ARDS的机械通气治疗.ppt

ARDS的有创正压通气治疗 RT培训课程 病例 患者 男 56岁确诊急性白血病2个月 为行第3次治疗化疗入血液科既往无心肺疾病入院后间断发热 最高体温达39 经痰培养 CT等检查考虑 肺真菌感染 为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU 2 查体 T38 5 P104次 分R40次 分BP160 82mmHg 神清 贫血貌 半卧位 呼吸急促 无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下 SpO286 双肺可闻及少许湿罗音 给予无创正压通气 CPAP10cmH2O FiO20 8 血气分析 pH7 446 PaCO231 9mmHg PaO272 4mmHg 氧合指数90 5 3 胸片 双肺弥漫性肺渗出影 4 2009 6 19 诊断 急性呼吸窘迫综合征 ARDS acuterespiratorydistresssyndrome定义 是指由心源性因素以外的各种肺内 外因素导致的急性 进行性呼吸衰竭病理特征 肺微循环通透性增高 肺泡渗出富含蛋白质的液体 进而导致肺水肿及透明膜的形成 5 ARDS病因 6 ArthurPWheeler etal Lancet 2007 369 1553 1565 ARDS的病例生理改变 7 肺毛细血管内皮的损伤 通透性增加 型肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失 肺泡水肿肺泡萎缩 透明膜的形成 氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量 呼吸窘迫难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 内科学 第五版 8 ARDS影像学改变 ARDS诊断依据 有ALI ARDS的高危因素急性起病 呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症 ARDS氧合指数 200胸部X线检查显示两肺浸润阴影PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿 9 ALI与ARDS ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻的阶段ARDS代表后期病情较严重的阶段诊断区别在于 200 ALI氧合指数 300 10 病例 6月20日3am 患者大便后突然出现大汗淋漓 HR108次 分 BP154 72mmHg RR56次 分 无创正压通气 CPAP10cmH2O FiO21 0 监测SpO287 立即气管插管 11 ARDS气管插管指证 经常规治疗病情无好转严重的氧合障碍 FiO2 50 PaO2 60mmHg严重的呼吸窘迫症状出现呼吸性酸中毒 12 机械通气模式的选择 A CSIMVPSVSIMV PSV 13 选用PSV模式 人机协调性较好呼吸频数 RR56次 分烦躁 14 如何选择和调节参数 15 ARDS患者机械通气的目的 改善氧合和通气PEEPFiO2MAPVE缓解呼吸肌疲劳正压通气支持降低呼吸机相关肺损伤的发生 16 呼吸机相关性肺损伤 VALI 17 肺容积伤 肺萎陷伤 肺生物伤 氧中毒 气压伤 VALI对肺组织的影响 18 正常肺组织 峰压45cmH2O 5min 峰压45cmH2O 20min Dreyfuss etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 294 323 机械通气与VALI MODS 19 SlutskyAS etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 1721 5 ARDS肺组织病变特点 20 A肺实变区 B正常肺组织区 婴儿肺 C肺萎陷区 肺过度充气 肺容积伤 肺组织周期性扩张和陷闭 肺萎陷伤 MoloneyED etal BrJAnaesth 2004 92 261 270 ARDS与VALI ARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加重形成恶性循环 21 减少VALI 肺保护性通气的实施 限制潮气量和平台压 避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP 减少肺萎陷伤PEEP的调节 22 肺容积伤 肺萎陷伤 肺保护性通气策略 23 TobinMJ NEnglJMed 2001 344 26 1986 1996 24 NEnglJMed 1998 338 347 54 25 临床转归 26 NEnglJMed 1998 338 347 54 小潮气量通气 27 NEnglJMed2000 342 1301 1308 通气策略的设计 28 NEnglJMed2000 342 1301 1308 29 P 0 007 P 0 001 plasmaIL 6水平 第0天vs第3天 30 P 0 001 病死率的比较 31 NEnglJMed2000 342 1301 1308 P 0 007 39 8 31 ALI ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究 32 注 PVS为肺保护性通气策略 CVS为传统性通气策略 PBW为预计理想体重 PEEP的生理学作用 扩张萎陷肺泡 增加功能残气量改善通气血流比改善肺组织顺应性减少呼吸机相关肺损伤 33 PEEP对ARDS肺组织的影响 34 CarvalhoA etal CriticalCare 2007 11 R86 PEEP的并发症 肺过度充气加重VALI对循环的影响 35 36 NEnglJMed 2004 351 327 36 37 NEnglJMed 2004 351 327 36 38 NEnglJMed 2004 351 327 36 高PEEP 13 2cmH2O低PEEP 8 3cmH2O 39 PEEP的选择方法 FiO2 PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法目前无研究证实 何种选择方法最佳 40 设置PEEP考虑的另一重要因素 肺形态学改变 局灶性改变 肺内源性ARDS弥漫性改变 肺外源性ARDS 41 弥漫性肺损伤对PEEP的反应 42 12 17 0 局灶性肺损伤对PEEP的反应 43 10 15 0 44 RoubyJJ etal AmJRespirCritCareMed2002 165 1182 1186 病例 PSV模式 参数的初始设置 PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25 FiO21 0监测呼吸仍然窘迫 RR53次 分VT400ml Ti0 5sSpO287 HR110次 分 BP130 70mmHg 45 PSV参数的调节 原参数 PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25 FiO21 0调整参数后 患者的氧合及通气仍未见好转 调整后 PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15 FiO21 0 46 半小时后PSV更换为P A C 主要目的延长吸气时间增加通气辅助初始参数设置PC14cmH2O Ti0 8s f16次 分 PEEP12cmH2O FiO21 0监测 RR35 44次 分VT400 450mlSpO290 100 47 P A C模式条件下氧合变化 48 氧合指数 胸片改变 49 6月20日 6月21日 6月22日 PCV模式改善氧合能力优于PSV 延长吸气时间增加平均气道压 50 6月23日 患者出现血压降低 82 60mmHg SpO2降至85 考虑 感染性休克 给予大量补液后 氧合仍不能改善 肺部可闻及湿罗音较前增多此时监测 VT300ml RR50次 分 SpO286 51 呼吸支持如何调节 模式 P A C参数PC14cmH2OTi0 8sf16次 分PEEP12cmH2OFiO20 65 PC16cmH2OTi0 7sf16次 分PEEP16cmH2OFiO21 0 52 PCV参数的调节 改善氧合 增加PEEP或FiO2增加PC峰压 30cmH2O延长吸气时间 Ti 注意人机的协调PEEPi的形成降低通气功能 53 此时增加MAP 是否会影响循环稳定 机械通气对循环的影响取决于肺容积的改变跨肺泡压肺和胸廓的顺应性 54 55 transpulmonarypressure 15cmH2O Pplat PalvPplat TranspulmonaryPressure 跨肺压 Palv Ppl 病例 1个小时复查血气分析示pH7 514 PaCO233 7mmHg PaO256 6mmHg氧合仍未改善下一步 56 其他机械通气辅助治疗 肺泡复张手法 RM 高频振荡通气 HFOV 气道压力释放通气 APRV 保留自主呼吸俯卧位通气 Prone 一氧化氮吸入治疗 iNO 体外膜氧合 ECMO 57 肺泡复张手法 开放肺泡 openthelung 应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放 keepthelungopen 应用PEEP维持已复张的肺泡开放 58 LachmannB IntensiveCareMed 1992 18 319 321 肺泡的复张 59 RM的常用方法 60 控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法 PCV CPAP法HFOV俯卧位 RM目前存在的问题 RM的方法 实施RM的压力和时限 RM实施频率 RM的安全性 RM对病死率的影响 61 实施RM注意的几个问题 RM在下列情况更有效 ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP 15 26cmH2O 维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法 62 高频振荡通气 HFOV 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍潮气量近于或小于解剖死腔主动呼气 63 HFOV对肺泡稳定性影响 64 DavidCarney etal CritCareMed 2005 33 S122 S128 实施HFOV注意的一些问题 应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者可应用于发生气压伤的ARDS患者能显著改善氧合强调早期应用目前存在的问题 对VALI的影响对病死率的影响 65 自主呼吸的影响 66 FroeseAB etal Anesthesiology 1974 41 242 255 自主呼吸对ARDS患者通气的影响 67 WriggeH etal Anesthesiology 2003 99 2 376 84 自主呼吸对VALI的影响 改善肺组织通气 通气更均匀保留肺牵张反射 避免肺过度充气和陷闭 68 气道压力释放通气 APRV 69 T 高压相时间Thigh 低压相时间Tlow APRV对气体分布的影响 70 PutensenC etal AmJRespirCritCareMed1999 159 1241 1248 PaO2值 mmHg APRV对分流量的比较 71 PutensenC etal AmJRespirCritCareMed1999 159 1241 1248 分流量 shunt APRV的一些注意问题 APRV具有的优点人机协调性好改善气体交换改善心血管系统功能目前存在的问题参数的设置与调节对VALI的影响对病死率的影响 72 病例 6月24日 因传统通气方式不能改善氧合 故将模式更改为APRV参数的初始设置PH28cmH2OPL12cmH2OTH4sTL1sFiO21 0 73 1小时后复查血气pH7 317 PaCO261 4mmHg PaO271 3mmHg参数该如何调节PH28c