（医学PPT课件）心血管疾病诊治新进展

2017年心血管疾病诊治新进展 1 目录 content 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点 2016年ACC AHA冠心病双联抗血小板指南更新要点 2016ACC年会最新学术传递HOPE 3心血管疾病治疗与预防的新希望 01 02 03 04 2 一 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点 一 新指南首次提出建立质量控制体系1 回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量2 回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量3 引入风险调控措施4 对复杂病例进行同行评议5 随机抽取病例做回顾分析 3 推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCOREII和SYNTAXII危险评分系统 二 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 4 血运重建策略选择 三 稳定性冠心病1 病变直径狭窄 90 可直接干预2 当病变直径狭窄 90 建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数 0 8的病变进行干预3 前降支近端病变的单支病变和双支病变PCI的证据级别由IIaB上升为IA和IB4 SYNTAX评分 22分的三支病变 PCI的推荐等级由IIaB上升为I B5 左主干和三支病变的适应症推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准 5 SCAD 优化患者血运重建的推荐 低中危患者PCI推荐级别升高 SCAD患者血运重建推荐 SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和 或 前降支近段病变 多支血管病变患者 根据SYNTAX评分 I B 和SYNTAXII IIa B 评分评估中 远期风险 选择合适的血运重建策略 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 狭窄 90 时 可直接干预 当病变直径狭窄 90 时 建议仅对有相应缺血证据 或FFR 0 8的病变进行干预 a冠状动脉直径狭窄 90 并有缺血证据 或FFR 0 8 SCAD 稳定性冠心病 FFR 血流储备分数 LVEF 左心室射血分数 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 证据水平增加 增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值 PCI推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 6 非ST段抬高ACS 四 eGFR 估算的肾小球滤过率 estimatedglomerularfiltrationrate LVEF 左室射血分数 CABG 冠状动脉旁路移植术 细化紧急冠脉造影人群 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 7 非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 非ST段抬高ACS 极高危 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 高危 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 中危 建议转运至PCI中心 发病72h内行延迟PCI 低危 考虑转运行PCI或药物保守治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 8 危险评分系统更新特点及原因 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 9 STEMI 继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题 应尽量缩短首次医疗接触 FMC 至PCI的时间和初次接触至医院转出时间 从而降低院内死亡风险 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 10 基于我国国情 推荐无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓 如预计FMC至PCI的时间延迟 120min 对有适应证的患者 应于30min内尽早启动溶栓治疗 I A 早期荟萃分析 近期Fast MI注册研究 FAST PCI研究 STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示 溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异 溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势 因此 对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的 尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 11 推荐成功溶栓后行常规PCI 溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 IRA 梗死相关动脉 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 12 推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉 新推荐 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 STEMI ST段抬高型心肌梗死 IRA 梗死相关动脉 13 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早 注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗 抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 14 手术入路 优选桡动脉径路 股动脉径路是经PCI的经典径路 但随着技术的发展 目前在我国大多选择经桡动脉径路 血管相关并发症少 患者痛苦少 应作为首选推荐 I A 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路 如尺动脉 肱动脉等 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 15 辅助技术 强调辅助诊断和治疗技术的重要性 推荐IVUS FFR或OCT 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 IVUS 血管内超声 FFR 血流储备分数 OCT 光学相干断层成像 16 支架选择 高再发缺血风险者优选新一代DES 指南推荐以下患者优选新一代DES 左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变 优先考虑应用新一代DES 以降低再狭窄率 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 DES 药物洗脱支架 BMS 裸金属支架 NSTE ACS 非ST段抬高急性冠脉综合征 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 17 中国人群研究 新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架 新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料 新的抗增生药物以及生物可降解涂层 其生物相容性更好 支架梁更薄 因而DES处管壁较早内皮化 降低了新生内膜过度增生 再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率 I LOVE IT2研究 BP SES1年疗效不劣于DP SES1 ABSORBChina研究 BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr EES2 I LOVE IT2研究 前瞻性 多中心 随机 非劣效性 真实世界研究 纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者 以2 1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架 BP SES 或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架 DP SES 比较两种支架的有效性和安全性 共随访12个月 主要终点事件靶病变失败 术后随访时间 天 靶病变失败率 ABSORBChina研究 前瞻性 随机 多中心研究 纳入480例有1 2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者 分别植入依维莫司可吸收支架 BVS 或钴铬合金依维莫司洗脱支架 CoCr EES 评估BVS和CoCr EES相比的安全性和有效性 随访1年 主要重点事件 节段内晚期管腔丢失 将晚期管腔丢失差异0 15mm定义为非劣效性阈值 BVS CoCr EES 1年节段内晚期管腔丢失 mm 0 19 0 38mm 0 13 0 38mm 97 5 置信上限0 14mm非劣效性P值 0 01 1 HanYL etal JAmCollCardiolIntv2014 7 1352 602 GaoRL etal JAmCollCardiol2015 66 2298 309 BP SES 6 1 DP SES 6 3 非劣效性P值 0 0002 18 其他术中操作问题 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 19 支架血栓的预防和处理 强调充分DAPT的重要性 支架血栓的预防措施 术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗 对高危患者或病变 可加用GPI 但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案 应权衡利弊 合理选用球囊扩张术 BMS或DES置入术 支架贴壁要尽可能良好 建议高压力释放支架 必要时选择后扩张球囊 尽量减少支架两端血管的损伤 对选择性患者 可选用IVUS指导强调术后充分使用DAPT 支架血栓的处理措施 支架内血栓一旦发生 应立即行冠状动脉造影 建议行IVUS或OCT检查 明确支架失败原因 对血栓负荷大者 可采用血栓抽吸 可应用GPI持续静脉输入48h 球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法 必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗 应检测血小板功能 了解有无高残余血小板反应性 以便调整抗血小板治疗 对反复 难治性支架血栓形成者 必要时需外科手术治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 DAPT 双联抗血小板治疗 GPI 血小板膜糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 DES 药物洗脱支架 BMS 裸金属支架 IVUS 血管内超声 OCT 光学相干断层成像 20 支架脱栽的处理 强调术前预判和预处理病变的重要性 术前充分预判病变特点及预处理病变 如钙化病变采取旋磨术预处理等 是防止支架脱落的有效手段 发生支架脱落后 若指引导丝仍在支架腔内 可经导丝送入直径 1 5mm小球囊至支架内偏远端 轻微扩张后 将支架缓慢撤入指引导管 若因支架近端变形无法撤回指引导管 可先更换更大外径指引导管重新尝试 也可经另一血管路径 送入抓捕器 将支架捕获后取出 如上述方法无效 可沿指引导丝送入与血管直径1 1球囊将支架原位释放 或置入另一支架将其在原位贴壁 必要时行外科手术 取出脱载支架 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 21 围术期出血预防和处理 建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理 出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物 需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价 出血后通常首先采用非药物一般止血措施 如机械压迫止血 记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量 是否存在肝肾功能损害等 估算药物半衰期 评估出血来源 检测全血细胞计数 凝血指标 纤维蛋白原浓度和肌酐浓度 条件允许时行药物的抗栓活性检测 对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞 必要时尽早使用内镜 介入或外科方法局部止血 若出血风险大于缺血风险 尽快停用抗栓药物 若上述方法效果不满意 可进一步采用药物治疗的方法 应用鱼精蛋白中和肝素 以硫酸鱼精蛋白1mg 80 100U肝素剂量注射 总剂量一般不超过50mg 鱼精蛋白可中和60 的LMWH作用 LMWH用药不足8h者 可以硫酸鱼精蛋白1mg 100抗Xa活性剂量注射 无效时可追加0 5mg 100抗Xa活性 在停用阿司匹林或替格瑞洛3d 氯吡格雷5d后 应再次权衡出血和再发缺血事件的风险 适时恢复适度的抗栓治疗 出血的预防措施 所有患者PCI术前均应评估出血风险 I C 建议应用CRUSADE评分评估出血风险建议采用桡动脉路径 I A 对出血风险高的患者 如肾功能不全 高龄 有出血史及低体重等 围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物 如比伐芦定 磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT 以避免过度抗凝 出血的处理 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 ACT 激活全血凝固时间 LMWH 低分子肝素 22 SCAD 根据支架类型确定双抗时间 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 SCAD 稳定性冠心病 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 BMS 裸金属支架 DES 药物洗脱支架PTCA 经皮冠状动脉成形术 DAPT 双联抗血小板治疗 23 NSTE ACS 推荐首选替格瑞洛 疗程突破1年限制 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 NSTE ACS 非ST段抬高急性冠脉综合征 GPI 血小板膜糖蛋白 b a受体拮抗剂 24 STEMI 尽早给予P2Y12受体抑制剂 首选替格瑞洛 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 GPI 血小板膜糖蛋白 b a受体拮抗剂 25 以下特殊风险人群首选替格瑞洛 糖尿病患者 对糖尿病患者 抗血小板治疗首选替格瑞洛 负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 与阿司匹林联合应用至少12个月 CKD患者 替格瑞洛受肾功能影响较小 因此 对CKD患者 首选替格瑞洛 且无需调整剂量 在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少 可选择氯吡格雷 复杂冠脉病变患者 根据PLATO研究结果 对ACS合并复杂冠状动脉病变患者 首选替格瑞洛 CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者 如无出血高危因素 首选替格瑞洛 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 CKD 慢性肾脏疾病 ACS 急性冠脉综合征 26 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早 注重国情 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗 抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化PCI术后随访内容 27 围术期及术后管理 细化术后随访内容 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 28 二 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点 指南显著特点 心衰分为射血分数下降的心衰 射血分数中间值的心衰 射血分数保留的心衰 29 二 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点 指南严重强调 对于急性心衰 需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况 CHAMP 急性冠脉综合征 acuteCoronarysyndrome 高血压急症 Hypertensionemergency 心律失常 Arrhythmia 急性机械性病因 acuteMechanicalcause 急性肺栓塞 acutePulmonaryembolism 30 预防或延缓临床型心衰的发生和死亡的治疗建议 1 治疗高血压2 冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治疗3 戒烟 限酒4 用恩格列净治疗2型糖尿病5 EF异常应用ACEI6 SCAD应用ACEI7 EF异常的有心梗史的患者应用b 受体阻滞剂8 急性心梗40天以后 EF 30 经最佳药物治疗非缺血性扩心病EF 30 的患者植入ICD 31 射血分数降低的心衰患者的药物治疗 1 有症状的EF降低者 b 阻滞剂 ACEI2 病情稳定的有症状的EF降低者 ACEI b 阻滞剂3 经过1和2的治疗仍有症状的EF降低者加用醛固酮受体拮抗剂4 有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂5 经过1 2 3的治疗仍有症状的EF降低者用Entresto替代ACEI6 经过1 2 3的治疗仍有症状的EF 35 且窦性心率 70 min患者加用伊伐布雷定7 不能耐受ACEI或者ARB的有症状EF降低者 应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯8 经过1 2 3的治疗仍有症状的窦性心率患者 应用地高辛 32 三 ACC AHA冠心病双联抗血小板指南更新 1 指南更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗2 双抗治疗时要平衡缺血和出血风险3 不论单抗还是双抗 推荐小剂量阿司匹林 75 100mg 4 SCAD植入DES的双抗治疗至少六个月 BMS患者联合氯吡格雷至少一个月5 ACS患者双抗治疗一年 以后单抗治疗6 ACS患者优选替格瑞洛7 ACS患者CABG后双抗治疗至少一年 以后单抗治疗8 接受溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷至少14天 最好12个月9 BMS患者接受非心脏择期手术 推迟支架术后30天 DES患者6个月以后10 如行外科手术而需停用双抗的支架植入术患者 如可能还应继续使用阿司匹林 术后尽快恢复双抗 33 四 2016ACC年会最新学术传递HOPE 3心血管疾病治疗与预防的新希望 34 心血管疾病始终是全球最主要的死亡原因 WorldHealthOrganization Thetop10causesofdeath FactsheetN310 UpdatedMay2014 Availableat http www who int mediacentre factsheets fs310 en AccessedAugust31 2015 缺血性心脏病 卒中 COPD 下呼吸道感染 气管支气管肺癌 HIV AIDS 腹泻 糖尿病 道路伤害 高血压 早产儿并发症 结核病 缺血性心脏病 卒中 高血压 2002 2012心血管疾病始终是全球最主要的致死性疾病 全球前10位致死性疾病百分比分布 35 HOPE 3研究的理论依据 LonnE etal HOPE 3Investigators CanJCardiol 2016Mar 32 3 311 8 2007年启动HOPE 3研究 在无CVD病史的中危个体中 评估低剂量瑞舒伐他汀 ARB 利尿剂复方制剂的临床疗效 降LDL C治疗在所有类型 即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件 降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件 降LDL C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件 既往他汀研究的局限性 主要集中在LDL C CRP水平升高 或合并糖尿病 高血压的白人群体 36 研究目的 在既往无CVD的中危人群中 评价各项治疗方案降低心血管事件的临床效果 采用固定剂量坎地沙坦16mg 氢氯噻嗪12 5mg 天进行降压治疗瑞舒伐他汀10mg 天进行降脂治疗降压 降脂联合方案 LonnE etal HOPE 3Investigators CanJCardiol 2016Mar 32 3 311 8 37 HOPE 3全球入组29 来自中国 YusufS etal HOPE 3Investigators NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 21个国家228家中心12705例研究对象3691例来自中国 参与本项研究的国家 阿根廷 澳大利亚 巴西 加拿大 中国 哥伦比亚 捷克共和国 厄瓜多尔 匈牙利 印度 以色列 韩国 马来西亚 荷兰 菲律宾 俄罗斯 斯洛伐克 南非 瑞典 英国 乌克兰 38 中危人群的入组 排除标准 LonnE etal HOPE 3Investigators CanJCardiol 2016Mar 32 3 311 8 中危人群的定义 主要心血管事件年均发生率约为1 39 研究流程 YusufS etal HOPE 3Investigators NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群入选者 n 15469 合格者 n 14682 接受两个活性研究药物治疗 1977退出研究 13 5 509例 3 5 因副作用483例 3 3 因个人意愿844例 5 7 因依从性不佳141例 1 0 其他原因 随机分组 n 12705 随机分组6周后开始随访 平均5 6年 每6个月评估依从性 副作用和合并使用药物及终点事件 2007年5月启动入选和筛选 4周活性药物单盲洗脱期 瑞舒伐他汀10mg n 3181 坎地沙坦16 HCTZ12 5mg n 3176 瑞舒伐他汀10mg 坎地沙坦16 HCTZ12 5mg n 3180 安慰剂 n 3168 随机分组后的治疗和随访流程简单 对于实际临床操作具有更好的参考价值 40 降脂 降压联合方案 相较于单一安慰剂组 显著降压 降LDL C YusufS etal HOPE 3Investigators NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 安慰剂 坎地沙坦 氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 坎地沙坦 氢氯噻嗪 收缩压 mmHg 安慰剂 坎地沙坦 氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 坎地沙坦 氢氯噻嗪 LDL C mg dl 均值 6 2 3 2mmHg P 0 001 均值 33 7mg dl 0 87mmol L P 0 001 41 降脂 降压联合方案 相较于单一安慰剂组 主要复合终点发生率显著降低 第一主要复合终点累积发生率 第二主要复合终点累积发生率 HR 95 CI 0 71 0 56 0 90 P 0 0054 NNT 72 年 NNT 63 年 YusufS etal HOPE 3Investigators NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 安慰剂 坎地沙坦 氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 坎地沙坦 氢氯噻嗪 P 0 003 HR 95 CI 0 72 0 57 0 89 联合组vs单一安慰剂组 联合组vs单一安慰剂组 安慰剂 坎地沙坦 氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 坎地沙坦 氢氯噻嗪 42 降脂 降压联合方案 相较于单一安慰剂组 卒中与心梗发生率显著降低 YusufS etal HOPE 3Investigators NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 卒中累积发生率 心梗累积发生率 P 0 009 年 安慰剂 坎地沙坦 氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 坎地沙坦 氢氯噻嗪 P 0 03 年 联合组vs单一安慰剂组 联合组vs单一安慰剂组 43 降脂 降压联合方案的结论 联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件中危患者一级预防的获益主要源于瑞舒伐他汀降LDL C仅有约1 3轻度高血压人群可能从降压治疗获益其他多数人群仅从