病毒性肺炎中的抗生素使用时机

南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院科室 呼吸科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,重症病毒性肺炎患者是否需要预防性使用抗生素？,发病季节：病毒性肺炎流行有季节性流感病毒：秋冬交替呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus,RSV)：每年或每隔1年的晚秋鼻病毒(Human rhinovirus,HRV)：秋、春季流行副流感病毒(Parainfluenza virus,PIV)、腺病毒(Adenovirus,ADV)：全年,病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-流行病学,临床表现： 难以区分，互相重叠当“ 季节性流感”患者高热3d伴咳嗽、咳痰、呼吸困难时，应当高度怀疑重度甲流感染,病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-临床特征,血常规：病毒性肺炎：血象白细胞计数正常或减低，中性粒细胞比例正常或减低 细菌性肺炎：白细胞、中性粒细胞升高,病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-临床特征,病毒性肺炎：间质渗出性病变或支气管周围浸润 细菌性肺炎：肺泡渗出性病变 两者互相重叠，病毒感染患儿会有肺泡的浸润，其比值达49%，甚至更高；细菌感染时会少量病人（8%）单单表现为间质性疾病,病毒性肺炎与细菌性肺炎鉴别-影像学,Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet ,2011, 377: 12641275.,单凭胸部影像学不能诊断病毒性肺炎,重型甲型H1N1流感,病毒病原学诊断依赖于病毒培养、抗原检测、血清学检测、核酸检测等方法国外发达国家的临床实验室，病毒检测技术均比较成熟国内病毒检测技术普及程度低，全国的大型综合医院大多没有常规进行临床呼吸道病毒检测，呈现基础与临床脱节现象。少数开展病毒检测的医院，病毒检测手段相对单一，较少应用病毒诊断的“金标准”病毒分离，多数仅应用一至两种病毒学检测方法，如免疫荧光（IF）检测呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物学技术检测病毒核酸或血清学试验检测病毒特异性IgM 抗体等。但都部分地受到敏感性低、价格昂贵、商品化试剂缺乏、实验场地的特殊要求等限制。,病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学诊断,鉴别诊断,细菌与病毒混合感染或病毒感染后发生细菌二重感染的现象，混合感染比例各有不同 在1957、1968年流感流行期间，研究人员发现致死性肺炎的病人中，70存在继发性细菌感染 Falsey 等发现40%的住院病毒性感染病人确诊有细菌感染,病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染,病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染,病毒感染后，可诱导细菌粘附、侵入和引起疾病 呼吸道黏膜上皮细胞结构和功能的破坏对重叠感染起到主要协同作用还有一部分细菌性CAP可能出现在病毒感染之后，只是由于病毒在初始几天内已经被清除，在诊断时未被检测到,病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染,与重症肺炎有明显相关性存在细菌与病毒混合感染多见于有基础疾病患者的病例，病死率明显增加混合感染比病毒或细菌单独感染能够引起更严重的疾病,Falsey AR, et al. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. The Journal of Infectious Diseases 2013;208:43241.,病毒性肺炎与细菌性肺炎病原学混合感染,目前研究现状总结,理论上说，在确诊病毒性肺炎后不应该继续使用抗菌药物。 病毒性肺炎诊断困难 排除细菌性性肺炎基本不可能 出现重症感染危及生命对于重症甲流的治疗，为挽救生命，大多学者认为抗病毒、抗生素治疗必不可少,抗菌药物仍可经验性使用,重症病毒性肺炎,重症流感病毒感染的患者会在入院l-2天内病情快速恶化，出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡在气管插管机械辅助通气和大量激素使用后，势必会引起继发性细菌感染或难治性院内感染,重症病毒性肺炎,大部分重症甲流患者胸片斑片状浸润影改变、血象中性粒细胞比率增高、机械通气治疗等，不能除外细菌、真菌乃至非典型病原体感染因此重症患者一般给予抗生素治疗抗生素必须及时合理使用，并覆盖院内感染常见的铜绿假单胞菌、不动杆菌、真菌等,重症病毒性肺炎,在无明确感染指征使用广谱抗生素或预防性抗感染，甚至加用抗真菌药、大量糖皮质激素，容易造成菌群失调与真菌感染，导致难治性感染而死亡如在发病初期无明显细菌感染征象，也应严格控制抗生素使用，尤其是广谱抗生素,临床实践建议-临床特征,体温降至正常后再度发热，咳嗽加重，痰白色转黄色，全身中毒症状严重；肺部体征增多，呼吸困难加重，发绀明显白细胞总数及中性粒细胞百分数由少到多胸部X线片示肺部出现新阴影痰液连续2次分离到相同致病菌，或其他方法证实的致病菌。,临床实践建议-CRP,通常以8mg/L作为判别细菌与病毒感染的临界点，8mg/L判为细菌感染，8mg/L判为病毒感染如结合降钙素原(PCT)则准确率会更高。CRP局限性 不仅可在感染状态下升高，在心血管系统疾病、手术、肿瘤浸润、急性排异反应和风湿活动时CRP水平也可能升高；在免疫抑制状态(如使用糖皮质激素治疗)时，CRP水平下降,临床实践建议-PCT,PCT 浓度0.1ng/mL，细菌感染非常不可能，避免使用抗生素PCT 浓度（0.10.25）ng/