糖尿病足部溃疡床观察.doc

经验交流舒血宁配伍制剂局部换药治疗糖尿病足部溃疡临床观察王威3, 李强, 张巾超, 孙予倩, 梁玮(哈尔滨医科大学第二临床医学院内分泌科, 黑龙江哈尔滨150081)摘要 目的临床观察舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡的效果。方法入选21 例糖尿病足患者局部用舒血宁配伍制剂湿敷,治疗前后测定踝肱动脉压力比值、创口面积。结果溃疡创面完全愈合16 例,溃疡创面缩小、分泌物减少5 例,全部病例有效。结论舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡疗效确切可靠。关键词 舒血宁;糖尿病足;溃疡中图分类号 R587. 2 文献标识码 A 文章编号 1000 - 1905(2007) 02 - 0182 - 02收稿日期 2006 - 07 - 17作者简介 王威(1974 - ) ,男,黑龙江鸡西人,主治医师,硕士。3 通讯作者糖尿病足或肢端坏疽,是糖尿病的严重并发症之一。它是一种慢性、进行性,波及到大小血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变,其治疗难度很大,截肢致残率、死亡率很高。我科自2004 年6 月2006 年6 月采用舒血宁配伍制剂局部换药治疗糖尿病足患者21 例,取得满意的疗效,现报告如下。1 资料与方法111 对象21 例糖尿病患者均符合WHO(1999) 诊断标准为2 型糖尿病,男性14 例、女性7 例,年龄4568岁、平均59 岁,糖尿病史515 年。糖尿病足病变严重程度按wagner 分级1 为级5 例、级9 例、级6 例、级1 例。1. 2 治疗方法1. 2. 1 综合治疗:所有入选患者均给予皮下胰岛素控制血糖,应用扩血管药物改善循环(如前列腺素E1) ,甲钴胺肌注每日1 次营养神经,根据局部分泌物做细菌培养加药敏试验选择有效的抗生素治疗。1. 2. 2 局部创面处理:常规用碘氟消毒局部创口及周围皮肤,若分泌物较多用3 %双氧水冲洗,然后用生理盐水清洁创面,后用无菌注射器先后抽取舒血宁注射液2 支、山莨菪碱20mg、庆大霉素16 万单位(舒血宁配伍制剂) ,充分混匀后用雷夫诺尔纱布浸透,在溃疡面上覆盖局部湿敷固定,每日换药一次。对于坏死组织的清创原则采取“蚕食”原则,早期不宜急于做大面积彻底清创手术,待全身和局部循环及微循环改善,炎症控制,并发症得到纠正的同时多采取“蚕食”的方法清创处理。对湿性坏疽要保持深部窦道引流畅通,且不宜过分冲洗以防细菌沿肌腱肌膜间蔓延扩大。对干性坏疽的的处理,在常规消毒下切除坏死组织,局部用舒血宁配伍制剂湿敷。11213 观测指标: 通过伤口面积测量软件计算创口愈合情况; 测定治疗前后踝肱动脉压力比值。11214 疗效判定标准:所有患者在入院治疗30 天后判定疗效。治愈:溃疡创面完全愈合,Wagner 分级0 级; 好转: 溃疡创面缩小, 分泌物减少, 临床Wagner 分级好转1 个级别以上;无效:溃疡创面无缩小,分泌物无减少,临床分级无好转或恶化。2 结果入选患者并发症的发生率见表1 ,糖尿病足患多合并多种大血管、微血管和神经并发症。通过本方案用药治疗前后所观察的指标见表2 ,踝肱动脉压力比值、伤口总面积和空腹血糖等指标和治疗前比较有显著性差异。舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡有效率分析见表3 ,所有糖尿病足患者经治疗,好转率100 % ,治愈率达76. 2 %。表1 入选病例并发症发生率分析合并症检查例数阳性例数阳性率%糖网21 16 76. 19糖尿病肾病21 14 66. 67高血压病21 11 52. 38冠心病21 8 38. 10双下肢动脉闭塞症21 15 71. 43神经病变21 18 85. 74感染21 15 71. 42182第41 卷第2 期2007 年4 月哈尔滨医科大学学报JOURNAL OF HARBIN MEDICAL UNIVERSITYVol . 41 ,No. 2Apr. ,2007表2 治疗前后观察指标对照治疗前治疗后踝肱动脉压力比值0. 55 0. 34 0. 86 0. 323伤口总面积(cm cm) 48. 12 4. 53 12. 18 1. 263空腹血糖(mmolL - 1) 11. 42 6. 62 8. 05 3. 1233 与治疗前比较有显著差异P 0. 05表3 舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡有效率分析Wagner 分级例数治愈好转无效级5 5级9 7 2级6 4 2级1 1总计21 16 5 03 讨论糖尿病足是糖尿病的严重并发症。缺血、神经病变和感染是糖尿病足的主要病因,糖尿病病人外周血管的血液供应差,皮肤易形成溃疡而致感染;同时神经病变使痛觉丧失,病人不注意足部外伤和溃疡而加重感染;运动神经病变引起肌肉不平衡,导致在脚前部跖部非正常重压以及鞋的不适引起摩擦,都易引起溃疡2 。如果不及时治疗,损伤加深,可侵犯软组织、骨质甚至发生坏疽。到我院就诊的糖尿病足病患多数是由于病变初始没有足够的重视也没有采取正确的处理方法,以致病变越演越烈。有的病变是小的外伤未给予正确的消毒换药而是自行处理造成的,其中有78 例是出现大的水疱后剪掉了大疱的表皮导致形成较深的溃疡,经久不愈。这说明广大糖尿病患对足病的预防和护理知识的欠缺。加强这方面知识的宣传是非常必要的,让糖尿病足患能够找到专业医生尽早及时处理足部病变。我们还发现到我科就诊的足患多已合并了大血管、微血管和神经并发症,治疗上存在许多矛盾,比如说应用扩血管药物有可能造成眼底视网膜病变的加重出血、病变组织的修复需要足够的蛋白摄入而并发肾病又限制了蛋白食物导致营养不良等等,这时在综合治疗方面就要权衡利弊,而局部应用扩血管药物湿敷相对较为安全。舒血宁是银杏叶的提取物,含有银杏黄酮甙。实验证明银杏叶制剂可以清除自由基,拮抗血小板活化因子,调整血管张力,改善血液流变学,保护组织免受缺血缺氧的损害。我们通过局部应用舒血宁制剂不仅可以调整创口及周围组织的微循环,增加局部血氧供应,促进肉芽组织的生长;而且银杏叶制剂对神经病变的修复也是非常有价值的。山莨菪碱是M胆碱受体阻断剂,能明显抑制去甲肾上腺素的缩血管作用,解除小血管痉挛,可对抗凝血酶的促凝作用,降低血管粘滞性,还能抑制脂质过氧化反应,增加红细胞膜流动性3 。局部应用可促进巨噬细胞系统清除内毒素,减轻炎症介质反应。甲钴胺是活性维生素B12 ,具有良好的神经组织渗透性。它能促进核酸和蛋白质代谢,促进髓鞘重要成分物质卵磷脂的合成,改善代谢障碍,促进轴索内输送和轴索的再生; 恢复麻痹的神经,并能抑制神经组织的异常传导4 。因此,甲钴胺有助于糖尿病神经损伤的修复。糖尿病足感染发生,要进行抗感染治疗、局部抗炎和清创等治疗。根据局部分泌物菌培养结果选择合适的抗生素,药敏结果之前选择对致病菌有广谱杀菌效果的药物。局部常规用庆大霉素治疗。对于局部是否应有抗生素存在争议,多数学者认为局部应用抗生素是必要的。但是由于足病病程长,常常发生菌群失调和细菌耐药,要经常做分泌物培养加药敏试验以调整抗生素方案5 。通过表2 我们看到,随着伤口的愈合,伤口面积的缩小,该治疗措施明显增加踝肱动脉压力比值。踝肱动脉压力比值(ABI) 6 是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标,正常值为1. 01. 4 , 0. 9 为轻度缺血,0. 50. 7 为中度缺血, 0. 5 为重度缺血,重度缺血的病患容易发生下肢坏疽。我们可以得出这样一个结论,伤口的愈合是和缺血的改善以及血糖的降低有直接的关系。临床观察证实了局部应用舒血宁配伍制剂治疗糖尿病足部溃疡疗效确切可靠,治愈率达76. 2 % ,同时该方案缩短了伤口愈合时间且操作简便价廉,免除了患者截肢的痛苦,具有实用性,可在广大基层医院推广。参考文献1 Boulton AJM. Foot problems in patients with diabetes mellitusM . In :Textbook of diabetes. 2th edition.London :Blackwell ,1997 ,58 :1.2 Sueki H ,Furukawa N ,Higo N , et al . Association of verrucous skin le2sions and skin ulcers on the feet in patients with diabetic neuropathyJ . Clin Exp Dermatol ,2004 ,29(3) :2472253.3 陈扬波. 糖尿病足治疗近况J . 辽宁实用糖尿病杂志,2002 ,10(4) :48249.4 殷寒秋. 甲钴胺在糖尿病足治疗中的应用J . 徐州医学院学报,2001 ,21(6) :5092510.5 Armstrong DG,Li