人工气道的建立与管理49835ppt课件

人工气道的建立与管理 重症医学科 主要学习内容 人工气道的定义应人工气道的目的及指征人工气道的种类及适应症人工气道的护理管理 人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道 为气道的有效引流 通畅及机械通气提供条件 是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一 一 定义 二 目的及指征 保持患者气道的通畅 有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气 应用指征取决于患者呼吸 循环和中枢神经系统功能状况 结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道 同时注意 紧急情况下 应首先保证患者有足够的通气及氧供 而不是一味地强求气管插管 三 人工气道的种类及适应症 口咽通气道 Oropharyngealairways 适应症 舌后坠而导致上呼吸道梗阻 癫痫大发作或阵发性抽搐 以及经口气管插管时 可在气管插管旁插入口咽气道 防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息 并发症 过大 气道阻塞 恶心过小 不能有效打开气道 鼻咽通气道 Nasopharyngealairways 适应症 仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞 此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血 适用于清醒病人 合并症 呼吸道阻塞 鼻出血 感染 溃疡等 即插管时可能会损伤到鼻粘膜 NasopharyngealAirway 喉罩 Laryngealmaskairway 适应症 安静 合作 短时间使用的成人呼吸机治疗方法 从口腔放入 罩于喉头 将密封套囊充气优点 使用方便 利于吸痰缺点 对咽喉有刺激 需适当咽喉麻醉 易脱出 易造成胃内容物反流 引起吸入性肺炎 故要求禁食 一旦进食即要换成气管内插管 食道 气管联合导气管 Esophageal trachealcombitube 适应症 适用于院前急救 饱胃病人行CPR操作简便易学 迅速 有效 成功率极高合并症 对有喉头水肿 食道病变和误服腐蚀性物质的病人应慎用 经口插管 适应症 严重低氧血症或高碳酸血症 或其他原因需较长时间机械通气 又不考虑气管切开 不能自主清除上呼吸道分泌物 胃内返流物或出血 有误吸危险 下呼吸道分泌物过多或出血 且清除能力较差 存在上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气管食道瘘等严重影响正常呼吸 患者突然出现呼吸停止 需紧急建立人工气道进行机械通气 禁忌征或相对禁忌征 张口困难或口腔空间小 无法经口插管无法后仰 如疑有颈椎骨折 经鼻插管 适应征 除紧急抢救外 余同经口气管插管 禁忌征或相对禁忌征紧急抢救 特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻 如鼻中隔偏曲 息肉 囊肿 脓肿 水肿 异物 血肿等 颅底骨折 经口与经鼻插管的选择 与经口气管插管比较 经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生 而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系 因此 若短期内能脱离呼吸机的患者 应优先选择经口气管插管 但是 在经鼻气管插管技术操作熟练 或者患者不适于经口气管插管时 仍可以考虑先行经鼻气管插管 气管切开 适应征 预期或需要较长时间机械通气治疗 上呼吸道梗阻所致呼吸困难 如双侧声带麻痹 有颈部手术史 颈部放疗史 反复误吸或下呼吸道分泌较多 患者气道清除能力差 减少通气死腔 利于机械通气支持 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开 以保证呼吸道通畅 高位颈椎损伤 气管切开术创伤较大 可发生切口出血或感染 气管切开 气管切开的相对禁忌症 切开部位的感染或化脓 切开部位肿物 如巨大甲状腺肿 气管肿瘤等 严重凝血功能障碍 如弥漫性血管内凝血 特发性血小板减少症等 气管切开 气管切开时机的选择争论 1989年美国胸科医师协会建议若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管 而超过21天者则优先选择气管切开术 在10至21天之间者则应每天对患者进行评估 小样本研究 早期选择气管切开术 可以减少机械通气天数和ICU住院天数 减少呼吸机相关性肺炎的发生率 改善预后 早期时间没有界定在48 2周 多数在气管插管7天或7天内 越来越多的研究倾向无需到21天后 2周内可考虑气管切开 经口插管 经鼻插管及气管切开优缺点的比较 指南意见 推荐意见1 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别 D级 推荐意见2 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开 推荐级别 C级 摘自 机械通气临床应用指南 2006年 人工气道建立方式的选择 临时替代方式 的有效性逊于气管插管 但其建立更为迅速通过 临时替代方式 可为插管创造条件患者只可能死于通气不良 不允许患者死于插管失败 有效与迅速的对立统一 对于人工气道我们能做什么 四 人工气道的护理管理 管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症 有条件者 空气净化病房无条件者 单间 定时通风 减少人员流动 人员要求 戴帽子口罩温度 22 24 湿度 55 65 一 环境的管理 气管插管正确位置导管尖端位于气管隆突上2 3厘米 相当于第3 4后肋水平 患者前屈位时 导管尖端下降2厘米 头后伸位导管尖端上升2厘米 气管切开位置固定系死捆 伸进一手指为宜 二 人工气道套管位置的管理 卡在隆突上 单侧肺插管 刺激性咳嗽 左肺无呼吸音 导管脱出 套囊部分脱出 套囊完全脱出 无漏气口外导管增加 漏气呼吸机报警 10 位置不正确 插入过深 护理要点 详细记录导管深度 每2小时确认一次 详细交接班 妥善固定方法有胶布固定法 绳带固定法 弹力带固定法等 固定时注意套囊充气管的位置 呼吸机管道不宜固定过紧 应防止病人头部活动范围 为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下 以免被牵拉而脱出 适当约束病人 注意体位 探视时与家属很好的沟通 随时观察 注意肺部听诊 预防意外拔管 气管脱管后的应急预案 判断 部分脱出 松套囊送到合适位置固定 全部脱出 立即通知医生同时 填写差错事故登记报告分析原因总结经验 观察 自主呼吸较好 无自主呼吸或自主呼吸差 紧闭面罩吸氧 气管插管 严密观察 面罩吸氧 患者耐受良好 再次插管 气管切开脱管处理 刚切开伤口未形成窦道前即术后48小时内 请耳鼻喉科医生处理 已经形成窦道者 5 7天 吸痰后 放气囊 插回套管 重新固定 必要时先紧急气管插管 三 气囊的管理 气囊的作用 密封气道防止口咽分泌物和鼻饲管内容物进入下呼吸道 50 以上的患者发生 理想的气囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸 同时又不影响气管黏膜的毛细血管灌注压 气囊的种类及区别 低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊 Bivona充泡沫套囊 气囊充气方法 为减少气囊对气管壁的压力 在充气时可采用两种方法 最小漏气技术 MLT 最小闭合容量技术 MOV 不论使用MLT或MOV 气囊的压力 CP 一定要保持在18 5mmHg以下 CP在20 30mmHg是可接受的最高CP范围 气囊压力要求 有研究显示 气管的毛细血管灌注压在20 30mmHg达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流 结论 高容低压套囊压力在25cmH2O 30cmH2O之间既可有效封闭气道 又不高于气管粘膜毛细血管灌注压 可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘 拔管后气管狭窄等并发症 四 吸痰 气管内吸痰目的 保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本 吸引负压 调节合适的吸引负压成人 300 400mmHg儿童 小于300mmHg幼儿 60 80mmHg 充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧2 3分钟 观察SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压 检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道 迅速并轻轻地插入直到遇到阻力 边旋转边吸引 时间 10 15秒 同时观察生命体征及痰液性质 量 颜色 吸痰后再给予2 3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件 用水冲洗负压吸引管 将吸痰管缠绕手中 翻折右手手套 扔入医用垃圾 听呼吸音 观察患者有无不良反应 洗手并记录 吸痰程序 常規性vs需要性适时吸痰 过去常规2h吸痰一次 经验证明更易误伤血管 不必要的刺激反而使分泌物增多 吸痰不及时又可造成呼吸道不畅 通气量降低 窒息 所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键 根据病人咳嗽有痰 吸引不畅 听诊有啰音 气道压升高 血氧饱和度下降等 有文章提示吸痰指征分为 客观情况 病人 护士三方面 客观情况包括 气道压力报警 SpO2下降 等 病人方面包括 病人主动要求 病人咳痰无力 护士方面包括 对患者进行充分的评估 包括听诊 血气指标 胸部X ray等 气管内吸痰时机 推荐的吸痰管的尺寸吸痰管的横断面不能超过气管导管管腔横断面的1 2推荐的吸痰管的尺寸 吸痰时导管插入深度吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长1 2cm 吸痰管长度应选择比气管套管长4 5cm 粗细为气管插管内径的1 2或略小于人工气道内径的1 2 吸痰方法 开放式 吸痰效果更好气管内长出导管1 2cm密闭式 安全性高 适用于ARDS病人 吸痰注意事项 无菌操作一次性使用吸痰管 型号合适 吸痰时间观察预充氧 吸痰并发症 持续声门下吸引 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生 降低其发生率 建议使用Kollef的一项以343例心脏外科患者为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率 另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率 减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染 7 11 推荐意见4 有条件的情况下 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 推荐级别B级 声门下吸引的方法 方法一 方法二 两人配合 患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管及口鼻腔内分泌物将呼吸囊与气管插管相连 在患者吸气末时 轻轻挤压呼吸囊 以充分换气在患者开始吸气时 用力挤压呼吸囊 使肺充分膨胀 同时助手放气囊再一次吸引口鼻腔分泌物 反复操作2 3次直到完全清除气囊上分泌物为止 五 气道的湿化 人工气道的潜在危险 人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸入气体进行加温 湿化 过滤清洁和保水作用干冷气体直接进入下呼吸道 可损伤气道粘膜上皮细胞 粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响 气道自净能力降低或消失 影响咳嗽功能气道失水增多 800 1000毫升 天 分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道 影响通气功能肺泡表面活性物质受到破坏 肺顺应性下降 引起或加重炎症 缺氧易诱发支气管痉挛易发生肺部感染等因此人工气道必须充分湿化保持湿润 维持分泌物的适当粘度 才能维持气道粘液 纤毛系统正常的生理功能和防御机能 防止相关并发症的发生 有创通气 气管插管绕过了上气道和肺防护功能输送干冷的医用气体 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 不论何种湿化 都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度 相对湿度100 以更好的维持粘膜细胞完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 推荐意见5 机械通气时应实施气道湿化 推荐级别 C级 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿 包括不含加热导线 含吸气管路加热导线 含吸气呼气双管路加热导线 被动湿化指应用人工鼻 热湿交换器型 吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿 目标 使近端气道内的气体温度达到37 相对湿度达到100 以维持气道粘膜完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 气道湿化 种类 电动超声雾化器 高流量氧气雾化器 喷射式雾化器等雾化颗粒2 10UM效果好无加温作用持续雾化法 间歇雾化法 每2h10min 主张小雾量 短时间间接雾化法 可能出现问题 吸入雾化气体的氧浓度下降 药物刺激致气管痉挛 分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄观察护理重点 有无刺激性咳嗽 呼吸困难 烦躁等 及时吸痰 PaO2低时 雾化与吸氧同步进行 一 雾化加湿 湿化方法 雾化颗粒大小与沉积部位 通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化 滴入量根据病人情况确定 一般每日不少于200 250ml 持续滴注可用输液器 一般为4 6滴 分钟 间断滴入为每隔30 60分钟向气道内滴入2 3ml湿化液 若一次滴入太多 易引起病人呛咳和影响呼吸机治疗 二 气道内直接滴注加湿 湿化方法 研究 有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降 因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用 17 22 可选择性应用痰液稀释 湿化方法 三 人工鼻 人工鼻具有细菌滤过和保水 保热等优点 但由于不额外提供热和水份 对脱水 低温 呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置 同时气道高阻力病人也不宜使用 湿化方法 人工鼻的缺点 小潮气量 0 15L 时 人工鼻的死腔可损害通气 导致二氧化碳潴留 人工鼻的死腔为10 90ml 大潮气量 1 0L 时 人工鼻对吸入气的湿化能力降低 呼出潮气量低于吸入潮气量20 的患者如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻 湿化方法 人工鼻优点 减少气道中的冷凝水和蒸汽蓄积VAP发生率低于加温湿化器减少无菌操作的次数 倾倒冷凝水等 减少护士的工作负荷 湿化方法 湿化系统 四 加热型湿化器湿化 其它方法 适用于条件差的地方 湿化方法 湿化液的选择 无菌注射用水系低渗液体 通过湿化吸入 为气管粘膜补充水份 保持粘膜 纤毛系统的正常功能 主要用于气道分泌物粘稠 气道失水多及高热 脱水病人 但注射用水对气道的刺激较大 若用量过多 可造成气管粘膜细胞水肿 增加气道阻力 建议使用生理盐水系等渗液体 对气道刺激较小 主要用于维持气道粘膜 纤毛正常功能 但失水后发生浓缩 对气道的刺激性增强