肺栓塞防治策略威海

肺血栓栓塞症及其防治策略,山东省千佛山医院解建,肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。,肺血栓栓塞症定义,大面积PTE 1h内死亡率高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中： -第一周内死亡7%； -第一个月内死亡13%； -三个月时死亡18%； PTE是严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,PTE流行病学资料,1、法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。2、英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE患者6.5万例。3、意大利 每年PTE病例不少于6万例。4、美国 每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。,PTE流行病学资料,1、亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升。,2、香港 对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%。,3、韩国和日本 的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。,PTE流行病学资料,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,我国多家大医院PTE患者占当 年住院患者总人数的比例,-8090%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）1； -约50%的近端DVT并发PTE2。,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,PTE与下肢深静脉血栓的关系,血流淤滞,长期卧床,手术30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40岁,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,DVT高危因素,怀孕,PTE的诊断高危因素,不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80%,Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl),有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。,PTE的诊断临床表现,-右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；,PTE的诊断临床表现,-下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧1cm。,最有意义的临床表现：,大多数DVT没有症状,只有25%的DVT患者有临床症状；,成年患者尸解血栓检出率为1.530%；,DVT首发症状很可能就是致命的PTE。,PTE引起的死亡人数 195,死前有DVT症状 19%,入院时有PTE临床症状的人数 4,1.OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178,2.DA.Sandler，et al.Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients are we detecting enough deep vein thrombosis?J of Royal Society of Medicine 1989，Vol，82,PTE的诊断临床表现,1、心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。,PTE的诊断主要辅助检查,2、D-二聚体500g/L，可能为PTE；1/10。,-对PTE的预防远远重于治疗,PTE的预防,一般措施：早期活动、纠正易患因素改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动药物预防肝素（LDH）、低分子肝素、华法林机械预防加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),抗栓加压包(GCS),间歇充气压缩泵(IPC),PTE的预防,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),机械性预防主要用于高出血危险的患者；抗凝为基础的预防治疗的辅助；为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存在DVT者禁用，高度可疑DVT者慎用。,PTE的预防,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),分级预防措施,低危患者内科：无活动障碍, 住院时间短外科：手术时间 10d (2-4 周),分级预防措施,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),1、一般处理,绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；,适当使用镇静、止痛剂；,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；,酌情使用血管活性药物；,PTE的治疗,适当抬高患肢。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),2、溶栓治疗,2008年ESC溶栓建议：心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；（1A）高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；（IIb-C）,PTE的治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),2、溶栓治疗,2008年ESC溶栓建议：导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；（IIb-B）对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。（IIIB）,PTE的治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),溶栓时间窗通常在PET发生或复发后2周以内，症状出现48h内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。,溶栓治疗时间窗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),溶栓药物及溶栓方案,-链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/h维持1224h；快速给药；150万IU静点2h； -尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持1224h；快速给药：300万IU静点2h。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),溶栓药物及溶栓方案,-rtPA：100mg静点2h或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）。 经导管肺动脉给药注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min， 继以2200U/(kgh)持续静点12h。UK2h组：20000U/kg，持续静点2h。rtPA50mg组：rt-PA 50mg，静滴2h。rtPA100mg组：rt-PA 100mg，静滴2h。 溶栓结束后低分子肝素华法林,溶栓药物及溶栓方案,有活动性内出血,溶栓禁忌证-绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；,2个月内的缺血性中风；,10d内的胃肠道出血；,15d内的严重创伤；,难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；,细菌性心膜炎。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,溶栓禁忌证-相对禁忌证,出血性疾病；,1个月内的神经外科或眼科手术；,血小板计数降低；,妊娠。,严重肝肾功能不全；,糠尿病出血性视网膜病变；,近期曾行心肺复苏；,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,溶栓禁忌证-相对禁忌证,-怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（1C） -高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） -中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,3、抗凝治疗,PTE的治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE的抗凝治疗,抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝药物LMWH、 LDH 、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),普通肝素的推荐用法静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/(kg.h)持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。肝素的监测指标APTT肝素的副反应出血、血小板减少,PTE的抗凝治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，12次/日不同低分子肝素剂量不同名称使用方法Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,PTE的抗凝治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第13d加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量35mg/d，依APPT调节 与肝素重叠至少45d APTT连续二天达正常23倍后停用肝素监测方法：APPT,PTE的抗凝治疗,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE抗凝治疗疗程,1、由暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PET推荐抗凝疗程为3个月。（1A）2、对于无明显诱因的首次PET患者建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）3、对于再次发生的无诱因的PET建议长期抗凝。（1A）4、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、易栓症等。（1C）,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),PTE诊治流程,可疑患者,体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶,高度可疑即可抗凝治疗,高危,中危,危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）,溶栓,低危,抗凝,增强CT或核素肺灌注扫描,院外抗凝,急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008),用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。,4、介入治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24