妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病 定义妊娠合并糖尿病包括两种类型 糖尿病合并妊娠为原有糖尿病 DM 的基础上合并妊娠 也称为孕前糖尿病 PGDM 临床该类病人不足10 妊娠期糖尿病 GDM 为妊娠前糖代谢正常 妊娠期才出现的糖尿病 糖尿病孕妇中 90 以上为GDM 多数病人血糖于产后恢复正常 但将来患2型糖尿病几率增加 妊娠期糖代谢的特点 在妊娠早中期 随孕周增加 胎儿对营养物质需求量增加 通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源 孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低 空腹血糖降低10 到妊娠中晚期 孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加 如肿瘤坏死因子 瘦素 胎盘生乳素 雌激素 孕酮 皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 为维持正常糖代谢水平 胰岛素需求量必须相应增加 对于胰岛素分泌受限的孕妇 妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高 出现GDM或使原有糖尿病加重 妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM 也使原有糖尿病前期患者者的病情加重 妊娠早期空腹血糖较低 应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量 部分患者可能会出现低血糖 分娩过程中体力消耗较大 进食量少 若不及时减少胰岛素用量 容易发生低血糖 产后胎盘排出体外 胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失 胰岛素用量应立即减少 糖尿病对妊娠的影响 糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平 病情较重或血糖控制不良者 对母儿的影响极大 近 远期并发症将明显增加 1 对孕妇的影响 1 流产 流产发生率达15 30 2 妊娠期并发症 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2 4倍 可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关 当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时 妊娠期高血压及子痫前期发病率高达50 以上 3 感染 是糖尿病主要的并发症 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染 感染亦可加重糖尿病代谢紊乱 甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症 4 羊水过多 较非糖尿病孕妇多10倍 可能与胎儿高血糖 高渗性利尿致胎尿排出增多有关 血糖得到控制 羊水量也能逐渐转为正常 5 巨大儿发生率明显增高 难产 产道损伤 手术概率增高 产程延长易发生产后出血 6 糖尿病同症酸中毒 由于妊娠期复杂的代谢变化 加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足 代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速 血清铜体急剧升高 进一步发展为代谢性酸中毒 是孕妇死亡的主要原因 7 增加再次妊娠患GDM的风险 孕妇再次妊娠时 复发率高达33 69 远期患糖尿病概率也增加 17 63 将发展为2型糖尿病 同时 远期心血管系统疾病的发生率随之增加 2 对胎儿的影响 1 巨大胎儿 发生率高达25 42 原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中 促进蛋白 脂肪合成和抑制脂解作用 导致躯体过度发育 2 流产和早产 妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常 最终导致胚胎死亡而流产 合并羊水过多易发生早产 并发妊娠期高血压疾病 胎儿窘迫等并发症时 常需提前终止妊娠 早产发生率为10 25 3 胎儿生长受限 FGR 发生率约21 妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用 导致胚胎发育落后 糖尿病合并微血管病变者 胎盘血管出现异常 影响胎儿发育 4 胎儿窘迫和胎死宫内 可由妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致 5 胎儿畸形 未控制孕前糖尿病孕妇 严重畸形发生率为正常妊娠的7 10倍 与受孕后最初数周高血糖水平密切相关 是围产儿死亡的重要原因 3 对新生儿的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征 发生率增高 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加 形成高胰岛素血症 后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡 型细胞表面活性物质合成及释放的作用 使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少 胎儿肺成熟延迟 2 新生儿低血糖 新生儿脱离母体高血糖环境后 高胰岛素血症仍存在 若不及时补充糖 易发生低血糖 严重时危及新生儿生命 临床表现与诊断 妊娠期有三多症状 多饮 多食 多尿 本次妊娠并发羊水过多或巨大儿者 应警惕合并糖尿病的可能 大多数GDM患者无明显的临床表现 1 孕前糖尿病 PGDM 的诊断符合以下2项中任意一项者 可确诊为PGDM 1 妊娠前已确诊为糖尿病的患者 2 妊娠前未进行过血糖检测的孕妇 尤其存在糖尿病高危因素者 如肥胖 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性 首次产前检查应明确是否存在妊娠前糖尿病 达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 1 空腹血糖 fastingplasmaglucose FPG 7 0mmol L 126mg dl 2 75g口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest OGTT 服糖后2小时血糖 11 1mmol L 200mg dl 孕早期不常规推荐进行该项检查 3 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mmol L 200mg dl 4 糖化血红蛋白 glycohemoglobin HbA1c 6 5 但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查 2 妊娠期糖尿病 GDM 的诊断 1 推荐医疗机构 在妊娠24 28周及28周后首次就诊时 对所有尚为被诊断为PGDM或GDM的孕妇 进行75gOGTT检测 75gOGTT的诊断标准 空腹及服糖后1小时 2小时的血糖值分别低于5 1mmol L 10 0mmol L 8 5mmol L 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 2 孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28周首先检查FPG FPG 5 1mmol L 可以直接诊断为GDM 不必行75gOGTT 妊娠合并糖尿病的分期 依据患者发生糖尿病的年龄 病程以及是否存在血管并发症等进行分期 有助于判断病情的严重程度及预后 A级 妊娠期诊断的糖尿病A1级 经控制饮食 空腹血糖 5 3mmol L 餐后2小时血糖 6 7mmol L A2级 经控制饮食 空腹血糖 5 3mmol L 餐后2小时血糖 6 7mmol L B级 显性糖尿病 20岁以后发病 病程 10年 C级 发病年龄10 19岁 或病程达10 19年 D级 10岁有发病 或病程 20年 或合并单纯性视网膜病 F级 糖尿病性肾病 R级 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血 H级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级 有肾移植史 处理措施 1 糖尿病患者可否妊娠的指标 1 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度 未经治疗的D F R级糖尿病一旦妊娠 对母儿危险均较大 应避孕 不易妊娠 2 器质性病变较轻 血糖控制良好者 可在积极治疗 密切监护下继续妊娠 3 从妊娠前开始 在内科医师协助下严格控制血糖值 2 糖尿病孕妇的管理 妊娠期血糖控制目标 GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时血糖值分别 5 3mmol L和6 7mmol L 夜间血糖不低于3 3mmol L 妊娠期糖化血红蛋白宜 5 5 PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标 妊娠早期血糖控制勿过于严格 以防低血糖发生 妊娠期餐前 夜间血糖及FPG宜控制在3 3 5 6mmol L 餐后峰值血糖5 6 7 1mmol L 糖化血红蛋白 6 0 无论GDM或者PGDM 经过饮食和运动管理 妊娠期血糖达不到上述标准时 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖 3 孕期母儿监护 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周 以后每两周检查一次 妊娠32周以后应每周产前检查一次 每1 2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量 同时进行眼底检查 同时注意孕妇血压 水肿 尿蛋白等情况 监测胎儿宫内状况及胎盘功能 必要时及早住院 4 分娩时机 1 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇 若无母儿并发症 在严密监测下可等待至预产期 到期仍未临产者可引产终止妊娠 2 PGDM及需胰岛素治疗的GDM孕妇 若血糖控制良好且无母儿并发症 严密监测下 妊娠39周后可终止妊娠 血糖控制不满意或出现母儿并发症 应及时收入院观察 根据病情决定终止妊娠时机 3 糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者 需严密监护 终止妊娠时机个体化 5 分娩方式 糖尿病不是剖宫产的指征 决定阴道分娩者 应制定分娩计划 产程中密切监测孕妇血糖 宫缩 胎心变化 避免产程过长 选择性剖宫产指征 糖尿病伴微血管病变及其他产科指征 如怀疑巨大儿 胎盘功能不良 胎位异常等产科指征者 妊娠期血糖控制不佳 胎儿偏大 尤其估计胎儿体重 4250g者 或者既往有死胎 死产史者 应适当放宽剖宫产指征 6 分娩期处理 1 一般处理 注意休息 镇静 适当饮食 严密观察血糖 尿糖及酮体变化 及时调整胰岛素用量 加强胎儿监护 2 阴道分娩 临产时情绪紧张及疼痛使血糖波动 严格控制产时血糖水平对母儿十分重要 临产后仍采用糖尿病饮食 产程中一般停用皮下注射胰岛素 孕前患糖尿病者静脉注射0 9 氯化钠加胰岛素 根据产程中测得的血糖值调整输液速度 3 剖宫产 在手术日停止皮下注射胰岛素 监测血糖及尿酮体 根据空腹血糖水平及每日胰岛素用量 改为小计量胰岛素持续静脉滴注 一般按3 4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液 并按每小时静脉输入2 3U胰岛素持续滴注 媚1 2小时测一次血糖 尽量使术中血糖控制在6 7 10 0mmol L 术后媚2 4小时测一次血糖 直到饮食恢复 4 产后处理 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 产后6 12周兴OGTT检查 若仍异常 可能为产前漏诊的糖尿病患者 5 新生儿出生时处理 留脐血 进行血糖监测 无论出生时状况如何 均应视为高危新生儿 尤其是妊娠期血糖控制不满意者 需给予监护 注意保暖和吸氧 重点防止新生儿低血糖 应在开奶同时 定期滴服葡萄糖液 糖尿病饮食指导 饮食治疗目标 保证母亲和胎儿的必须营养 维持正常血糖水平预防酮症 保持正常的体重增加 饮食控制是妊娠期糖尿病治疗的基础1 应实现少量 多餐制 每日分5 6餐 2 妊娠期间的饮食控制标准 既能满足孕妇即胎儿能量的需要 又能严格限制碳水化合物的摄入 维持血糖的正常范围 而且不发生饥饿性酮体 3 餐次合理安排 少量多餐 定时定量非常重要 早 中 晚餐合理分配能量为10 15 30 30 加餐及水果为5 10 饮食要个体化 根据孕妇的经济条件 生活方式 文化背景 教育程度进行合理分配的膳食安排和相应营养教育 妊娠期糖尿病饮食注意事项 1 食物烹饪中要避免油炸 煎 熏等方法 饮食清淡 不宜过咸过油 2 汤以素汤为主 少食排骨 骨头汤 3 忌动物性脂肪油 奶油 猪油 黄油等 4 少食多餐 控制甜食 水果及脂肪量高的食品摄入量 5 适当参加室外活动 尤其是餐后散步 6 牢记自己一天应该摄入的食物总量 不随意增减 7 培养良好的饮食习惯 定时定量定餐定性 不过饥过饱 8 增加鱼 肉 蛋 奶 豆类产品的摄入 食物多样化 9 少食或禁食食物 A 精制糖类 白砂糖 绵白糖 红糖 冰糖等 B 甜食类 巧克力 甜饼干 甜面包 果酱 蜂蜜等 C 高淀粉食物 土豆 山芋等 D 油脂类 花生类 瓜子 核桃仁 松子仁等 E 熬煮时间过长或过细的淀粉