病历书写基本规范(2010版)

病历书写基本规范 2010版 重庆医科大学附属第一医院 病历书写基本规范 2002年版回顾 2002年8月16日发布2002年9月1日起实施共4章36条明确了病历和病历书写的概念提出了病历书写的基本要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求 病历书写基本规范 2010年版 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知2010年1月22日发布2010年3月1日起实施共5章38条 全国三级医院病历质量评比活动 更加规范 细化对打印病历作出了规定 病历书写基本规范 基本要求 病历的概念 1 医务人员在医疗活动过程中形成的2 文字 符号 图表 影像 切片3 包括门 急 诊病历和住院病历病历书写的概念 1 医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料2 归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历书写基本规范 基本要求 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范病历书写墨水的要求 1 住院病历 蓝黑墨水 碳素墨水 严禁使用纯蓝墨水 2 门 急 诊病历 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写基本规范 基本要求 病历书写文字要求 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写中术语要求 使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 病历修改的要求 出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改日期 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 病历书写基本规范 基本要求 病历书写内容 审阅 修改及签名 1 病历应当按照规定内容书写 并由相应医务人员签名 2 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅 修改和签名 并注明修改日期 3 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 病历书写基本规范 基本要求 日期和时间的书写要求 1 阿拉伯数字书写 0123456789 2 日期采用公历 时间采用24小时制 3 月份和日数为一位数时在数字前加 0 补位 如 2010 03 09 14 25 病历书写基本规范 基本要求 签署知情同意书的要求 1 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如手术 有创性诊疗项目 自费药品或器材等 2 患者本人 3 患者不具备完全民事行为能力时 由法定代理人签名 4 患者因病无法签字时 由患者授权的人员签名 5 医疗机构负责人或授权的负责人签名 病历书写基本规范 基本要求 不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为 父母 成年兄或姐 关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为 配偶 父母 成年子女 其他近亲属 病历书写基本规范 基本要求 关于保护性医疗的处理 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属 由患者近亲属签署同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 入院记录 书写形式及内容 入院记录的书写形式可分为 1 入院记录2 再次或多次入院记录3 24小时内入出院记录4 24小时内入院死亡记录 入院记录 书写形式及内容 入院记录的书写内容 示例1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史5 个人史 婚育史 月经史 家族史6 体格检查7 专科情况8 辅助检查9 初步诊断10 医生签名 入院记录 书写形式及内容 再次或多次入院记录书写要点 示例患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主诉 患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间现病史 历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容 同入院记录 入院记录 书写形式及内容 24小时内入出院记录书写内容 示例1 一般项目 入院时间 出院时间 2 主诉3 入院情况4 入院诊断5 诊疗经过6 出院情况7 出院诊断8 出院医嘱9 医师签名 入院记录 书写形式及内容 24小时内入院死亡记录书写内容 示例1 一般项目 入院时间 死亡时间 2 主诉3 入院情况4 入院诊断5 诊疗经过 抢救经过 6 死亡原因7 死亡诊断8 医师签名 一般项目 内容包括 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 国籍 单位 现住址 入院时间 记录时间 供史者等信息现住址 要求具体 详细入院时间与记录时间 注意逻辑性 入院记录 书写注意事项 主诉 示例主要症状 或体征 及持续时间主诉多于一项时 按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语 简明扼要 不超过20个汉字要体现出症状 部位 时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词 但同种疾病反复住院者除外 如 高压血3年 为错误写法 但 左乳腺癌 术后第3次化疗 则可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时 可用检查检验结果作为主诉 如 检查发现胆囊结石10天 能导出第一诊断 入院记录 书写注意事项 现病史 起病情况 时间 地点 缓急 发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 演变发展情况等描述伴随症状 记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果 详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果 治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称 需加 发病以来一般情况 精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等 入院记录 书写注意事项 既往史 既往一般健康状况 疾病史 心脑血管 肺 肾 内分泌系统等重要器官的疾病史 尤其与鉴别诊断相关的疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 手术史写明因何疾病 何时在何医院做何手术 手术结果如何 外伤史应写明受伤时间 原因 部位 程度 诊疗情况及结果输血史 增加项目 食物或药物过敏史 既往史中注意 否认 和 无 的用法 入院记录 书写注意事项 个人史 出生 成长及居留的地点和时间 尤其应注意疫源地和地方病流行区 受教育程度和业余爱好等 起居习惯 卫生习惯 饮食规律 烟酒嗜好及摄入时间 每次 天 摄入量 有无其他异嗜物和毒 麻药品吸入史 有无重大精神创伤史等 尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉 过去及目前职业 劳动保护情况及工作环境等 重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史 并应注明接触时间和程度等 注意如实记录 不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容 如诊断酒精性肝硬化的病人 仅记录 酗酒 不够 应记录饮酒量及饮酒期限 入院记录 书写注意事项 婚育史 是否结婚 结婚年龄 是否近亲结婚 配偶健康状况 若配偶死亡应写明死亡原因和时间 有无子女 子女健康情况等 妇产科患者应记录初孕年龄 妊娠和分娩次数 流产 早产 难产 死产 产后出血史 有无产褥热 计划生育措施 配偶健康情况等内容 入院记录 书写注意事项 月经生育史 初潮年龄 月经周期 行经天数 末次月经日期 闭经日期或绝经年龄 每次经量多少 色泽及性状 有无痛经及白带情况 量 气味 性状 等 记录格式如下 经期天数初潮年龄 绝经年龄或未次月经日期 如 间隔时间3 43 413 48岁或13 2008 7 1630 4230 42 入院记录 书写注意事项 家族史 家族中有无同类病人直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属 父母 兄弟 姐妹及子女 入院记录 书写注意事项 体格检查 按系统循序进行书写如实填写生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 与主诉 现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉 现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述专科情况 按需要书写专科情况 要求全面 正确 入院记录 书写注意事项 辅助检查 与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用 暂缺 代替辅助检查 若入院前确实未做任何检查的可说明 入院记录 书写注意事项 初步诊断 诊断合理 全面诊断名称规范初步诊断为多项时 应主次分明 主前次后待诊病例 应列出可能性较大的诊断 同时在诊断名称后加上 医生签名 手写签名字迹清晰 可辨注意医师资质 入院记录 书写注意事项 1 首次病程记录2 日常病程记录3 上级医师查房记录4 疑难病例讨论记录5 交 接 班记录6 转科记录7 阶段小结8 抢救记录9 有创诊疗操作记录10 会诊记录11 术前小结12 术前讨论记录 病程记录 书写内容 13 麻醉术前访视记录14 麻醉记录15 手术记录16 手术安全核查记录17 手术清点记录18 术后首次病程记录19 麻醉术后访视记录20 出院记录21 死亡记录22 死亡病例讨论记录23 病重 危重 患者护理记录 首次病程记录示例由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史 体检及辅助检查归纳提炼后 写出病例特点拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 紧扣病例特点 写出对诊断的分析思考过程 阐明诊断依据及鉴别诊断 必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论诊疗计划 针对病情制定具体明确的诊治计划 包括检查计划和治疗计划 要体现出对患者诊治的整体思路 病程记录 书写注意事项 日常病程记录基本要求 经治医师书写 实习和试用期医务人员也可书写 但应有经治医师签名 先标日期 时间 另起一行记录具体内容书写时限及次数 病危随时记录 至少每天1次 病重至少2天1次 病情稳定至少3天1次 病程记录 书写注意事项 日常病程记录记录内容包括 病情变化情况 包括患者情绪 饮食 睡眠 大小便等基本情况 症状 体征的变化 分析发生原因 有无并发症及可能原因三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定 并简要说明诊断依据各种检查结果的记录 尤其应记录对异常结果临床意义的分析 处理意见所采取的治疗措施及理由 效果及有无不良反应各种操作的详细记录医患沟通内容的记录 病程记录 书写注意事项 上级医师查房记录示例首次查房记录 48小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充 查体有无新的发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外 还应记录专业技术职务日常查房记录 间隔时间随病情和诊疗情况确定 病程记录 书写注意事项 疑难病例讨论记录示例主持人 科主任或副主任医师以上讨论对象 确认困难或疗效不确切的病例记录内容 讨论时间地点参加人员姓名及职称经治医师汇报病史 各位医师发言内容 主持人总结意见 主持人 记录人签名 病程记录 书写注意事项 交 接 班记录示例经治医师发生变更时书写交班记录 由交班医师在交班前完成接班记录 由接班医师在接班后24小时内完成交班注意事项接班注意事项 病程记录 书写注意事项 转科记录示例患者住院期间需要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收转出记录 转出科室医师在转出前书写完成 紧急情况除外 转入记录 转人科室医师于转入后24小时内完成转科记录内容 包括入院日期 转出或转入日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等 转出记录中应特别交代患者当前的病情 治疗 会诊意见及注意事项 转科后尚需继续进行的本科治疗项目等 病程记录 书写注意事项 阶段小结示例住院时间较长 每月作病情及诊疗情况的总结由经治医师书写记录内容 入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过 目前情况 目前诊断 进一步的诊疗方案 医师签名等 重点 入院至本阶段小结前患者的病情演变 诊疗过程及结果 目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 病程记录 书写注意事项 抢救记录示例患者病情危重 采取抢救措施时所作的记录6小时内据实补记 并注明抢救结束时间及记录时间记录抢救时间应具体到分钟按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施 包括药物治疗 气管插管 呼吸机的使用 心肺复苏 除颤器的使用等 病程记录 书写注意事项 有创诊疗操作记录示例除手术以外的各种有创性诊断 治疗性操作 如各种穿刺记录 气管插管记录 输血记录等由操作医师 人员 在操作结束后即刻书写书写内容 记录时间 操作名称 开始时间 结束时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作者签名 病程记录 书写注意事项 骨髓穿刺记录示例2008 03 03 10 15骨髓穿刺记录开始时间 2008 03 03 9 10结束时间 2008 03 03 9 40地点 血液内科检查室操作步骤 患者取俯卧位 取左髂后上棘为穿刺点 5 碘伏消毒穿刺术野皮肤2次 铺盖无菌洞巾 用2 利多卡因皮内注射形成皮丘 然后垂直进针 逐层麻醉 到骨膜后以穿刺点为中心 多点麻醉其周围的骨膜 拔针后在局部轻轻按摩片刻 待皮下及骨膜浸润麻醉后 将穿刺针套上针蕊 调整固定器离针尖约1 1 5cm 用左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤 右手持穿刺针从穿刺点以垂直方向左右旋转进针 待有落空感后 拔出针蕊 套上干燥的无菌5ml注射器 抽吸骨髓液约0 2ml 涂片送检 抽吸完毕 取下注射器 套入针蕊 然后拔出穿刺针 用消毒纱布压迫穿刺部位 并用碘伏消毒穿刺点 局部覆盖消毒纱布 胶布固定 术毕患者未诉心悸 气促 胸闷 头昏 头痛等 穿刺点无出血 穿刺顺利完成 嘱其术后保持敷料干燥三天 操作者签名 周 职称 病程记录 书写注意事项 会诊记录示例会诊记录 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书定的记录 内容包括 申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录 应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 会诊意见记录 应当有会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 病程记录 书写注意事项 术前小结示例患者手术前 由经管医师对患者病情所作的总结 记录内容 简要病情 术前诊断 对可能影响手术的其他疾病诊断也应写出 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 术前准备 术中或术后注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 择期手术必须有术前小结急诊手术可以不写 但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来 病程记录 书写注意事项 术前讨论记录示例卫生部手术分级管理办法 一 二 三 四级要求 二 三 四级手术必须进行术前讨论术前讨论 在上级医师主持下 对患者病情较重或手术难度较大的病例进行的讨论记录内容 包括术前准备情况 手术指征 手术方案 术中术后可能出现的意外及防范措施以及出现意外时的应对措施 参加讨论人员姓名及专业技术职务 每位发言人的具体意见和主持人总结意见 讨论日期 记录者签名等 病程记录 书写注意事项 麻醉相关记录1 麻醉术前访视记录 可另页书写 也可在病程记录中2 麻醉记录 另页书写3 麻醉恢复记录 4 麻醉术后访视记录 可另页书写 也可在病程记录中 病程记录 书写注意事项 手术安全核查记录由手术医师 麻醉医师 巡回护士共同完成核查时点 麻醉实施前手术开始前病人离开手术室前核查内容 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 手术部位 手术方式 麻醉剂手术风险 术中使用器械及物品的清点等内容进行核对 输血病人还应对血型 用血量进行核对详见 手术安全核查表 病程记录 书写注意事项 手术清点记录 手术护理记录单 巡回护士对患者术中使用的血液 器械 敷料等的记录另页书写记录内容 患者姓名 住院号 手术日期 手术名称 术中所用的器械 敷料数量的清点核对 巡回护士和器械护士签名 手术清点记录单 病程记录 书写注意事项 术后首次病程记录示例由参加手术的医师书写 术后即时完成记录内容 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的内容 血压 脉搏 呼吸 切口等情况 引流管内容物及颜色 引流量 及可能出现的并发症的症状和体征 特殊情况应注明 若术后首次病程录与手术记录不属同一人所写 应避免在某此方面或数值上估计不一致的情况出现 术后连续3天病程记录 且必须有主刀医师术后查看病人的记录 病程记录 书写注意事项 手术记录示例由主刀医师书写 术后24小时内完成 特殊情况下可由第一助手书写 但必须主刀医师亲笔签名 应当另页书写 记录内容 一般项目 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中输血成份及数量 术中出现的情况及处理 手术结果 包括手术中标本是否送病检及标本件数 等 手术经过书写内容 病程记录 书写注意事项 体位手术部位消毒方法手术切口及组织分层解剖手术步骤改变原手术计划的理由及患者近亲属的意见 签名术中出血量 输血量 输液量 切除物去向 是否送病检术中麻醉及麻醉中病人情况 是否发生意外 麻醉效果术中使用的特殊置换物名称 型号 产地 使用期限手术方式可用图示在文字记录后示意 手术经过书写内容 出院记录出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成 书写内容 包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 诊疗经过 简要的诊断经过 主要的治疗用药名 疗程 用量 特殊药物或放射治疗 药名 总剂量 时限及继续使用的疗程 总剂量及具体用法 手术名称 方式及病检结果 并发症或不良反应 诊治还存在哪些问题等 病程记录 书写注意事项 出院记录示例出院诊断 诊断确切 全面 依据充分 主次排列有序出院情况 病人自觉症状 出院时的症状 体征及辅助检查结果 手术病人要说明伤口愈合情况 是否留置引流管 石膏及拆线等情况出院医嘱 包括1 休息时间2 继续治疗的医嘱3 有伤口的应交代出院后换药的有关事项4 康复指导5 出院后随访及其他注意事项医师签名 合法执业的医师签名 病程记录 书写注意事项 死亡记录示例死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患者死亡后24小时