（医学PPT课件）器质性心脏病VT：RFCA or ICD-

器质性心脏病室速的治疗导管消融和 或ICD 1 室性心律失常的分类2006ACC AHA ESCGuideline 根据临床表现分类血流动力学稳定无症状症状轻微心悸血流动力学不稳定晕厥先兆晕厥SCD心脏骤停 根据心电图分类非持续性VT单形性多形性持续性VT单形性多形性BBRT双向性VT和TdP心室扑动和颤动 2 室性心律失常的分类2006ACC AHA ESCGuideline 根据基础疾病分类慢性冠状动脉性心脏病心力衰竭先天性心脏病神经症非器质性心脏病婴儿猝死综合征 心肌病DCMHCMARVC 3 ICD应用于器质性心脏病SCD的二级预防 临床研究AVID CIDS CASH荟萃分析 2年内事件ICD可达龙P值 N 934 总死亡数200255P 0 001心律失常死亡数61117P 0 001非心律失常死亡数139138 4 ICD二级预防临床研究的提示 采用ICD治疗有明确室性心律失常病史的患者 每年可以挽救500条生命 而这仅占SCD受害者总人数的0 1 5 ICD的一级预防研究 MADIT96196EF 35 ICDvsmedther54 reductioninmortalitywithICDMUSTT99704EF 40 ICDvsmedther54 reductionin EPguided mortalitywithICDMADITII021232EF 35 ICDvsmedther31 reductioninmortalitywithICDDEFINITE04229EF 36 ICDandmedtherICDreducedrateofvsmedtherdeath 7 9 vs14 COMPANION041520NYHAIII IVCRTorCRTDandCRT CRTDwasmedthervsmedtherassociatedwitha36 reduct ofriskofdeathSCD HeFT052521EF 35 ICD medthervsmedther23 reductionof placebovsmedther AmiomortalitywithICD SantiniM etal Heart2007 93 1479 1483 6 7 COMPANION研究 QRS 120ms 主要终点 死亡或全因住院率 二级终点 全因死亡率 COMPANION评价CRT或CRT D对心衰患者临床终点事件影响 结果显示CRT D降低全因死亡率36 8 ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的比较 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 2Kuck etal Circulation 2000 102 748 754 3Connolly etal Circulation 2000 101 1247 1302 4MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 5BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 6Moss InvestorConferenceCall November27 2001 9 Cost BenefitAnalysisofpreventingSuddenCardiacDeathswithanICDversusAmiodarone StudyinEuropean UKandFrance ICDsdecreaseddeathsduringthe5yearsfrom37 0 to29 7 atanetcostof 26 222to 20 008perpatient cost benefitrationsof0 17 UK and0 14 France morethana5to1returnoninvestmentConclusionIntheseEuropeancountrieswheresocietyvaluesalifeatmorethan 2million ICDsareaworthwhileinvestmentcomparedwithamiodaroneforprimarypreventionofSCDinptswithheartfailure2007InternationalSPOR 1098 30 10 ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCRAICD治疗适应证 I类室颤或血流动力学不稳定的持续性室速的心脏骤停幸存者 病因明确且完全排除可逆因素 证据等级 C 器质性心脏病患者合并自发的持续性室速 不论血流动力学是否稳定 证据等级 C 11 ICD治疗的相关问题 ICD本身可增加心律失常事件发生率ICD的误放电问题ICD的治疗费用较高ICD反复更换所导致的感染问题频繁电休克导致患者的生活质量下降以及心理问题ICD植入手术死亡率1 严重并发症3 12 ICD治疗的相关问题 MADITII研究中 根据死亡数绝对值下降推算 每预防1次SCD需要植入16台ICD即使如此 仍然有未被识别的患者处于危险之中 NEnglJMed 2002 346 877 83AmHeartJ 2007 153 951 9JCardiovascElectrophysiol 2005 16Suppl1 S25 7JCardiovascElectrophysiol 2001 12 369 81 13 ICD临床试验显示ICD植入增加心律失常事件 14 ICD植入后事件显著增加 458例非缺血性心肌病患者随机分为标准药物组 STD 及标准药物 ICD组 ICD STD组15例猝死 ICD组3例猝死ICD组心律失常事件 ICD放电 猝死 显著多于STD组 DEFINITEInvestigators Circulation2006 113 776 782 15 单导联心电图连续记录显示了一例因多次ICD电击而致室颤晕厥的就诊患者 该患者自发单形性室速时并无晕厥症状 ICD第一次电击后将单形性室速转为室颤 之后第二次电击又将室颤转为另一种形态的室速 第三次电击再次转为室颤 由于ICD最后一次电击 该患者发生了晕厥直到体外除颤 该患者之前除发作过数次单形性室速外从未有过晕厥以及心脏骤停 如果未置入ICD 该患者可能不会经历这次晕厥 AlmendralJetal Circulation2007 116 1204 1212 16 MADIT II ICD对VT VF一次或一次以上准确治疗 36 17 年 电击复律的比例 SCDHeFT 从植入至VT VF电击复律时间 811 707 401 622 236 79 Numberatrisk 18 器质性心脏病室速的导管消融 虽然ICD是器质性心脏病室速的一线治疗手段 但是导管消融及抗心律失常药物 可达龙和 受体阻滞剂 是其不可忽视的辅助治疗措施CatheterablationisanimportanttherapeuticoptionforcontrollingrecurrentVAsinpatientswithheartdiseaseZeppenfeldKandStevensonWG PACE2008 31 358 374 19 器质性心脏病室速的导管消融 下列室速推荐导管消融治疗症状性持续性单形性室速 SMVT 包括ICD终止的室速 抗心律失常药物治疗后复发或抗心律失常药物不能耐受或不愿服用药物的室速非可逆因素所致的无休止性VT或室速风暴束支折返性室速或分支型室速抗心律失常药物治疗无效的反复发生的持续性多形性室速和室颤 如为触发灶引起者则可行消融治疗 2009年EHRA HRS ESC ACC AHA室速导管消融专家共识解读 20 器质性心脏病室速的导管消融 下列情况应当考虑导管消融尽管使用了一种或多种 类或 类抗心律失常药物 但患者仍有一次或多次SMVT发作陈旧性心肌梗死伴反复发生的SMVT患者 其LVEF 30 且预计生存期 1年 导管消融作为胺碘酮治疗外的可以接受的选择性治疗措施陈旧性心肌梗死伴LVEF 35 且SMVT发作时血流动力学尚稳定者 即使抗心律失常药物治疗可能有效 仍可考虑导管消融 2009年EHRA HRS ESC ACC AHA室速导管消融专家共识解读 21 Scar RelatedReentrantVT 22 心肌梗死后室速的导管消融 临床研究结果19个中心共报导802例患者72 96 患者至少成功消融一种室速30 72 患者成功消融所有诱发的室速手术相关的致死并发症为0 5 13个研究平均随访12个月以上 50 88 无复发 2009年EHRA HRS ESC ACC AHA室速导管消融专家共识解读 23 24 心肌梗死后室速的导管消融 TheMulticenterThermocoolVentricularTachycardiaAblationTrialThermocool反复发作的室速患者231例 过去6个月发作平均11次 采用拖带和 或电解剖基质标测技术81 患者至少一种室速消融成功49 患者所有室速均成功随防6个月 51 复发 StevensonWG etal Circulation2008 118 2773 82 25 心肌梗死后室速的导管消融 TheEuro VT Study8个中心 入选63例 平均年龄63岁 平均LVEF28 平均可诱发3种室速 67 植入ICD81 患者至少1种室速消融成功50 患者所有室速均成功消融随访结果随访6月 51 患者无复发随访12月 死亡率为8 TannerH etal JCardiovascElectrophysiol2009 publishedonlineJuly28 DOI 10 1111 j 1540 8167 2009 01563 x 26 束支折返性室速导管消融策略及处理多伴发于冠心病 瓣膜性心脏病或心肌病引起的心功能不全折返环由右束支 心室肌 左束支 希氏束 右束支构成右束支是消融靶点 成功率100 即使窦律时呈LBBB 右束支消融后一般不会出现心脏传导阻滞 但术后30 患者因心动过缓需要起搏治疗 非缺血性心肌病BBRT的导管消融 27 28 非缺血性扩张型心肌病合并室速的导管消融19例DCM合并SM室速 14例经心内膜途径成功 随访22个月 5例患者无再发另一项研究入选22例患者 消融策略是如果心内膜消融失败则改为心外膜途径标测及消融 术后随访334天 46 患者室速再发 其中1例患者死于心衰 2例患者接受心脏移植 非缺血性心肌病室速的导管消融 NazarianS etal Circulation2005 112 2821 5 SoejimaK etal JAmCollCardiol2004 43 1834 42 29 AblationofVentricularTachycardiainPatientswithNonischemicCardiomyopathy Aneffectiveablationsiteinapatientwithnonischemiccardiomyopathy ThereisconcealedentrainmentandadiastolicpotentialduringVT Theelectrogram QRSintervalmatchesthestimulus QRSinterval bothare210ms ShownareleadsI II III V1 andV6andtheintracardiactracingsfromthemappingcatheter Map Pacingcyclelengthis450msandtheVTcyclelengthis490ms 30 Epicardialandendocardialmappingdatafromapatientwithnonischemiccardiomyopathy 31 心包穿刺心外膜标测消融示意图 32 CatheterAblationofMultipleVTAfterMIGuidedbyCombinedContactandNoncontactMapping Circulation 2007 115 2697 2704 33 RemoteMagneticNavigationtoGuideEndocardialandEpicardialCatheterMappingofScar RelatedVentricularTachycardia Remotemap andabl ofstableVTShownaretheclinicalslowVTat585ms A inferiorviewsoftheelectroanatomicalactivation B andvoltage C mapsduringVT andacardiaccomputedtomographyscanShowingacalcifiedLVinferobasalscar D fromapatientwithpost MIVT 1 E Atthestartofanattemptatentrainmentfromaninferiorwallsitedeepwithinthescar denotedbytheblackarrowinpanelB thefirstpacedbeatterminatedtheVTwithoutmanifestglobalventricularcapture F Justapicaltothissite denotedbytheredarrowinpanelB stableDiastolicpotentialsareseenduringVT entrainmentwithconcealedfusionandapost pacingintervalequalto585mswereobservedatthislocation G DuringremoteRFCAatthissite theVTwaseliminatedin4sofcommencingenergydelivery 34 35 研究资料来自一些病例报告与小样本研究一项研究入选11例患者 诱发出的15种室速均成功消融 随访30个月 91 患者无复发另一项研究入选10例患者 均为法四矫正术后 采用非接触标测系统成功标测13种诱发的室速 11种室速是大折返 8例消融成功 随访期间6例无复发 先心脏病外科矫正术后室速的导管消融 KriebelT etal JAmCollCardiol2007 50 2162 8 ZeppenfeldK etal Circulation2007 116 2241 52 36 ARVC室速的发生机理示意图 37 CatheterAblationforARVC VT VTin32ARVC ptsinducedMappingearliestVTactivationusingNon ContactMappingSystemAcuteablationsuccessratewas84 4 27 32 81 3 oftheptswerefreeofVTwithoutmedicationduringthe28 6 16monthfollow upConclusionARVC VTcanbeabolishedorimprovedsignificantlybyRegionalablationundertheguidanceofNon contactmappingYanYaoetal PACE2007 30 526 533 38 Long TermEfficacyofCatheterAblationofVTinptswithARVC 24ptsintheJohnsHospitalsARVDregistry whounderwent1ormorethanRFAproceduresforVTFollow upfor32 36monthsAtotalof48RFCAprocedureperformedusingCarto n 10 orconventional n 38 mappingForty 85 procedurewerefollowedbyrecurrenceConclusion AhighrateofrecurrenceinARVCptsundergoingRFCAThislikelyreflectsthefactthatARVCisadiffuseCMwithprogressivelyevolvingelectricalsubstrateDalalD etal JACC2007 50 432 440 39 ARRAY非接触 接触标测 系统 方法 基质改良 消融策略 CARTO基质 起博标测 基质改良 出口消融 第一次成功率 61 5 第二次成功率 84 6 FU 9 0 7 0 3 24 月 ARVC室速的导管消融 南京医科大学第一附属医院 导管消融21 44例ARVC患者 40 SafetyandOutcomesofCryoablationforVAsResultsfromamulticenterexperience Studypopulation 33pts meanage54 8years15ptsendocardialablation13ptsepicardialablation5ptsaorticcuspablationAblationwassuccessfulin15 45 ptsandunsuccessfulin18 55 ptsCryoablationwassuccessfulinallparahisiancase 100 AnaorticdissectionoccurredinaorticcuspFollowupof24monts allsuccessfulcasesfreefromVAsBiaseLD etal HeartRhythm2011 8 968 974 41 SafetyandOutcomesofCryoablationforVAsResultsfromamulticenterexperience ConclussionUseofcryoablationforVAshasexcellentsuccessforarrhythmiasneartheHisbundleSuccessrateatothersitesappearlessfavorableCryoablationmaybeconsideredasanalternativeapproachforreducingcomplicationduringablationofVAsoriginatingfromsitesclosetootherrelevantcardiacstructures e g conductionsystem coronaryarteries BiaseLD etal HeartRhythm2011 8 968 974 42 老年冠心病患者室速导管消融的安全性 患者 75岁 n 72 75岁 n 213p值消融成功率79 2 87 8 主要并发症5 6 2 3 围手术期死亡率2 729 2130 74随访期死亡50 0 35 2 0 08无VT发生63 9 60 1 0 80 KInada etal HeartRhythm2010 7 740 744 43 血流动力学稳定器质性心脏病室速治疗选择 AllPatsWithHemodynamicallyToleratedPostinfarctionVT DoNotRequireanICDCatheterablationconfersbothqualitativeandquantitativeprotectionagainstVTrecurrenceandSCDAlthoughrecurrenceofatoleratedVTisnotsorare theSCDrateinthesepatientsisextremelylowCatheterablationcanbeconsideredatherapeuticalternativeforthosepatientswithpost MItoleratedVTinwhomtheprocedureproducesasatisfactoryshort termresult Jes sAlmendralandMarkE Josephson Circulation2007 116 1204 1212 44 血流动力学稳定器质性心脏病室速治疗选择 PatientsWithHemodynamicallyToleratedVTRequireICDToleratedVTsignalsariskoflife threateningarrhythmiasThebenefitofsecondary preventionICDtherapyisdifficulttochallengeSuccessfulcatheterablationdoesnotsufficientlyreduceresidualriskCallansDJ Circulation2007 116 1196 1203 45 ProphylacticCatheterAblationforthePreventionofDefibrillatorTherapy SMASH BackgroundICDshocksPainfulness clinicaldepressionDon toffercompleteprotectionagainstdeathfromarrthymiasObjectiveRandomisedtrialtoexam WhetherprophylacticRFCAofarrhymogenicventriculartissuewouldreducetheincidenceofICDtherapyReddyVY etal NEnglJMed2007 357 2657 2665 46 ProphylacticCatheterAblationforthePreventionofDefibrillatorTherapy SMASH MethodsPtswithaMI history noantiarrhythmicdrugs64Ptswi