NCCN胃癌临床实践指南中国版解读PPT课件.ppt

NCCN胃癌临床实践指南中国版解读 肿瘤学临床实践指南 中国版 2008年第一版 胃癌 Copyright 2005AmericanCancerSociety Age standardizedIncidenceRatesforStomachCancerinworld FromParkin D M etal CACancerJClin2005 55 74 108 世界胃癌年龄调整发病率 对1990 1992年中国的1 10万人口死因抽样调查资料中胃癌死亡情况进行分析 胃癌粗死亡率 crudemortalityrate 25 2 10万 M 32 8 10万 F 17 0 10万 占全部恶性肿瘤死亡的23 2 恶性肿瘤死亡中第一位 男性是女性1 9倍 中国胃癌世界人口调整死亡率 mortalityratesadjustedbytheworldpopulation 男性 40 8 10万 女性 18 6 10万 分别是欧美发达国家的4 2 7 9倍 3 8 8 0倍有明显的地区差异和城乡差别 全国抽样调查263个点 胃癌调整死亡率在2 5 153 0 10万之间 Urbanareas 15 3 10万 Ruralareas 24 4 10万 是城市的1 6倍 NCCN共识分类 1类 基于高水平的证据 NCCN达成共识 推荐应用2A类 基于包括临床经验在内的稍低水平证据 NCCN达成共识 推荐应用 2B类 基于包括临床经验在内的稍低水平证据 NCCN未达成统一共识 但无较大分歧 3类 NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧 除非特别说明 本指南中所有的建议均达成2A类共识 NCCN胃癌临床实践指南2008第1版指南更新主要变化总结 GAST 1 workup PET CT扫描和EUS作为可选的检查项目 GAST 2 要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段 术前放化疗作为2B类的首选治疗手段 GAST 3 R0术后分期T2N0M0及以上者 如术前采用ECF方案化疗 术后可选择ECF继续 1类 GAST 5 followup 近端胃大部或全胃切除者 应监测并补充VitB12 GAST A 增加综合治疗模式原则新页 GAST B C 更新外科及系统化疗原则 GAST A 新增放疗原则新页 NCCNguidelines GastricCancerChineseversion1 2008 在整个治疗指南中将chemotherapy RT更改为chemoradiation将salvage改为palliative 与2007版类似 注意 除了特别指出的情况 所有推荐的治疗都是2A证据的 临床试验 NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参加临床实验都获得最佳治疗 要特别鼓励参与临床试验 强调多学科评估和协作 多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者 1类证据 NCCN专家组基本观点 不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策 具备以下条件 可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗 例会形势实用 一周或2周一次 相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料 每次例会 各相关学科都要积极参与 包括肿瘤外科 肿瘤内科 消化科 放射科 病理科 此外 最好还能包括营养科 社工 护理以及其他支持学科 所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行 最好在所有治疗开始之前 决策前共同回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告 多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案 对每位患者是有益的 特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐 反馈部分患者的治疗随访结果 对整个多学科团队是有效的实例教育方式 在例会期间 正式的定期复习相关文献 对整个多学科团队是高效的教育方式 分期CT扫描 EUS判断病灶范围腹腔镜有助于部分患者的分期不能根治性切除标准局部进展期 3 4站淋巴结转移 大血管受侵或被包绕远处转移或腹膜种植 包括腹腔脱落细胞学阳性可切除肿瘤T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除T1 T3合适的肿瘤切缘 4cm 5cm 镜下阴性推荐D1 D2淋巴结清扫 应至少检查15个淋巴结 并结合位置清扫到2站淋巴结T4应切除受累部位不做常规脾切除 除非脾脏受累或脾门受侵可考虑留置空肠营养管姑息手术可以接受切缘阳性 淋巴结不强求清扫胃肠短路或营养管 外科治疗原则 NCCNv 1 2008GastricCancer 结合淋巴结数目以及累及区域分期 JapaneseGastriccancerassociati JGCA 腹腔细胞学 CY CY0腹腔细胞学良性或无法确定CY1腹腔细胞学未见癌细胞CYx未作其它远处转移 M M0腹膜 肝 腹腔细胞学外无远处转移M1腹膜 肝 腹腔细胞学外有远处转移Mx不清楚分期 表2日本胃癌学会 JGCA 分期 1998年第13版 原发肿瘤 T T1肿瘤侵犯粘膜层和 或粘膜肌层 M 和 或粘膜下层 SM T2肿瘤侵犯固有肌层 MP 或浆膜下层 SS T3肿瘤穿透浆膜 SE T4肿瘤侵犯邻近结构 SI Nx不明局部淋巴结 N 淋巴结分站分组 见ST 3 淋巴结转移程度N0无淋巴结转移证据N1第一站淋巴结有转移 第二 三站淋巴结无转移N2第二站淋巴结有转移 第三站淋巴结无转移N3第三站淋巴结有转移Nx区域淋巴结无法评估肝转移 H H0无肝转移H1有肝转移Hx不清楚腹膜转移 P P0无腹膜转移P1有腹膜转移 本分期源自JapaneseGastricCancerAssociation JapaneseClassificationofGastricCarcinoma 2ndEnglishEdition GastricCancer 1998 1 10 24 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜 但没有穿透这些结构的脏层腹膜 在这种情况下 原发肿瘤的分期为T2 如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜 则应当被分为T3期 肿瘤侵犯大 小网膜 食管和十二指肠不作为T4 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度 M1的种类应注明 LYM 淋巴结 PLE 胸膜 MAR 骨髓 OSS 骨 BRA 脑 MEN 脑膜 SKI 皮肤 OTH 其它 RegionalLNGroupAccordingtoLocationofTumor LD L Sasakoetal thelong termoutcomeofsurvival D2vsD2 nostatisticallysignificantdifference69 vs70 p 0 57 HR 1 03 95 CI 0 77 1 37 SasakoM SanoT YamamotoS etal RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2 para aorticlymphnode PAN dissection D forclinicallyM0advancedgastriccancer JCOG9501 JClinOncol2006 24 18S LBA4015 扩大根治orD2 循证医学证据 AprospectiverandomizedcontrolledclinicaltrialinTaiwan D2vsD15 yearsurvivalD2dissectionwassuperiortoD1dissection59 5 vs53 6 p 0 041 HR 0 49 p 0 002WuCW HsiungCA LoSS etal Nodaldissectionforpatientswithgastriccancer Arandomizedcontrolledtrial LancetOncol2006 7 309 315进一步的临床试验 特别是观察手术前后的辅助治疗应该基于D2式手术 D1orD2 循证医学证据 适合于所有胃癌胃切除标本原发性胃癌胃切除标本的检查原发性肿瘤 外科切缘评估 淋巴结评估 原发性胃癌的组织学类型 Lauren分类 1965日本胃癌研究协会 JRSGC 分类 1981WHO分类 2000病理学分期 pTNM 应包括下列参数 肿瘤的恶性程度 分级 浸润的深度淋巴结的部位 数目及阳性数远端及近端外科切缘状况 注释胃癌原发肿瘤检查应包括 肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围 肿瘤距近端和远端外科切缘的距离 肿瘤大体形态 包括肿瘤大小 早期胃癌的形态类型 肿瘤切面 浸润胃壁情况 外科切缘评估 胃切除标本有远端及近端切缘 部分切除标本 远端切缘是十二指肠 近端切缘是胃体 全胃切除标本 远端切缘是十二指肠 近端切缘是食管 外科切缘有3种情况 R0 外科切缘干净 R1 外科切缘镜下阳性 R2 外科切缘肉眼阳性 建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm 同时应常规术中切缘冰冻检查 淋巴结评估 见ST 1 2 3 根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为 D0 淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴结 D1 淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结 D2 淋巴结清扫的范围不包括所有N3淋巴结 按照AJCC标准 因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关 应检查至少15个淋巴结 胃癌组织学类型Lanren分类 1965 肠型 弥漫型JRSGC分类 1981 乳头状型管状型低分化型粘液型印戒细胞型WHO分类 2000 腺癌肠型弥漫型乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其它 胃腺癌组织学分级 高分化 中分化 低分化 未分化病理学分期 pTNM 病理学分期与胃癌预后极其相关 早期胃癌预后极好 5年生存率达90 建议使用AJCC UICC分类 在病理报告中N分期可增加标注JRSGC要求的淋巴结部位 病理诊断原则 系统化疗原则NEW 遵照原始文献报道的药物剂量 方案 合理用药并进行适当调整患者合适的器官功能和体力状况充分考虑化疗的毒性和益处 并始终与患者及家属讨论 交流 并进行患者教育 警示并防治不良反应 避免严重合并症及缩短持续时间患者化疗期间仔细观察 及时治疗合并症 并适当监测患者血液学改变化疗阶段及时评估疗效和长期合并症 Updateof2008 v 1NCCNversion 可切除胃癌围手术期化疗 MAGICtrial 胃癌 占85 或低位食管癌 15 ECF 3cs 手术 ECF3cs 单一手术 N 2505Y38 N 2535Y23 ECF E50mg m2C60mg m2FU200mg m2 dciv D Cuuningham2005ASCOabs4001 Cunninghametal NEJM2006 Nopathologiccompleteresponses 可切除胃癌围手术期化疗 MAGICtrial Cunninghametal NEJM2006 Cunninghametal NEJM2006 可切除胃癌围手术期化疗 MAGICtrial OverallSurvival 可切除胃癌围手术期化疗5 FU DDPinAGC LE FFCD9703trial FP2 3cs 98例 手术 FP2 3cs RR SDn 54例 单一手术 N 1135YDFS34 N 1115YDFS21 FP 5 FU800mg m2d1 5ciDDP100mg m2d1Q4w随访5 7Y 贲门 胃89 食管11 可切除胃癌围手术期化疗5 FU DDPinAGC LE FFCD9703trial HR0 65 V Boigeetal ASCO2007abstr4510 可切除胃癌围手术期化疗Patientdata basedmeta analysis CT SvsS 从12随机试验 2284患者中筛选出2102患者 涉及9个试验 中位随访时间5 3年CT SvsSHR0 87P 0 003转化为5年绝对生存率提高4 R0切除率67 vs62 p 0 03 P G Thirionetal ASCO2007abstr4512 GAST C1of2 preoperativechemoradiation 2008 v 1NCCNguideline Paclitaxel docetaxel fluoropyrimidine 5 FUorcapecitabine category2B RecommendationofChineseversion Docetaxelmightbechanged Category2Bto3 Reason StudyaboutPaclitaxel 5FU RTisonlyphaseII Noprospectivestudieshasbeensearchedondocetaxel 5 FU RT medline Preoperativechemoradiation phaseIIPhaseIITrialofPreoperativeChemoradiationinPatientsWithLocalizedGastricAdenocarcinoma RTOG9904 QualityofCombinedModalityTherapyandPathologicResponse JafferA AjaniJCO2006 24 24 3593 Phase IIPatients 43caseswithlocalizedGC 12 IB 37 II 52 III 20centerMethods 2cysof5FU CF DDP CRT infusional5FU weeklypaclitaxel Resection 5to6weeksafterchemoradiotherapywascompleted Result pathCR 26 R0resection 77 1year morepatientswithpathCR 82 arelivingthanthosewithlessthanpathCR 69 GAST C1of2 preoperativechemoradiation 2008 v 1NCCNguideline Paclitaxel docetaxel fluoropyrimidine 5 FU capecitabine category2B RecommendationofChineseversion Docetaxelmightbechanged Category2Bto3 Updateof2008 v 1NCCNversion Postoperativechemotherapy StageIB IV M0 D0和D1占90 GAST 3 T3 T4oranyT N1afterR0resection 2008 v 1NCCNguideline RT 45 50 4Gy concurrent5 FUbasedradiosensitization preferred 5 FU leucovorinorECFifreceivedpreoperatively category1 RecommendationofChineseversion AddfootnoteIfD0 D1resection agreedtheabove IfD2resection postoperativechemotherapyrecommended Evidence D0 D1operationconsistsmorethan90 inINT0116 2MetaanalysisaboutadjuvantchemotherapyGASC study Patients 23trials 4919ptsMethods Adjuvantchemotherapyarm ArmA 2441Observationarm ArmB 2478Results 3ySurvivalrate 60 6 inArmA 53 4 inArmB RR 0 85 95 CI 0 80 0 90 DFS ArmBhadashorterDFS RR 0 88 95 CI 0 77 0 99 Recurrencerate ArmAhadalowerrecurrencerate RR 0 78 95 CI 0 710 86 Grade3 4ofAE myelosuppressionandGI morefrequentlyinArmA Conclusion Adjuvantchemotherapycouldimprovethesurvivalrateanddisease freesurvivalrateingastriccanceraftercurativeresectionandreducetherelapserate METAanalysisofAdjuvantchemotherapy1Anupdatedmeta analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer EuropeanJournalofSurgicalOncology EJSO 2008 02 002 METAanalysisofAdjuvantchemotherapy2Theroleofpostoperativeadjuvantchemotherapyfollowingcurativeresectionforgastriccancer ameta analysisShu LiangZhao Jing YuanFang RenjiHospital Shanghai China CancerInvestigation May2008 Vol 26Issue3 p317 325 Patients 15trials 3212pts Methods Surgery adjuvantchemotherapyvsSurgeryonlyResults RRfordeathinthetreatedgroupwas0 90 P 0 0010 Littleornosignificantbenefitsweresuggestedinsubgroupanalysesbetweendifferentpopulationandregimenseither Conclusion Postoperativeadjuvantchemotherapyforgastriccancerconfersslightlysignificantbenefitscomparedtothesurgeryonlygroup Postoperativeadjuvantchemotherapy S1monotherapyAdjuvantchemotherapyforgastriccancerwithS 1 anoralfluoropyrimidine Sakuramoto SNEnglJMed 2007 357 1810 1820 1004cases stageII III D2 3yearsfollowup RandomizedphaseIIItrialcomparingS 1monotherapyversussurgeryaloneforstageII IIIgastriccancerpatients pts aftercurativeD2gastrectomy ACTS GCstudy 2007Gastrointestinalcancersymposium sasakoM 12 2005showedthatHRofdeathforS 1toCwas0 57 trialwasrecommendedtostop 09 2006HRofdeathforS 1was0 68 Conclusions AdjuvantchemotherapywithS 1forgastriccancerisfeasibleandeffective ThisregimencanbethestandardtreatmentforstageII IIIgastriccancerptsaftercurativeD2dissection ACTS GCstudyJCOG PostoperativechemoradiationmightbeagoodoptiontocompensatetheinsufficiencyofthesurgerysuchasD0 D1resection Adjuvantchemotherapyshowssurvivalbenefitcomparedwithsurgeryalone especiallyafterD2resectionforpatientswithstageIIorhigher PostoperativeadjuvantchemotherapyConclusion GAST 3 afterR1resection 2008 v 1NCCNguideline RT 45 50 4Gy concurrent5 FU basedradiosensitization preferred 5 FU leucovorinRecommendationofChineseversion Toadd Clinicaltrials asanotheroption Reason R1resectionisnotradical tillnow nostandardtherapyhasbeenaccepted itshouldbebettertofindtheappropriateonesbyclinicalstudies Updateof2008 v 1NCCNversion NoDDP fluoropyrimidine 5 FUorcapecitabineorS 1 2BNopaclitaxel basedregimens V325研究结果 TCF 多西紫杉醇 顺铂 5FU 是用于预后较好的患者的一项新的治疗选择 Moiseyenkoetal JCO2007 3 4级毒性包括 81 的非血液学毒性反应 75 的血液学毒性反应中30 伴有中性粒细胞减少性发热 CPT 11forAGC 期多中心临床研究 2003ASCO FFCD9803法国 BoucheOetal JClinOncol2004 22 4319 27 CPT 11联合5 FU治疗AGC III期临床试验 2005ASCO N 170CPT 1180mg m2CF500mg m25FU2000mg m2civ1 Wx6w N 163CDDP100mg m2d15FU1000mg m2 dd1 5Q4W N 333AGC RR54 31 8 42 25 8 TTP5 0m4 2m p 0 088 TTF4 0m3 4m p 0 002 OS9 0m8 7mp 0 53 M Dank2005ASCOabs4003 REAL 2 疗效 Efficacy Cunninghametal ASCO2006LBA4017 REAL2 安全性safetyoutcomes Oxaliplatin联合EPI 5 FU CF治疗晚期胃癌的临床多中心研究 china 用药方法乐沙定100mg m2d1EPI50mg m2d1CF200mg m2d1 35 FU500mg m2CIVd1 3每3周重复 治疗至少3个周期评价疗效及毒性反应 CR2例 5 6 PR13例 36 1 SD17例 47 2 总有效率41 7 其中初治患者9 20 45 复治患者6 16 37 5 主要不良反应 骨髓抑制 OANC7 36 19 4 OPLT3 36 8 3 OHb4 36 11 1 O神经末梢毒性4 36 11 1 以EPI为基础的三药联合可行 EOX有明显生存优势 ML17032 CAPEvs5 FUinAGCtrialdesign FPCisplatin80mg m23 houri v infusion5 FUc i 800mg m2 day d1 5q3w XPCisplatin80mg m23 houri v infusionCapecitabine1000mg m2twicedaily d1 14q3w KPS 70 18 75yearsAdvancedand ormetastaticgastriccancer AGC 1measurablelesionNopriortreatmentforAGC RANDOMIZATION SuperiorresponseratewithXPvs FP ML17032 XPvsFPprogression freesurvival HR0 81 Estimatedprobability HR 0 81 95 CI 0 63 1 04 ComparedtoHRupperlimit1 25 p 0 0008 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 Perprotocolanalysis 相似的血液学不良发应XPvs FP APhaseIITrialofCapecitabineplusDDPinAGC China 2002 6 2003 5 N 145 Cape1000mg m2Bidd1 14DDP20mg m2ivd1 5q3W130ptsevaluable 98M 32FAge 53 7ys Results CR10 8 PR48 37 SD51 39 PD21 16 OS12m Safety grade3 4adverseevent 5 2005 2006ASCO first linechemotherapywithfluorouracil leucovorinandoxaliplatin FLO versusfluorouracil leucovorinandcisplatin FLP FLOF2600mg m224hinfusion L200mg m2 oxaliplatin85mg m2q2w FLPF2000mg m224hinfusion qwL200mg m2 qwcisplatin50mg m2 q2w Total220ptsMedianage64yrsAdvancedand ormetastaticgastriccancer AGC RANDOMIZATION S Al Batran J Hartmann ASCO2006 TheprimaryendpointwasTTP SuperiorPerformancewithFLOvs FLP S Al Batran J Hartmann ASCO2006 PhaseIIStudyofS 1 DDPvs5 FU DDPforGastricCancer PI MLJin C 5 FU DDP A S 1 B S 1 DDP randomization Assumed180cases 60casesperarm enrollmentcompletedObjective RR TTP Pathologicallyconfirmed unrectable measurableleasions Evidence SC 101study 2008ASCOmeeting ArmBcomparedwithArmC P 0 05 ArmBcomparedwithArmAandC P 0 05 ArmBcomparedwithArmAandC P 0 05 ArmBcomparedwithArmA P 0 05 Evidence SC 101study 2008ASCOmeeting Elderlychemo na vepts 65years withmeasurablemetastaticorrecurrentgastriccancer armX N 46 Medianage 71 0years Capecitabine 1 250mg m2bid D1 14every3weeks armS N 45 Medianage 70 5years S 1 40 60mgbidD1 28every6weeks randomly 10 2004 4 2006 Arandomizedmulti centerphaseIItrial capecitabine X versusS 1 S asfirst linetreatmentinelderlypatientswithmAGC Y Kang D Shin2007ASCOAnnualMeeting Arandomizedstudy theactivityandsafetyofcapecitabinevsS 1inelderlyptswithAGCphaseIIY Kang JCO 2007ASCOMeetingsProceedingsPartI Vol25 No 18S 4546 Evidence capecitabinevsS 1 Evidence capecitabinevsS 1toxity Updateof2008 v 1NCCNversion DDP fluoropyrimidine 5 FUorcapecitabineorS 1 2B arandomizedphaseIItrialoftheSwissGroupforClinicalCancerResearch Chemotherapy naivepatientsECFvsDCvsDCF Evidence1 docetaxel RothAD FazioN etal JClinOncol 2007Aug1 25 22 3217 23 arandomizedphaseIIstudyinGermanypatientswithuntreated advancedgastricadenocarcinoma Evidence2 docetaxel Thuss PatiencePC KretzschmarA etal JClinOncol 2005Jan20 23 3 494 501 arandomizedphaseIItrial106patientsincludedwDCFvswDXwDCF DOC30mg m2d1d8 DDP60mg m2 5 Fu200mg m2civwDXDOC30mg m2d1d8 CAPE1600mg m2d1 14 Evidence3 docetaxel Weekly N Tebbutt etal Asco2007 4528 Evidence paclitaxelvsdocetaxelPaclitaxelversusdocetaxelforadvancedgastriccancer arandomizedphaseIItrialincombinationwithinfusional5 fluorouracil ParkSHetal AnticancerDrugs 2006Feb 17 2 225 9 Phase II randomizedPatients 77caseswithmeasurablemetastaticgastriccancer PFvsDF Methods PXL 5 FuvsDOC 5 FuResult responserate 42vs33 P 0 53 overallsurvival 9 9vs9 3m P 0 42 grade3 4toxicities 68vs85 P 0 09 Globalqualityoflife similarpain dyspnea constipationanddiarrheafavoredPFConclusion BothPFandDFappeartohaveefficacyagainstmetastaticgastriccancer withdifferent butacceptable safetyprofiles Updateof2008 v 1NCCNversion DCFmodification PF DF wDCF DC DX PXshouldbeadded 2008 v 1NCCNguideline RecommendationofChineseversion Toaddcisplatinplusfluoropyrimidine 5 FUorcapecitabine category2BToaddfluoropyr