上消化道出血PPT课件.pptx

上消化道出血 消化内科 概念 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage U G H 系指Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 大量出血一般是指短期内出血量大于1000毫升或循环血量的20 病因 最常见的病因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎胃癌 一 上消化道疾病 食管疾病 食管炎 食管溃疡 食管癌 食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory Weiss综合征 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胃血管异常等 二 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 EV 或门脉高压性胃病 PHG 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破裂入食道 胃和十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四 全身疾病 血管性疾病 过敏性紫癜血液病 血友病 血小板减少性紫癜 白血病 DIC尿毒症结缔组织病 SLE急性感染 临床表现 一 呕血和黑便呕血多为咖啡色 血液在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白黑便 血红蛋白在肠内硫化物作用下形成硫化铁 二 失血性周围循环衰竭 头昏 心悸 乏力 口渴 肢体发冷 心率快 血压下降 失血性休克 烦躁 面色苍白 四肢湿冷 呼吸急促 Bp 80mmHg HR 120次 分 少尿或无尿 失血量 1000毫升 三 血象变化早期 Hb RBC HCT无变化 所以血象不能做为早期诊断和病情观察的依据 出血后24 72小时血液稀释到最大 大量出血2 5小时 白细胞轻至中度升高 血止后2 3天恢复正常 四 发热 低热 T 38 5摄氏度 持续3 5天 吸收热 五 氮质血症 肠性氮质血症 出血后BUN 6 7mmol L 3 4天恢复正常 如 BUN 3 4天 血容量已基本纠正 提示UGH继续或有再出血 诊断 一 UGH诊断的确立UGH早期识别 少数病人在无呕血 黑便之前 即有周围循环衰竭征象 注意与内出血区别 必要时做肛门指检 排除消化道以外的出血如咯血 口鼻喉出血 还有黑便但不是消化道出血的情况 口服铋剂 炭剂 铁剂 动物血等 二 出血量的估计 每日消化道出血 5 10ml 便潜血阳性每日消化道出血50 100ml 黑便胃内储血量在250 300ml 呕血一次出血量 400ml 无周身症状一次出血量 400ml 全身症状一次出血量 1000ml 休克 三 出血是否停止的判断 继续出血指征 反复呕血或黑便次数 粪质稀薄 呕血颜色变新鲜 黑便变为暗红色 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经输血 补液 未见明显好转 或好转后又恶化 Hb RBC Hct继续下降 在补液和尿量足够情况下 血BUN持续 四 出血的病因诊断 一 临床提供的线索 慢性 周期性 节律性上腹痛 出血多来自溃疡 尤其是出血前疼痛重 出血后减轻或缓解 有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物 酗酒或应激状态者 急性糜烂出血性胃炎 有病毒性肝炎 慢性酒精中毒史 并有肝病与门脉高压表现者 食管胃底静脉曲张破裂出血 中年以上患者 近期出现腹痛 伴消瘦 乏力 厌食 注意胃癌 二 胃镜检查 诊断上消化道出血病因的首选检查方法 急诊胃镜多主张在出血后24 48小时内进行检查 血红蛋白 70g L 可判断是否有继续出血内镜下止血治疗 三 X钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行为宜 多为胃镜检查所替代 四 其他检查 选择性动脉造影 放射性核素99M锝标记红细胞扫描 治疗 一 一般急救措施侧卧位 保持呼吸道通畅 避免误吸 吸氧 禁食水 监测生命体征 尿量 神志改变 二 积极补充血容量 红细胞 血浆 纤维蛋白原 紧急输血指征 收缩压小于90mmHg 或较基础收缩压下降 30mmHg 心率 120bpm Hb 70g L或HCT 25 补充血容量的原则 1 尽快建立静脉通路 补充血容量 2 先晶体后胶体 3 应注意避免输液过快 过多而引起的肺水肿 既往有心脏病或老年患者 注意输液速度 三 止血措施 一 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1 药物止血 垂体后叶素 注意 该药副作用大 腹痛 血压 心律失常 心绞痛 心梗 所以老年人 高血压 冠心病者慎用 补充 可同时合用硝酸甘油 生长抑素 SS 思他宁 翰康 14肽天然生长抑素NS48ml 思他宁6mg速度 前6min20ml h 之后2ml h 250ug首剂 继以250ug h 奥曲肽 善宁 培新 8肽生长抑素类似物0 1mgiv 10min NS42毫升 善宁0 6毫克速度 2ml hNS10ml 培新0 1mgiv 10min NS48毫升 培新0 6毫克速度 2ml h 25ug h 可加量至50ug h 垂体后叶素 生长抑素和奥曲肽均为血管活性药物 减少门脉血流 降低门静脉压力 起到止血的作用 后两者因不伴有全身血流动力学改变 短期使用无不良反应 为治疗食管胃底静脉曲张出血的首选药物 抑制胃酸分泌药 PPI 质子泵抑制剂 埃索美拉唑 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑用法 NS100ml 耐信40mgBidivgtt Q12 Q8 持续泵入 80 8 NS250ml 耐信80mg全速静点 之后NS50ml 耐信40mg以10ml h泵入 止血药 邦亭 白眉蛇毒血凝酶注射剂 用法 1 NS10ml 邦亭2iuBidiv2 注射用水10ml 邦亭2iuBidpo注意 冠心病 脑血栓 有血栓病史者慎用 云南白药 2 三腔二囊管压迫止血 目前已不作为首选止血方法 因为副作用多 且疗效不如生长抑素 3 内镜治疗 食管静脉曲张硬化疗法 食管静脉曲张套扎疗法 食管静脉曲张组织粘合剂 4 外科手术不主张急诊手术止血 因为死亡率高 断流术分流术5 介入疗法 预防再次出血 一级预防 对因治疗 口服PPI 非选择性 受体阻滞剂 普萘洛尔 通过收缩内脏血管 降低门静脉血流而降低门静脉压力 普萘洛尔10mg d开始 逐日加10mg 逐渐加量至静息心率降为基础心率75 左右 或心率不低于55次 min 合用单硝酸异山梨醇酯更好 内镜下曲张静脉套扎 适用于单纯中度食管静脉曲张患者 预防再次出血 二级预防 TIPS 内镜下曲张静脉套扎 硬化 以部分脾动脉栓塞为代表的限流术 非选择性 受体阻滞剂及长效生长抑素类似物 口服PPI 二 非曲张静脉上消化道出血 1 抑制胃酸分泌药 凝血功能在胃内PH 6 0才能有效 所以抑制胃酸 提高胃内PH值理论上有止血作用 H2RB Cimitidin Ranitidin Famotidin Famotidin40mg 500mlQdivdrop或2