围术期肺栓塞

围术期急性肺栓塞的 诊断与处理,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况,内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况,PTE占PE发生的绝大多数(83%)主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克,肺栓塞的病因,主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓,血栓形成的因素:原发性 继发性,V因子突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏,骨折创伤手术恶性肿瘤口服避孕药,年龄是独立的危险因素,Virchow静脉血栓理论,肺栓塞的病理,DVT多从小腿开始远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70%栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成,肺栓塞的病理生理学机制,围术期肺栓塞高危患者术前评估,先天性危险因素抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏异常纤维蛋白原缺乏纤溶酶原缺乏,获得性危险因素近期大手术史长骨或骨盆骨折制动年龄40岁血液淤滞恶性肿瘤脑卒中肥胖,围术期肺栓塞高危患者术前筛查,术前根据病史,临床症状及体征进行评估特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE 肺动脉造影,围术期肺栓塞高危患者术前筛查,肺栓塞的临床表现,呼吸困难 咳嗽 咯血胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感晕厥 多汗,出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占20%,肺栓塞的临床表现,肺栓塞的诊断,疑诊PTE血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低动脉血气分析:76%存在低氧血症X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移下肢深静脉超声,肺栓塞的诊断,急性PTE临床诊断评分(Wells评分),注:低度6.0 中度2.06.0,肺栓塞的诊断,确诊PTECT肺动脉造影放射性核素肺通气/血流灌注扫描磁共振显像超声心动图肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性98%,麻醉过程中如何早期发现,清醒病人出现的征象呼吸困难 剧烈胸痛 咯血胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加,麻醉过程中如何早期发现,麻醉病人出现的征象未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速血压变化和心动过速低氧血症呼气末二氧化碳浓度降低肺动脉压升高,可发生右心衰竭ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏,围术期急性肺栓塞的治疗,治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发平衡因治疗带来的出血风险,围术期急性肺栓塞的治疗,呼吸循环支持维持呼吸循环稳定纠正低氧血症抗休克治疗保护重要脏器功能,术中发生肺栓塞的处理措施,术中发生肺栓塞的处理措施,围术期急性肺栓塞的治疗,对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗,抗凝治疗的禁忌证,活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,对于确诊的急性PTE患者,应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡,抗凝常用药物,普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)华法林,抗凝注意事项,测定凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)血常规注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍,肝素治疗,负荷量30005000IU或80IU/Kg静注,继之以1318IU/(Kgh)持续静滴30min.治疗之初的24小时内每46小时测定APTT,调整剂量使APTT达到并维持在正常值的1.52.5倍.可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若血小板降低达30%以上或小于100109/L,应停用肝素,低分子肝素,由肝素分离或降解而成肝素与凝血因子结合成的五糖衍生物半衰期较长,生物利用度高较少引起血小板减少,出血并发症少不需要监测APTT由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用,低分子肝素方法:,1mg/Kg皮下注射,12h一次1.5mg/Kg皮下注射,每日一次单次剂量不超过180mg,连续使用35天,华法林,口服抗凝药,可拮抗维生素K活性起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现需与肝素或低分子肝素重叠使用4天连续2天INR达到2.03.0 或PT延长至1.52.5倍时可停用肝素起始剂量