细菌性痢疾 《临床医学概论》幻灯片

典型病例分析 例1 男性 35岁 干部 急起腹泻1d 初为黄色水样便 继之为黏液脓血便 共16次 伴轻度腹痛和里急后重 呕吐2次 就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭 1 体检 体温38 5 血压12 8 9 3kPa 轻度失水 腹部脐周及左下腹压痛 肠鸣音亢进 辅检 血象 白细胞16 2 109 L 中性粒细胞0 80 淋巴细胞0 12 粪便常规每高倍视野镜检 白细胞 红细胞 2 细菌性痢疾 3 一 概述二 病原学三 流行病学四 发病机理和病理解剖五 临床表现 实验室检查六 诊断和鉴别诊断 急性 七 治疗八 隔离及预防 4 概念 细菌性痢疾 简称 菌痢 是由志贺菌属引起的肠道传染病 发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病主要病变 结肠黏膜化脓性 溃疡性病变 5 临床特点 腹痛 腹泻 里急后重和黏液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和 或中毒性脑病 急性期一般数日即愈 少数病程迁延 6 病原学 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属 为G 的无鞭毛杆菌 在培养基上易生长 表4 5 1志贺菌属抗原分类 7 福氏志贺菌纯培养的镜下形态 革兰染色 8 福氏志贺菌 扫描电镜x2400 9 病原菌流行类型不断变迁 欧美国家优势菌型为D群 我国多数地区多年来一直以B群福氏菌为主要流行菌群 其次为D群宋内菌 近年来少数地区有A群痢疾志贺菌之流行 10 各型痢疾杆菌均产生 内毒素 外毒素痢疾杆菌在外界环境中生存力较强 但对理化因素的抵抗力较弱 对各种化学消毒剂敏感 11 流行病学 传染源 痢疾患者 带菌者 传播途径 消化管传播 亦可通过苍蝇污染食物传播 流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起 12 易感性 人群普遍易感 病后可获得一定的免疫力 不同群及型之间无交叉免疫 有交叉抗药性 流行特征 全年均可发生 夏秋季多发 儿童发病率最高 其次为中青年 13 发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 细菌数量 致病力 人体抵抗力 14 大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗 肠黏膜分泌型IgA屏障 免疫力低下 细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖 黏膜炎症反应 小血管循环障碍 痢疾杆菌进入消化管 肠黏膜炎症 坏死和溃疡 腹痛 腹泻和脓血便 细菌在人体内被吞噬 很少侵入黏膜下层 一般亦不侵入血流 故极少发生菌血症或败血症 营养状况极差 尤其老年人或儿童 偶然发生败血症 志贺菌释放外毒素 病初的水样腹泻和神经系统症状 急性典型菌痢的发病机制示意图 15 志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状 机体对之敏感 产生强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成 加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝 内毒素在发病机制中的作用 16 病理解剖 主要病变部位 结肠 以乙状结肠和直肠病变最显著 基本病变急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 大量黏膜溃疡慢性期 肠黏膜水肿及肠壁增厚 息肉样增生及疤痕形成中毒性菌痢 结肠局部病变轻 全身病变重 17 临床表现 急性菌痢 病程小于2个月普通型 起病急 高热可伴发冷寒战 腹痛 腹泻 里急后重 黏液脓血便轻型 全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻 亦可转慢性 18 中毒型 儿童多见 起病急骤 病势凶险 高热 可迅速发生循环及呼吸衰竭 故以严重毒血症 休克和 或中毒性脑病为主要临床表现休克型 周围循环衰竭型 表现为感染性休克脑型 呼吸衰竭型 以严重脑症状为主混合型 具有以上两型之表现 病死率很高 19 慢性菌痢 急性菌痢病程迁延超过2个月未愈慢性迁延型 长期反复出现肠道症状及营养不良表现急性发作型 有慢性菌痢史 出现急性菌痢表现慢性隐匿型 有急性菌痢史 无症状 排菌 有结肠病变 20 实验室检查 血象 粪便检查 粪便常规 病原学检查 免疫学检测 志贺菌核酸的检测 21 诊断 根据流行季节 典型的临床表现 血常规及粪便的实验室检查可诊断 慢性菌痢病人有急性菌痢史 病程超过2个月而病情未愈 中毒型儿童多见 有高热 惊厥 意识障碍及循环 呼吸衰竭 而胃肠道症状轻微 应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检 22 鉴别诊断 急性菌痢病毒性肠炎 消化道症状轻 病程自限其它病原菌引起的急性肠道感染霍乱 急性起病 不发热 先泻后吐 大便量多 初为黄水 后为米泔样大便分离出霍乱弧菌急性阿米巴痢疾 见表4 5 2 23 表4 5 2急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 24 慢性菌痢结肠癌及直肠癌慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性血吸虫病肠结核 25 中毒性菌痢休克型 与败血症及暴发性流行性脑脊髓膜炎等感染性休克鉴别脑型 与流行性乙型脑炎鉴别 26 预后急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈 少数病人转为慢性或慢性带菌者中毒性菌痢预后差 治疗不及时 病死率较高痢疾志贺菌病情严重 并发症多福氏志贺菌易成为慢性 不易根治婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 27 治疗 急性菌痢一般治疗病原治疗 根据菌株药物敏感情况选择用药 疗程不短于5 7天氟喹诺酮类 作用于细菌的DNA螺旋酶而有强的杀菌作用氨基糖苷类头孢菌素类复方磺胺甲噁唑 SMZco 其它 28 慢性菌痢一般治疗增强机体抵抗力调整肠道功能紊乱和肠道菌群失调病原治疗根据病原菌分离及细菌药敏试验 合理选择联合应用2种不同类型抗菌药物 须1 3个疗程应用药物保留灌肠疗法 10 14d为一疗程 29 中毒性菌痢 本病凶险 应采取综合抢救措施一般治疗 同急性菌痢病原治疗 有效的抗菌药物静脉滴注对症治疗 降温镇静 30 休克型 应积极抗休克治疗注意保护重要脏器功能脑型脱水 改善脑血管痉挛 应用肾上