检修中的人因失误和安全管理

设备管理大视野 检修中的人因失误和安全管理维修是具有一定伤害性的活动。越是大型、流程、易燃易爆或者有毒害介质的设备，维修过程中的伤害就越明显。然而，人因失误又是其中重要的原因，大概占70-80%的比例。波音公司曾经对发动机维修做过失误的类型统计，其数据如图1所示。不完全安装安装时损坏不当 安装丢失 备件外部 碰损不当 检验未启动或误启动失误3311116.56414.5图1维修中人因失误类型统计值得指出的是，不少企业谴责人因失误，甚至严厉的惩罚人因失误，这往往是于事无补的。因为，没有人愿意失误，而这种失误又是难以完全避免的。因此，我们只能积极的面对各种各样的人因失误，人因失误管理的本质就是让那些容易发生的失误很难发生，很难做好的事情易于实现。维修失误是人因失误在“维修”这样特定活动上的表现。其类型如表1所示。表1 维修失误类型表现故障认识 对信号、现象和功能的误识别； 对问题状况未检测清楚。记忆失误 输入错误：一系列动作失位；产生时间累计误差或者空间累计误差； 储存错误：受干扰情况下瞬时丢失目标； 输出错误：即时忘记输出内容、名称； 干扰后的丢失步骤； 不完全、不成熟的退出。技能失误 技术差异，技术纯熟度的不同； 操作过失，误操作。规则失误 错误的应用规则应用场合不正确； 应用错误的规则应用的规则不适合。知识失误 缺乏、片面、不完整。违章作业 常规违章：图快，省略必要步骤； 异常违章：出风头，无验证的试验作业； 情景违章：怕无法完成作业临时采取的机动措施。如何避免维修中的人因失误？我们常常建议采取以下策略。首先要避免不必要的“预防”维修，因为不必要的维修会破坏设备的固有精度和配合，会引起新的故障缺陷。不要以为维修是好事，不当的维修相当于导入激发能，导致设备快速劣化。维修质量管理的关键原则是要承认人因失误普遍而且不可避免。其实，失误本身并不坏，是指向正确的路标。如果你不能改变人的工作状态，但能改变人工作的环境状态。即使是最优秀的员工也会犯下最糟糕的错误。而人们很难完全避免他们不想犯的错误。失误更是结果，而非原因。而很多失误往往是反复发生的。系统的任何层次都可能发生安全意义上的失误。失误管理就是管理那些易于管理的内容，环境条件易于管理，而人的本质却不易于管理！与其管理人的本质，不如管理人的工作环境。维修质量管理就是让出色的人更优秀，维修质量管理无捷径可走，有效的维修质量管理应该着眼于系统改善而非局部调整。企业可以采取若干工具来管理失误。一、人因措施： 对人员进行导致失误的诱因专题培训； 采取措施减少人因违规失误数量； 鼓励任务执行前的身心演习； 采取避免分散精力的措施； 通过“点标志”防止工作中的“缺位、失位”。二、团队举措： 团队合作培训： 沟通技巧； 团队发展和领导技能； 工作负荷管理和技术熟练。三、 工作地点和任务举措 保证岗位人员资格培训，具备技能和资格才能上岗； 疲劳管理：进行良好工作轮换设计，避免人员疲劳； 工作任务分配：工作节奏影响失误，恰当的工作节奏分配； 工作任务与相关设备要设计恰当; 易于靠近相关部件：(功能相近部件相对集中；明显标识；尽量减少专用工具；尽量减少现场精细作业；设备的设计应该易于诊断其故障。)四、 工作地点和任务举措 强化现场管理标准（改变懒散随意的习惯）； 保证备件工具的定置管理； 编写和执行有效的维修管理指南；五、组织举措 通过源头追溯与根除预案（RCSP）和“故障报告”制度，将学习以往故障纳入程序化管理；我们可以将评价未来维修失误风险纳入管理流程，评价领域包括： 各级维修人员知识、技能和经验； 员工士气； 维修备件、工具、辅助设施到位状况； 工作疲劳、紧张和时间压力； 倒班状况； 维修说明和指南。检修中的人因失误关系着检修中的人身安全，也关系到检修后的设