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中风的康复治疗 2 概述 脑血管意外发病率 死亡率和致残率很高发病率为100 300 10万 患病率 500 740 10万 死亡率约50 100 10万 致残率约86 5 脑梗死的发病率占总发病率的70 脑出血占20 康复医学的介入 使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高 3 定义 指脑动脉系统病变引起的血管痉挛 闭塞或破裂 造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害 4 脑部解剖 复习 大脑 灰质 白质基底节区 基底节 豆状核 尾状核 带状核 杏仁核 内囊 丘脑 豆状核和尾状核之间 前肢 额桥束膝部 皮质核束后肢 皮质脊髓束 从前向后 上肢 下肢 丘脑 皮质感觉传导束听 视觉神经传导通路小脑 脑干 5 6 脑解剖生理 锥体束 皮质脊髓束 皮质脑干束 人体随意运动锥体外系 由其它运动协调控制 肌张力调节有关的下行纤维束 网状结构组成 人体的肌张力和各种反射调节 7 脑的功能 大脑 左 右半球 运动中枢 中央前回 对侧倒置人体 感觉中枢 中央后回 对侧倒置人体 言语中枢 位于优势半球 运动性言语中枢 额下后回 感觉性言语中枢 颞上后回 听觉中枢 颞叶视觉中枢 枕叶内脏功能 岛叶和边缘叶 8 脑的功能 小脑 平衡功能肢体同侧共济协同参与肌张力维持脑干 中脑 脑桥 延髓 颅神经中枢感觉 运动神经传导束经路呼吸 血管中枢网状结构 9 脑血管 颈内动脉 占4 5血流 大脑前动脉大脑中动脉椎 基底动脉 占1 5血流 大脑后动脉小脑动脉脑干分支 10 脑血液分布 脑重 1300 1500g 占体重的2 5 3 葡 氧 24h 占全身总耗氧量的1 6和1 5脑血流量 750 1000ml 分Willis环大脑中动脉 豆纹动脉 主要供应基底节区 是好发的出血部位 11 常见病因 血管壁病变 动脉粥样硬化 炎症 损伤 畸形 心脏病变和血流动力学改变 房颤 血液成分和血液流变学改变其它栓子的脱落 12 危险因素 高血压 高血糖 高血脂 高年龄 超重 吸烟 避孕药 饮酒 水的硬度 季节 人种 运动 饮食 个性 年龄是卒中发生的主要危险因素 不可避免的危险因素 13 发病诱因 精神紧张 情绪波动过度疲劳用力过猛用力屏气温度骤变生活节律无规则饮食不当 无节制 14 临床分类 缺血性卒中是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍 在24h内症状得到缓解 称为短暂性脑缺血发作 TIA 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞 称为脑血栓形成从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管 称为脑栓塞出血性卒中由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血出血破入蛛网膜下腔 称蛛网膜下腔出血 15 病理变化 脑卒中后由于局部脑血供障碍和脑组织受压 病灶中心出现脑细胞水肿 变性 坏死小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙大病灶可以发展为囊腔坏死部位局灶小血管发生破裂出血 会加重病情出血的血块会逐渐被吸收采用SPECT检查发现病灶中心周围有一个低密度区域 称半暗区 它是由于局部脑组织水肿所致 该部位脑细胞结构尚保持完整 只是细胞电活动消失 及时治疗其功能可以恢复 16 脑卒中临床表现 意识障碍三偏征病变对侧肢体瘫痪 偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲颅高压症状 头痛 头昏 恶心 呕吐言语障碍 认知障碍感觉障碍 浅感觉 本体感觉吞咽障碍平衡 共济失调大 小便失禁 17 体格检查 专科检查 神志 强哭强笑 攻击行为 缄默状态 昼夜节律颠倒等 言语 自发言语 听理解 视理解 复述 命名 构音 认知 时间定向 地点定向 注意 记忆 计算 偏侧忽略 颅神经瘫痪体征 口 舌歪斜 鼻唇沟变浅 吹气漏风等整体运动能力 被动关节活动范围 PROM 肌张力 改良Ashworth 肌力 MMT 感觉 浅感觉 触觉 痛觉 温度觉 深感觉 运动觉 位置觉 振动觉 复合觉 两点辨别觉 图形觉 重量觉 实体觉 18 腱反射 阵挛 Tardieu量表 协调 共济失调病理征 Hoffmann Babinski等 平衡能力 坐位平衡 立位平衡步行能力 独立 辅助步行 不能步行 步态 支撑相 摆动相 异常步态 步宽 ADL能力评定 19 实验室及辅助检查 1 生化检查 血脂 血糖 血流变2 脑脊液检查3 脑血流图 脑血管超声多普勒4 CT或MRI5 单光子发射计算机断层显影 SPECT 6 脑血管造影检查7 其它 脑电图 心电图 超声心动图等 20 脑卒中运动障碍的特点 粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势 步态异常精细 协调控制能力减退 21 粗大异常的运动模式 联合反应指偏瘫时 即使患侧完全不能产生随意收缩 但当健侧肌肉用力收缩时 其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应 伴随着痉挛出现 痉挛程度越高 联合反应就越强 22 联合反应 23 粗大异常的运动模式 共同运动是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式 见表 24 共同运动 联带运动 25 反射异常 损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射 腱反射亢进延髓反射 姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射 霍夫曼反射 Hoffmann s 巴彬斯基氏征 Babinski 损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射 调整反射减弱或消失 26 姿势反射亢进 指体位改变引起的四肢屈肌 伸肌按一定模式改变 反射中枢在脊髓 脑干 正常情况下受意识控制 失去高位控制则夸张出现 紧张性颈反射 对称性 不对称性 紧张性迷路反射紧张性腰反射阳性支撑反射 27 肌张力异常 在发病后的不同时期 肌张力不断发生变化 有4种情况 如下图 肌张力增加 以致出现肌痉挛 后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低 后逐渐增加导致肌痉挛 28 平衡功能异常 大脑皮层平衡反射异常视觉异常 视野偏盲 本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡 29 感觉异常 偏身感觉障碍本体感觉功能的异常 关节活动中的位置觉 速度觉减退 影响了患者下肢关节活动和关节控制 容易造成关节的损伤 影响步行能力 稳定性 速度和距离 偏盲复合感觉异常 30 常见并发症和伴发症状 挛缩关节活动障碍 肩 踝 和过度 半脱位 疼痛 痛肩 废用 误用 过用综合症耐力减退二次损伤 肌肉拉伤 足下垂 内翻吞咽障碍高级脑功能障碍 言语 认知 精神 肢体肿胀 31 第二部分 偏瘫功能评定偏瘫功能预测偏瘫康复规律偏瘫康复时机 32 偏瘫功能评定内容 综合运动功能评定肌力评定肌张力评定 33 综合运动功能评定理论 Brunnstrom功能恢复六阶段理论 见图 中枢性瘫痪 痉挛 僵直 联合反应 联带运动的完成 分离运动出现 34 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表 35 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表 36 Brunnstrom偏瘫手功能评价表 37 肌张力的评定 改良Ashworth法 0级 无肌张力增加 1级 轻微增加 表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 1 级 轻度增加 表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 2级 肌张力在大部分ROM中都有较大增加 但肢体被动运动容易 3级 肌张力明显增加 被动运动困难 4级 受累部分肢体强直性屈曲或伸直 38 Barthel指数评定内容 进食10分小便10分洗澡5上厕所10修饰5床椅转移15穿衣10行走15大便10上下楼10 39 Barthel总分为100分 得分越高 独立性越强 依赖性越小 评分结果 60分 生活基本自理 40 偏瘫的功能预后 偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用 41 偏瘫手功能评估 1 患手放信封上 健手使用剪刀剪信封2 患手拿钱包 健手拿出硬币3 患手打伞10s4 患手拿剪刀剪健侧指甲5 系健侧袖口的扣子实用手 5个动作均完成 辅助手只能完成1 4个动作 失用手5个动作均不能完成 42 偏瘫的预后及康复机制 对手功能恢复的预测 手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动手功能恢复程度发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成大部分恢复为实用手 小部分为辅助手发病2 3个月之内能完成小部分恢复为实用手 多数为失用手发病3个月仍不能完成全部为失用手 43 偏瘫的预后及康复机制 对步行功能恢复的预测 发病1个月内仰卧位患侧下肢动作将来步行恢复的程度主动抬起下肢 屈伸膝关节90 能恢复步行 独立步行60 70 辅助步行20 30 10 左右不能步行下肢伸直抬离床面90 能恢复步行 独立步行45 55 辅助步行35 45 10 左右不能步行能保持伸膝站立起2 3秒90 能恢复步行 独立步行25 35 辅助步行55 65 10 左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈膝60 65 能恢复步行 独立步行30 辅助步行30 35 30 35 左右不能步行 44 康复恢复一般规律 近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢 90 24 躯干恢复的顺序 头颈 肩带 胸腰 骨盆 髋 45 偏瘫康复时机的选择 脑梗死患者病后2 3天 脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内 发病后6个月都是有效期病程1年以上 康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低 46 第三部分 康复作用及原则康复基本方法 47 康复作用 调动机体内部的潜能 促进神经功能的重组或功能再现 改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害对功能恢复极不理想的患者 采取合适的辅助装置或替代技术 以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响 使他们尽最大可能地达到生活自理 48 康复治疗原则1 应用神经肌肉促进技术等手段 促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩 抑制偏瘫后期出现的肌痉挛 恢复肢体的控制能力 治疗中不断纠正异常的运动模式 强调一对一的治疗方式 加强对患者的监督与指导 要注意动作完成的质量 要求患者积极配合治疗 以主动活动为主 被动活动为辅 提倡重复训练 强化正确规范的动作 49 康复治疗原则2 应与临床治疗紧密配合 一旦病情稳定 应争取早期进行康复治疗 应根据每个患者的实际情况制订相应短期 长期康复治疗目标 针对病变的不同时期 采取综合康复治疗手段 从不同的方面帮助患者恢复功能 50 物理治疗 PT 以神经生理学 神经发育为基础 利用各种促进 牵拉技术 以改善脑卒中患者的运动控制能力 作业治疗 OT 设计有目的性的活动 工艺 指导脑卒中患者恢复精细协调能力 ADL 各种娱乐能力等 康复治疗基本方法 51 物理治疗A 神经肌肉促进技术 中枢性促进技术 Brunnstrom 皮肤感觉促进技术 Rood 神经发育促进技术 Bobath 本体感受性神经肌肉促进技术 PNF 52 物理治疗A 神经肌肉促进技术 偏瘫软瘫期的患者 以Brunnstrom技术为主 调动和利用机体的各种反射 促进软弱无力的肌群收缩利用Rood技术中的感觉刺激 痛 温度 触压觉 加强受累侧肢体感觉信息的输入 提高中枢的兴奋性偏瘫后期患者出现的肌痉挛 可用Bobath技术 Rood技术 PNF技术抑制痉挛模式 调整肌张力 建立正确的姿势和功能活动模式 53 几种促进技术的异同比较 54 物理治疗B 牵伸技术 通过对不同部位关节 肌肉的缓慢或快速牵拉 改变或调节肌张力 改善关节的活动范围 预防关节 肌腱组织的挛缩和畸形当肌肉受到快速牵张时 肌梭敏感性增加 使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时 激发抑制反射 使肌张力降低 痉挛缓解注意早期肌张力较低时 手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤 脱位 有明显肌痉挛时 避免突然用力过猛造成损伤 55 被动牵伸肘关节 56 牵伸国绳肌 57 牵伸伸屈膝肌群 58 自我牵拉伸屈膝肌群 59 牵伸髂腰肌 60 自我牵拉小腿三头肌 61 物理治疗C 肌力训练 中枢性损伤是否肌力训练脑血管意外引起的瘫痪主要是中枢神经系统对低级中枢及周围神经协调控制能力的失调单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调 特别是痉挛期但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退肌力的训练在脑血管意外患者的康复治疗中仍不可缺少 尤其是在偏瘫的早期和恢复期 62 中枢性损伤的肌力训练要点重点加强软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练 像上肢的屈肌群 下肢的伸肌群 有针对性地进行上肢伸肌 下肢屈肌的肌力训练 通过脊髓反射中的交互抑制原理 抑制拮抗肌的痉挛 矫正屈 伸肌力量之间的不平衡以多轴位 多关节 多组肌群参与的综合肌力练习 取代单轴位 单关节 单组肌群参与的肌力练习肌力训练贯穿于ADL训练中肌力训练中 离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长 注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大 会诱发肌痉挛 63 64 物理治疗D 关节活动范围的训练 改善当处于软瘫时 活动各关节范围不宜过大 不要牵拉关节 尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中 开始时幅度也不宜过大 在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒 以免损伤髋关节或内收肌群 从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛 关节活动范围也受到不同程度的影响者 活动时要避免突然快速的牵张 这样不仅不能改善活动范围 反而会加重肌痉挛 造成关节 肌腱 韧带的损伤 65 物理治疗G 医疗体操 通过体操动作抑制异常的痉挛模式 恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力 改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力 改善外周血液循环 66 物理治疗I 平衡训练 1级静态平衡 2级自动态平衡 3级他动态平衡 患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势 然后训练从有依靠到无依靠坐 由坐在靠椅上到在凳子上 学会在坐位作前后 左右改变重心 加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习 以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡 在外界推动下保持坐位动态平衡 他动态平衡练习 67 68 物理治疗F 步行训练 偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件站立平衡已达到3级或接近3级受累侧下肢能支撑身体3 4的重量 可用磅秤测定 受累侧下肢具有主动屈伸髋 膝能力 69 物理治疗H 理疗 选择性电刺激引起肌肉收缩 有预防肌萎缩的作用功能性电刺激 即利用患者自身产生的肌电信息 可能太小 不足以引起功能活动的 通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉 即叠加于肌电之上而产生较强刺激 以引发肌肉收缩 它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能 对改善肢体功能有良好作用 70 物理治疗H 生物反馈治疗 患者可以通过肌电反馈和训练 达到有意识地控制肌肉收缩在偏瘫早期松弛性瘫痪时 主要用于提高肌力在痉挛性偏瘫时 可用于放松痉挛肌群或使其拮抗肌收缩还可进行平衡反馈 帮助患者训练平衡功能 提高受累侧负重的能力 71 作业治疗A 日常生活能力训练 鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动 促进受累侧肢体功能的恢复体位转换训练 开始先进行床上翻身练习 能翻身后 进行卧位和坐位的转换步行 上下楼梯的训练对于那些残留有不同程度功能障碍的患者