房室结消融加起博器治疗慢性房颤ppt课件

房室结消融加起搏器植入治疗慢性房颤 中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心王方正 1 心房颤动是临床上最为常见的持续性心律失常 房颤发病率髙 对病人危害大 成为21世纪心脏病学的主要问题 房颤治疗有两大策略 恢复与维持窦性心律 rhythmcontrol 控制心室率 ratecontrol 两者均需要抗凝治疗以预防栓塞性事件 其治疗措施有药物治疗和非药物治疗 后者又包括体外直流电复律 植入型心房除颤器 导管射频消融术 心脏起搏治疗 房室结消融加心室起搏治疗以及外科迷宫手术 2 节律控制有其显而易见的优势 血流动力学改善 血栓栓塞事件风险降低 运动耐量增加与胸闷心悸症状改善 但节律控制也有其明显不足 窦律维持不满意 需反复转复心律以及转复过程中的并发症 3 抗心律失常药物的负性肌力作用和致心律失常作用 关于节律控制与室率控制二者孰优孰劣 既往没有定论 也缺乏严格设计的临床研究结果 但近来对房颤患者节律控制与心室率控制的认识有了重大改变 一些大型临床研究如AFFIRM RACE STAF PIAF HOTCAFE等初步结论提示 转复并维持窦律并不优于控制心室率 后者可成为许多房颤患者的首选治疗之一 4 控制心室率的方法包括药物治疗和非药物治疗二种 药物治疗应用包括地髙辛 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等 控制心室率的非药物治疗有 房室结射频消融术 永久性心脏起搏 房室结改良术 近来的许多研究表明 对于症状显著而心室率控制不满意的房颤患者 房室结射频消融术 永久性心脏起搏是有效的治疗方法 5 Carlsson等 1 比较了控制节律与控制心室率两种方法对控制症状 死亡率及提高生活质量方面的差异 研究方法为 节律控制组 房颤患者100例 年龄65 3 9 4岁 应用直流电复律恢复窦律 无冠心病且心功能正常者 应用 类抗心律失常药物和索它洛尔预防复发 有冠心病或心功能受损者 应用胺碘酮 阻滞剂预防复发 6 如房颤复发 则重复电复律 心室率控制组 房颤患者100例 年龄66 2 7 6岁 应用 阻滞剂 地髙辛 钙拮抗剂或应用房室结消融或改良 永久起搏器治疗 随访患者19 6 8 9月 在主要终点 包括死亡 中风 TIA发作 血栓栓塞 心肺复苏方面 两组没有区别 其研究结论是 在持续性房颤病人 试图维持窦律并未给患者带来益处 原因是窦律难以维持 容易复发 应用房室结消融或改良 永久起搏器治疗获得与节律控制相同的效果 7 AIRCRAFT 2 为随机 对照 多中心临床实验 目的是观察房颤患者房室结消融 起搏 AVJAP 治疗的临床效果 99例永久性房颤患者 男70例 女29例 平均年龄68 8 6岁 49例随机分派到AVJAP治疗组 50例随机分派到药物治疗组 随访观察12个月 在随机前 随机后1个月 6个月 12个月进行超声心动图检查心功能 运动耐量 Holter和生活质量评估 8 结果两组左室射血分数无差别 LVEF AVJAP54 17 vsMED61 13 P NS 两组运动耐量无差别 AVJAP4 1 2minvsMED4 6 2min P NS AVJAP组在运动时和日常活动的最大心室率低于药物治疗组 运动时 112 17vs153 36bpm P 0 05 日常活动时 117 16vs152 37bpm P 0 05 CAST生活质量评估 AVJAP治疗组患者的症状明显减少 生活质量改善 研究表明 对轻 中度症状的永久性房颤患者 应用AVJAP治疗可提高生活质量 而且不恶化心功能 9 Brignole等 3 进行了房颤患者房室结消融 起搏器 ABL PM 治疗和药物治疗效果评价 此试验为多中心 随机临床研究 入选43例反复阵发房颤患者 在6个月时间内发作3次以上 不能耐受症状 用3种以上抗心律失常药物治疗无效 观察6个月 结果ABL PM组患者 21例 与药物组 18例 比较 心力衰竭积分减少51 P 0 0006 心悸症状减少71 P 0 0000 劳力性呼吸困难减少36 0 04 不能耐受的运动积分减少46 P 0 001 易疲乏减少51 P 0 02 10 结果表明 在药物不能控制的阵发性房颤病人 ABL PM治疗能有效控制症状 提高生活质量 优于药物治疗 Brignole等 4 进行了另一项心力衰竭并房颤病人ABL PM治疗与药物治疗研究 本项研究为多中心 随机对照临床研究 将66例持续房颤并心衰病人 随机分ABL PM组或药物组 ABL PM组28例 药物组26例 随访评价12个月 结果显示在ABL PM治疗组 心悸减少78 P 0 000 劳力性呼吸困难改善 P 0 01 运动耐量增加 P 0 005 易疲劳改善 P 0 02 胸部不适改善 P 0 02 研究表明 在心衰并慢性房颤病人 ABL PM治疗是有效的 在控制症状方面优于药物治疗 11 Ozcan等 5 研究了AVJAP治疗对房颤患者左室功能与长期存活率的影响 选择56例房颤伴心功能不全 LVEF 40 病人进行房室结消融 起搏器治疗 并和56例年龄 性别匹配的心功能正常 LVEF 40 的房颤病人比较 结果表明 AVJAP组病人射血分数提高 26 8 提高到34 13 其中16例病人心功能提高到LVEF 45 随访中23例死亡 AVJAP组存活率低于心功能正常组和对照组 AVJAP亚组 LVEF 40 的存活率与正常组类似 12 房颤伴左室功能降低可以用房室结消融 起搏器的方法进行治疗 如左室功能恢复正常即可使生存率正常 室率控制对生存率有益 Ozcan等 6 观察另一组药物难治性房颤病人 房室结消融 起搏器植入的长期生存率 入选350例AVJA PM治疗的房颤病人 随访36 26个月 生存率与当地Minnesota居民总生存率比较 并与药物治疗组比较 结果 AVJA PM治疗的房颤病人 其生存率与药物治疗组相似 如没有基础心脏病 则生存率与总人口生存率相似 结论是AVJA PM治疗不影响患者长期生存率 13 Ueng等 7 研究了慢性孤立性房颤病人AVJA PM治疗的急性和长期效果 结果显示 与术前比较 AVJA VVIR治疗能够增加心输出量 4 7 0 8vs5 2 0 9L min P 0 05 降低肺毛嵌压 16 5vs13 4mmHgP 0 001 降低左室舒张末压 14 4vs11 3mmHgP 0 05 提高生活质量 改善症状 提高运动耐力 增加左室射血分数 44 6vs49 5 P 0 02 因此 慢性房颤病人 AVJA VVIR治疗可通过消除不规则心室率 急性期和长期都能获益 14 Takahashi等 8 评价了药物难治性且症状严重的房颤患者AVNA PM治疗血流动力学效果 评价指标为生活质量 超声心功能和血浆心房肽 ANP 脑钠素 BNP 通过6个月随访发现 患者生活质量改善 左室射血分数提高 59 0 13 3vs63 3 11 6 P 0 02 ANP水平下降 BNP水平下降 结果表明 AVNA PM治疗能够改善房颤患者的血流动力学 15 Yeung等 9 观察了359例AVJA PM治疗病人长期生存率 随访观察时间为40 8 25 6月 1年生存概率是0 953 5年生存概率是0 827 研究表明AVJA PM治疗不影响患者长期生存率 AVJA PM治疗长期生存率与与多种临床危险因子相关 而与AVJA PM治疗本身不相关 16 国内范洁等 10 评价了AVJA PM治疗对心房颤动患者心功能和生活质量的影响 选择30例永久性房颤患者 14例进行房室结消融 VVIR起搏器治疗 16例进行药物治疗 比较两组心室率 心功能 运动耐力及生活质量差异 结果显示 ABL PM治疗组与药物组比较 心室率控制更好 心功能 运动耐力及生活质量改善更大 ABL PM治疗组优于药物组 17 对于房室结消融 起搏治疗也有负面报告 Szili Torok等 11 评价AVJA PM治疗对LVEF的长期影响 认为AVJA PM治疗可能恶化房颤病人的心功能 应用食道超声评价12例永久房颤病人行AVJA PM治疗术前6天 术后3个月心功能 结果显示 AVJA PM治疗后 房颤患者左室内径无明显变化 左房内径无明显增大 左室射血分数降低 由47 5 14 4下降到