MS高血压发病机制与治疗新策略PPT课件.ppt

代谢综合征高血压发病机制与治疗新策略 1 代谢综合征 MS 代表了一系列心血管危险因子的聚集状态 包括肥胖 高血压 血糖异常 致动脉粥样硬化的血脂紊乱等多种代谢异常其共同的病理生理基础是胰岛素抵抗MS与动脉粥样硬化性CVD ASCVD 和2型糖尿病 T2DM 的危险高度相关 KashyapSR DeFronzoRA Theinsulinresistancesyndrome physiologicalconsiderations DiabetesVascDisRes 2007 4 13 19 2 代谢综合征诊断标淮 1998年WHO标准IGT IFG或胰岛素抵抗 加以下2项 BP 140 90mmHg TG 1 7mmol L或HDL C男0 90 女 0 85或BMI 30kg m2 微量白蛋白尿 20 g min 其他 高尿酸血症 PAI 1含量高 3 2002年美国ATPIII标准下列5项中任何3项 空腹血糖 6 1mmol L 包括T2DM 血压 130 85mmHg或正在治疗 TG 1 65mmol L HDL C 男 1 04mmol L 女 1 30mmol L 肥胖 腰围男 102cm 女 88cm 4 2005年IDF标准腰围 美国男 102cm 女 88cm 欧洲男 94cm 女 80cm 中国男 90cm 女 80cm再加4项中2项 TG 1 65mmol L HDL C 男6 1mmol L 包括T2DM 或FPG 5 6mmol L 应作OGTT 但不是必须 5 2004年中国标准 肥胖 BMI 25 0kg m2 高血压 BP 140 90mmHg 血脂异常 TG 1 65mmol L和 或HDL C 男 0 91mmol L 女 1 04mmol L 血糖 FPG 6 1mmol L或负荷后 pg2h 7 8mmol L或已确诊T2DM 6 MS核心 中心性肥胖 胰岛素抵抗 内脏肥胖 TNF 血管紧张素原NEFA 脂联素肾上腺髓质素 ROS 高热量 高脂肪 低体力活动 胰岛素抵抗 盐 钾 刺激抑制 ROS 脂质过氧化物 7 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗不是一种疾病 而是一种病理生理状态 包括 空腹血糖异常 糖耐量异常 脂质异常 高甘油三酯 低HDL 小而密的LDL 餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积 内皮功能障碍 单核细胞粘附 血浆细胞粘附分子浓度 内皮 依赖的血管扩张 8 促凝因子 PAI 1 纤维蛋白原 血动力学改变 交感神经活性 肾钠潴留 炎症标志 CRP WBC 血尿酸浓度 睾丸分泌 卵巢多囊 增多 睡眠呼吸不正常 9 BakrisGL CurrentPerspectivesonHypertensionandMetabolicSyndrome JManagCarePharm 2007 13 5 S3 S5 肥胖 血脂紊乱易血栓症高血压糖耐量异常 小而密LDL TG HDL ASCVD T2DM 胰岛素抵抗高胰岛素血症 10 伴随胰岛素抵抗的临床综合征 代谢综合征 MS 2型糖尿病 动脉粥样硬化性CVD 原发性高血压 50 有胰岛素抵抗 卵巢多囊综合征 易患糖尿病 非酒精性脂肪肝 肥胖 某些类型的癌 乳腺癌 睡眠呼吸暂停故胰岛素抵抗涵义更广 MS则只是其中一种 11 代谢综合征高血压诊断 MS中高血压诊断切点 WHO定义 140 90mmHgATPIII和IDF定义 130 85mmHg 属 高血压前期 有发展为临床高血压的高危险性 中国MS定义 140 90mmHgMS人群高血压患病 男性84 2 女性76 7 12 MS患者高血压病因 发病机制 MS患者的高血压 除与遗传 生活方式 缺乏运动 高盐饮食 吸烟 饮酒 等常见因素有关外肥胖 胰岛素抵抗 继发高胰岛素血症起着重要作用 13 1 胰岛素抵抗与RAAS激活高胰岛素血症刺激血管壁和心脏RAAS系统 诱发高血压与动脉硬化 血管紧张素 又可能通过抑制胰岛素信号转导 促进胰岛素抵抗 引起恶性循环 14 2 高胰岛素血症提高交感活性直接刺激肾上腺和交感系统 SNS 引起血压增高和心率加快 同时使RAAS系统分泌增加 加重高血压 15 3 高胰岛素血症与体液贮留高胰岛素血症增加血管壁和肾脏的盐敏感性 近端肾小管钠的重吸收增加 导致体液潴留 16 4 胰岛素抵抗与内皮功能异常胰岛素抵抗 减弱胰岛素介导的NO生成 损伤内皮功能 导致血管收缩 血压升高 导致血管重塑 17 1 5脂肪组织局部RAAS的激活体脂增加可促使脂肪组织局部RAAS激活 引起血管活性蛋白基因特异性过度表达 在肥胖性高血压中有重要作用 且不依赖水 钠潴留 18 6 高瘦素血症和低脂联素血症BMI增高 瘦素增高 血压明显高BMI增高 脂联素越低 血压显著高 19 1 7血管平滑肌钠泵和钙泵失调胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠 钙潴留 增强血管对缩血管物质的反应 导致血管收缩和血压增高 20 1 8脂代谢紊乱与脂毒性血浆FFA水平增高 过多TG在组织细胞沉积 引起细胞调亡和组织纤维化 导致微血管功能障碍 即所谓脂毒性 脂毒性与血压增高和微血管功能障碍相关 21 MS患者高血压的治疗 尚无 MS高血压防治指南 根据ATP MS的血压目标值 130 85mmHg有靶器官损害 心肌肥厚等 T2DM 130 80mmHg合并肾损害 白蛋白尿 115 75mmHg 22 对高血压的治疗不应仅仅停留在降压上 而应对胰岛素抵抗进行及早控制 并对多重危险因素进行综合防治 23 1 强调生活方式干预 1 1减肥78 男性和65 女性高血压归于超重标准体重 kg 身高cm105 110 24 1 2低盐高盐降低胰岛素敏感性 且不能被噻唑烷类所改善TZDs是通过恢复受损的PI3激酶活性来改善胰岛素抵抗而高盐是使PI3的胰岛素信息路径受损而引起胰岛素抵抗 25 1 3运动有利于减肥和改善胰岛素抵抗锻炼越多受益越大 60min d有氧运动避免长期静坐看电视和玩计算机游戏 26 2 强调改善胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是MS患者高血压的基本发病机制 MS患者降压治疗 应及早改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂 双胍类与噻唑烷二酮类 TZDs PPAR 激动剂 均能改善胰岛素抵抗 27 2 1二甲双胍是唯一对MS无不利影响的药 不加重心衰 与磺脲类 胰岛素相比 CV事件和死亡率均低血糖尚正常 用格华止 TZDs或联用 B细胞受损 临床高血糖 格华止 胰岛素促泌剂改善胰岛素抵抗 可预防T2DM和CV事件 减肥效果与减肥药相当因此 目前双胍类是MS首选药物 28 2 2TZDs类匹格列酮 瑞彤 罗格列酮 文迪雅 PPAR 激动剂 能改善胰岛素抵抗瑞彤 T2DM死亡率 减少MI和卒中发生率晚近 Nissen荟萃24项研究 文迪雅CV事件 43 心脏死亡 64 引起争议RECORD研究 2001 2008年 中期分析文迪雅并未 CV事件 但尚不是最终定论 FDA已将文迪雅说明书心肌缺血事件列入安全警告部分此外 该类药引起体液潴留 可能恶化心功能 29 3 正确使用降压药物 ACEI ARB首选 改善胰岛素抵抗钙拮抗剂首选 不影响糖代谢 施慧达 波依定等 Opie荟萃58010例高血压治疗4年 ACEI和ARBs 新发DM20 钙拮抗剂 16 阻滞剂 利尿剂 新发DM是对照组4倍 30 受体阻滞剂对胰岛素敏感性的影响 赛利洛尔35 卡维地洛13 地来洛尔10 17 心得静 21 美托洛尔 22 阿替洛尔 33 心得安 40 30 20 10010203040 31 不同类型ARBs对PPAR 激活强度 BensonSC etal Hypertension 2004 43 993 1002 2 3 缬沙坦 厄贝沙坦 1 4 活性倍数 坎地沙坦 奥美沙坦 依普沙坦坦 氯沙坦活性代谢产物 磷酸烯醇丙酮酸羧激酶 32 50 100 150 200 250 300 350 400 替米沙坦 不同ARBs在体内的分布容量 药物进入全身组织能力的指数 450 500 33 替米沙坦 部分PPAR 激动剂 mmol L 25 20 15 10 5 0 0 1 1 10 100 Luciferase活性 x foldinductionovervehicletreatedcells 吡格列酮 替米沙坦 Circulation 2004 109 2054 2057 34 4 强调多种危险因素综合控制 对MS患者不能单独考虑降血压 应强调降糖 降压 降脂 抗凝和降低血液粘稠度等综合治疗已显示综合强化治疗可使微血管疾病和大血管疾病进展的风险降低40 60 35 血糖控制建议用OGTT检测MS而血糖正常者实际上 有IFG的人OGTT证实一些人已经患了T2DM 36 不同FPG切点 高血糖漏诊48 64 ADA2003 11将正常FPG切点由6 1mmol L下调至5 6mmol L用6 1mmol L作切点 高血糖漏诊64 用5 6mmol L作切点 高血糖漏诊48 即使FPG诊断切点作调整 仍需作OGTT 37 UKPDS研究显示 HbA1c每减少1 DM相关的死亡风险减少21 心肌梗死减少14 对已患DM者餐前血糖 5 1 6 1mmol L餐后2h血糖 7 0 7 8mmol LHbA1c 6 5 38 血脂控制他汀类降低MS合并ASCVD的死亡率瑞舒伐