重症肺炎的诊疗

小儿重症肺炎的诊疗思路,什么是重症肺炎,20世纪90年代WHO重度肺炎标准：肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绀考虑极重度肺炎。,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值180次/分 3.骤发 极度 烦躁不安，面色发灰，趾甲微血管充血时间延长 4.心音低钝，奔马律 颈静脉怒张 5.肝脏迅速肿大 6.尿少无无尿 颜面肿胀或双下肢水肿（非必要） 微循环衰竭或DIC,神经系统 意识障碍 惊厥 呼吸不规则 前囟隆起，有时有脑膜刺激征，瞳孔对光反射消失或迟钝脑水肿 中毒性脑病,消化系统中毒性肠麻痹 消化道出血,重症肺炎的治疗,考虑转院：1.呼吸空气条件下，SaO20.62（海平面）或0.90（高原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，呼吸70次/min（婴儿），50次/min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。,具备下列1项者 尽快转院1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,重症肺炎的在院治疗,原则紧急纠正缺氧，有效控制并发症，积极治疗病因。,关键保持气道通畅，加强气道管理，防止反流窒息采取措施包括：体位 喂养 清理呼吸道：吸痰 拍背严重时气管插管,重点 1 2 31.氧疗与机械通气 氧疗：患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可无青紫。（1）吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下SaO20.92，PaO260mmHg（1mmHg0.133kPa）应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和呼吸70次/min等征象，并应注意有无严重贫血 ；,给氧方式 ：可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法 2.机械通气常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧 需结合血气分析结果,给氧应注意：（1）气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果 （2）对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2,2.纠正心衰及应用血管活性药物 纠正心衰处理：镇定 吸氧 强心 利尿 扩血管常规抗心衰治疗不能纠正的心衰，应积极寻找导致心衰的其他原因：心肌损伤,3.控制脑水肿 甘露醇液,要素：1 2 3 1 合理应用抗生素普通 青霉素重症 -内酯胺类 体温恢复正常后5-7D停药支原体肺炎 大环内酯类,2 抗病毒药物的选择 病毒唑超生雾化 国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12h，疗程37d，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml，每次持续吸入2h，每天吸入3次，疗程37d。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是效的。,3 静脉丙种球蛋白 重症感染 全身炎症反应强烈,难点 1 2 3（1）急性肺损伤 （2）多功能器官障碍综合症（MODS） 多器官衰竭( MOF) 全身炎症反应综合症（SIRS，是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程,临床特征是：机体高代谢状态，高动力循环和失控性炎症介质因子释放 而引起机体的一系列变化而损伤组织）是发生MODS的早期阶段 （3）二重感染,注意 1 2 3（1）翻身 扣背 定期吸痰 操作的规范性和有效性（2）血气分析（3）液体疗法与输液速度的控制,小儿