4气管及支气管内插管

第四章气管及支气管内插管TrachealandBronchialIntubation 麻醉学教研室于建设 第一节 插管前准备及麻醉 一 术前估计及相应检查 1 一般检查外貌 体型 面容 牙齿2 头颈活动度165 90 甲颏距离 正常值 6 5cm 6cm可能窥喉困难 胸颏间距 胸骨上窝至颏突的距离 12 5cm 小于此值可能插管困难 3 口齿情况 正常张口度4 5cm 2 5cm 2横指 常妨碍喉镜置入 4 鼻腔 咽喉5 辅助检查 阅胸片 查体 问病史 Mallampati气道分级 级 可见咽峡弓 软腭和鄂垂 悬雍垂 能完全暴露声门 级 可见咽峡弓和软腭 部分悬雍垂被舌根掩盖 能部分暴露声门 级 可见咽峡弓和软腭 能看到会厌 有经验者仍可成功 级 仅可见软腭 看不到会厌 此级插管困难 二 气管插管用具及准备 1 面罩2 气管导管3 套囊 高容低压 囊内压力 20mmhg4 喉镜1 MPG5 其它插管用具包括衔接管 导管芯 插管钳 牙垫2 MPG 导管型号的选择 F号 导管外径 3 14ID号 内径mm 每号相差0 5 换算 ID 4 2 F 小儿导管选择F 年龄 18ID 4 年龄 4 0 5 ID 5 年龄 4 成人导管选择男ID7 5 8 5女ID7 0 8 0经鼻插管比经口管号小0 5 1 0气管狭窄者 内径宽度mm 1 5mm ID 插管深度 成人 齐门齿水平 男21 23cm 女19 21cm 经鼻插管深度 3cm 2 4cm 按身高估算 160cm插至21cm 170cm插至22cm 180cm插至23cm 190cm插至24cm 小儿 导管插入深度cm 12 年龄 2 新生儿 10 11cm 5岁以下不用套囊 三 插管前麻醉 1 给氧去氮2 全麻诱导 镇静催眠 镇痛 肌松3 局部麻醉 表面麻醉鼻腔 咽喉 声门 气管内粘膜喷雾 环甲膜穿刺气管内注药 4 局麻 静脉麻醉 1 丁卡因 2 利多卡因咽喉粘膜喷洒表麻 氟哌利多5mg 芬太尼0 1mgiv 第二节气管内插管 第二节气管内插管 一 适应证1 呼吸心跳骤停时 需行心肺复苏 2 全身麻醉 使用肌松药 3 保护气道 防止误吸 如饱胃 肠梗阻 4 危重病人 ASA 级以上 手术 一 适应证5 手术部位和体位特殊要求6 保证术中呼吸道通畅的疾病 下颌后缩 巨舌症 声门上下的肿瘤 气管肿瘤或受压狭窄 7 需要频繁进行气管内吸引 8 呼吸困难的治疗 二 禁忌证 1 喉水肿2 气道急性炎症3 喉头粘膜下血肿 三 优点1 减少气道死腔 保证气道通畅 2 便于术中给氧 3 防止胃内容物 血液 分泌物返流气管 经口明视插管术 一 操作步骤1 面罩通气 头后仰 喉镜置入 显露声门 插管2 检查导管是否到位 管壁可见到水汽 听诊两肺呼吸音清晰对称 观察胸腹部呼吸动度是否正常 PETCO2波形正常 3 套囊注气 固定导管 调整麻醉机呼吸参数 经口明视插管术3 MPG 经鼻明视插管术 一 适应证1 口内手术2 解剖畸形经口插管困难者 3 术后需长时行机械通气 便于口腔护理者 经鼻明视插管术4 MPG 二 注意事项及操作步骤1 术前检查鼻腔是否通畅 有无鼻病 2 麻黄素丁卡因表麻 右手持管入鼻孔3cm左右向前用力 3 盲插应保留呼吸 导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插 4 管号比径口小 涂润滑剂 困难气道的识别与处理 一 定义困难气道喉镜暴露困难气管插管困难稳定性气道过渡性气道 二 分类 1 根据困难气道发生的类型分为 1 通气困难 面罩加压时通气困难 以致病人窒息缺氧 2 插管困难 指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管 单纯的插管困难仍可进行面罩通气 不会发生缺氧 2 根据是否存在通气困难分为 1 急症气道 指通气困难和插管困难同时存在的危急病人 2 非急症气道 指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合 允许选择其他方法完成气管插管 3 根据术前估计分为 1 确定的何以预料的困难气道 2 未能预料的困难气道 三 困难气道的原因 1 气道的生理解剖变异2 局部或全身病变3 颌面部创伤 四 困难气道处理原则 1 已预料有困难气道的病人 保留自主呼吸 清醒插管 2 未能预料的困难气道 已无自主呼吸的病人 在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术 3 极端困难气道 喉罩或紧急通气技术 五 常用困难气道插管技术 1 管芯2 插管弹性探条 GEBgumelasticbougie 3 喉罩4 纤维光导支气管镜引导下插管5 逆行引导插管法 经环甲膜粗针穿刺送入硬膜外导管至口腔 并引导气管导管 见P51图6 食管气管联合导管 六 紧急通气技术 1 气管喷射通气TTJV thanstrachealjetventilation 粗针头环甲膜穿刺 高频通气 2 环甲膜切开 12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄 列为禁忌 现采用环甲膜穿刺 扩张后置入导管法 3 气管切开 第三节支气管内插管 一 适应证1 湿肺 大咯血 肺脓肿 支气管扩张痰液过多 肺大泡有明显液面 肺包虫 2 拟行肺叶或全肺切除 隔离健肺和病肺 3 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术 二 优点 1 有效隔离患侧肺 防止脓 血淹没健侧肺 2 开胸侧肺不通气 改善术侧手术条件 三 缺点 1 容易出现低氧血症 2 双腔导管内径较细 气道阻力升高 双腔支气管插管 一 操作步骤1 导管选择成人男性37 39 女性35 37 2 显露声门 插入双腔管 3 支气管套囊和主套囊充气 4 分别阻断左右肺 听诊呼吸音 证实导管到位 5 MPG 第四节拔管术 一 拔管前准备1 喉镜 全麻药 急救药2 吸引器 吸痰管 二 拔管指征 1 咽喉反射 吞咽反射 咳嗽反射完全恢复 2 意识基本恢复 呼唤能睁眼 3 呼吸恢复VT 6ml kgRR12 30bpm4 血压 心率 ECG正常 5 握力 TOF肌颤搐恢复75 可抬头5秒钟以上 三 拔管禁忌证 1 插管困难2 有误吸危险 例如颌面外伤 脑外伤性患者 头面肿胀 饱胃 昏迷军委不利因素 术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机 3 手术之气道水肿或气道难以维持 例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷 四 注意事项 1 颌面 口腔 五官科手术必须待完全清醒后拔管 2 有胃管者应吸引胃气 压迫呼吸囊使肺充气于呼气期拔管 有利于咳嗽或喷出误吸物 3 气管内吸痰每次 10秒 防止缺氧 4 呼吸良好 无呕吐危险时可在意识未恢复前拔管 6 MPG 第五节气管 支气管插管并发症 一 即时并发症1 牙齿及口腔软组织损伤 2 高血压及心动过速 3 心律失常 4 气管导管误入食管 二 导管留置期间并发症 1 气管导管梗阻2 导管脱出3 导管误入单侧主支气管4 呛咳5 支气管痉挛6 吸痰操作不当 三 拔管时并发症 1 喉痉挛2 拔管后误吸胃内容或异物堵塞3 拔管后气管萎陷 四 拔管后并发症 1 咽炎 喉炎2 喉水肿或声门下水肿3 声带麻痹4 勺状软骨脱臼5 上颌窦炎6 肺感染7 气管狭窄 第六节非气管导管性通气道 一 面罩通气二 口咽通气道 口咽通气道长度为3 5 11cm有从新生儿到成人的各种型号 三 喉罩 二 使用方法 1 麻醉诱导2 病人头后仰 喉罩气囊排气后置入口内 沿中腭向前推进直到有阻力时 可见颈前部喉节随之向前移动 呈椭圆形隆起 经气囊充气后听诊双肺呼吸音 两肺呼吸音对称清晰即可 三 禁忌症 1 饱胃病人2 气管受压 气管软化 咽喉肿瘤 脓肿 3 慢性肺疾患4 不能张口5 需单肺通气 四 适应症 1 气管插管困难而无禁忌症者 2 可经引导管协助插入气管导管 3 简便