3 浓度降低 其他如CO2CP BE值亦低于正常 因呼吸的代偿 PaCO2略下降 尿呈强酸性 血K 可升高 2 护理诊断与医护合作 科学出版社卫生职业教育出版分社 护理诊断与医护合作 科学出版社卫生职业教育出版分社 3 护理目标 病人安全的需要得到满足 无意外伤害发生 恢复正常的体液容积及循环功能 病人的脱水表现减轻或消失 目标4 及时发现和处理高钾血症 科学出版社卫生职业教育出版分社 4 护理措施 4 护理措施 一般护理 根据病人情况 采取合适的体位 协助乏力 翻身有困难的病人改变体位 防止压疮形成 要采取安全措施 如使用床栏或移开障碍物等 加强观察和陪护 以保护病人 避免意外受伤 4 护理措施 心理护理 加强与病人进行沟通 减轻其思想顾虑 增强病人战胜疾病的信心 4 护理措施 病情监测 定时评估并记录病人的生命体征 出入量 意识变化等 及时作血气分析及血清电解质等的测定 4 护理措施 治疗配合 1 控制病因 积极配合医生处理原发病因 消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素 如纠正高热 腹泻 脱水 休克 积极改善肾功能 保证足够热量供应 减少脂肪分解而生成过多酮体 2 及时补液 代谢性酸中毒常有脱水表现 轻度代谢性酸中毒病人经及时补液纠正脱水后 酸中毒多可好转 3 适时补碱 对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液 常用的是5 碳酸氢钠 静脉滴注5 碳酸氢钠时注意以下几点 4 护理措施 治疗配合 科学出版社卫生职业教育出版分社 静脉补碱注意事项 5 健康教育 1 改善不良的膳食习惯 酸 碱性食物的摄入要合理搭配 注意平衡饮食 2 对于肠梗阻 呕吐 腹泻等病人应当尽早治疗 避免代谢性酸中毒等并发症的发生 糖尿病者注意控制好血糖 均衡饮食 预防酮症酸中毒 3 定期体格检查 监测肺 肾等重要器官的功能 维护酸碱平衡的正常调节 代谢性碱中毒病人护理 概念代谢性碱中毒是指由于代谢性因素引起体内 HCO3 原发性增多 科学出版社卫生职业教育出版分社 代谢性碱中毒病人护理 5 健康教育 1 护理评估 2 护理诊断与医护合作 3 护理目标 4 护理措施 学习过程 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 健康史 原因 碱性物质摄入过多 如长期服用碱性药物 或酸中毒时补碱过量 低钾血症 低钾时 K 从细胞内释出 Na H 进入细胞内 引起细胞内酸中毒 细胞外碱中毒 询问病人既往身体状况 评估病人是否存在发生代谢性碱中毒的原因 常见的致病因素有 常见原因 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 护理评估 身体状况 呼吸代偿的表现 心血管系统表现 中枢神经系统表