儿童社区获得性肺炎治疗

儿童社区获得性肺炎(CAP)的治疗方案,广州军区广州总医院儿科,符合肺炎基本特征。在医院外获得的肺炎被称为社区获得性肺炎（CAP）。婴幼儿的肺炎和支气管炎都很常见，单纯根据临床症状体征，不容易区分这两种感染。人们常用“急性下呼吸道感染”这个术语涵概。故本文所指的CAP可能包括了部分支气管炎病例。,儿童CAP的定义,儿童CAP的常见病原体,* 根据聚合酶链反应（PCR）检测资料 多见于发展中国家 肺炎衣原体可能是年龄较大学龄儿童和青少年肺炎的常见病原体之一发展中国家相对常见Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,儿童CAP的病原体,学龄期儿童的主要病原体应当考虑肺炎衣原体；沙眼衣原体对2周龄到4个月婴儿的呼吸道感染有重要意义。近期研究表明,肺炎衣原体、解脲衣原体以及某些病毒在学龄期儿童的呼吸道感染中也有重要作用。,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病因学,出生生后20天,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病因学,3周3个月,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病因学,4个月4岁,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病因学,515岁,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,越来越多的证据提示，肺炎衣原体感染可能是学龄期和青少年肺炎的重要致病因素。肺炎支原体在非流行年间约占小儿肺炎病原体的10%-20%，流行年份则可高达30%以上，约每隔3-5年发生1 次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的病原体之一，约占该年龄段小儿肺炎的3%到15%不等。,儿童CAP的诊断与治疗,临床医生往往根据临床和流行病学资料、胸部X线检查以及实验室检查如全血细胞计数、红细胞沉降率和C反应蛋白水平等，推测肺炎的病因。然后根据经验选择治疗方案。 了解各种病原体的诊断方法及其可靠程度有助于各单位根据自身条件开展相应的病原学诊断，提高合理用药的水平。,临床医生对儿童CAP的首次治疗多是经验性的,儿童CAP的微生物学诊断,Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,儿童CAP的微生物学诊断,Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,儿童CAP的微生物学诊断,Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,儿童CAP的微生物学诊断,Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,儿童CAP的微生物学诊断,Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,儿童CAP的治疗策略,是否要用抗生素要用哪种抗生素通过什么给药途径什么时候换用口服药治疗疗程多长,儿童CAP的治疗需要考虑以下几个问题：,儿童CAP的治疗策略,是否需要用抗生素治疗？,根据病原学检测结果来决定；经验：病毒特征很典型的下呼吸道感染，不需要用抗生素治疗，但大多数CAP肯定需要用抗生素治疗。,儿童CAP的治疗策略,选择哪种抗生素,儿童CAP的首次治疗往往是经验性的，所以药物选择也是基于对本地区、近期病原菌及其药敏情况的判断。 成年人中，与青霉素治疗或不用抗生素相比，大环内酯类可以缩短肺炎支原体肺炎的病程，减轻疾病的严重程度。但儿童中无类似研究。,儿童CAP的治疗策略,口服抗生素对CAP儿童安全有效。由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药。病情严重时也应当静脉用药。（包括：重症肺炎，或经口服治疗效果不佳者）可以静脉用药的抗生素(大部分的青霉素类、头孢类）.,给药途径,儿童CAP的治疗策略,儿童CAP的疗程方面也缺乏临床随机对照研究，临床大多数抗生素的疗程都是凭经验和习惯确定的。教科书：一般肺部感染治疗持续至体温正常后57天，症状体征消失后3天；支原体肺炎至少总疗程23周；葡萄球菌肺炎在体温正常后23周停药。（儿科学，第7版）,抗生素疗程,抗生素治疗方案,对于3周-3个月的婴儿和5-15岁的儿童肺炎，大环内酯类是比较合理的首选抗生素，除非伴有脓毒症或胸部X线片显示有肺叶浸润（有或无渗出）。,抗生素治疗方案,根据是否住院推荐的儿童CAP抗菌治疗方案,*葡萄球菌肺炎不常见，血培养或胸膜积液培养有金黄色葡萄球菌生长，应加用苯唑西林，耐甲氧西林金葡菌流行地区，可加用万古霉素。#6周以下婴儿考虑使用阿奇霉素（5mg/mg/d， q12h），不宜用红霉素，据报道红霉素治疗的婴儿可能发生肥厚性幽门狭窄。一些专家建议用氨苄西林（200300mg/kg/d， IV，q6h）治疗大叶性肺炎。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,抗生素治疗方案,根据是否住院推荐的儿童CAP抗菌治疗方案,*葡萄球菌肺炎不常见，血培养或胸膜积液培养有金黄色葡萄球菌生长，应加用苯唑西林，耐甲氧西林金葡菌流行地区，可加用万古霉素。#6周以下婴儿考虑使用阿奇霉素（5mg/mg/d， q12h），不宜用红霉素，据报道红霉素治疗的婴儿可能发生肥厚性幽门狭窄。一些专家建议用氨苄西林（200300mg/kg/d， IV，q6h）治疗大叶性肺炎。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,提高病原学诊断水平是合理用药的基础，在经验治疗的情况下，年龄是判断儿童CAP潜在病原体的重要因素。,结 论,因为越来越多的证据表明，肺炎支原体和肺炎衣原体等非典型病原体是儿童下呼吸道感染的重要病因，在选择抗菌药时，应当考虑大环内酯类，特别是阿奇霉素等新大环内酯类，新大环内酯类抗生素不仅是治疗儿童非典型肺炎的特效药，同时也对其他呼吸道常见病原菌有效。,结 论,关于阿奇霉素的临床合理使用,安全性,我国药典收载阿奇霉素时未列出需做皮试。其过敏反应发生率仅为抗生素类药物过敏反应的0.1%。但首次用药前仍需认真询问患者过敏史和既往有无药物不良反应史。总不良反应发生率为12%，主要包括消化道反应（腹部不适、腹泻、呕吐）约9%，皮疹1%，其它（轻度转氨酶升高、神经系统反应、外周血改变）共2%。,如何提高安全性,阿奇霉素静脉使用时，浓度应不超过1.02.0mg/mL，并严格控制滴速，滴速越快，不良反应发生率越高。16岁以下暂无安全性试验证明。,阿奇霉素口服效果理想：进入体内后吸收迅速并广泛分布于人体各组织，在组织内浓度可达同期血药浓度的101000倍。6个月,药物相互作用：请参照药物指引,与茶碱合用可提高茶碱在血浆中的浓度；与华法令合用应注意监测凝血酶原时间；与地高辛合用可能升高地高辛水平。其它：卡马西平、特非那定、环孢素、苯妥英钠有经验报道：与维生素B6合用可显著减低/减轻不良反应,！,1. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002; 57