周围血管疾病病人的护理最新版本

血管外科 2 概述 血管外科主要研究外周血管 动脉 静脉及淋巴管 病变的发生 发展及诊疗手段 随着腔内血管外科技术的发展与完善 显示出广阔的发展前景 Surgery Vascular Peripheral 3 病因 病理 病因 炎症外伤肿瘤先天畸形自身免疫性 病理 狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全 4 临床表现 疼痛间歇性 运动性 动脉供血不足 下肢间歇性跛行体位性 动脉抬高疼痛 静脉下垂疼痛温差性 动脉寒冷时疼痛 静脉遇热疼痛持续性 动脉性静息痛 供血不足 有神经刺激征象静脉性静息痛 静脉回流受阻 5 临床表现 色泽改变 动脉供血不足 苍白或发绀静脉性疾病 发绀 色素沉着形态改变 包括 肿胀 增生 局部隆起 皮肤萎缩 营养障碍 皮肤弹性减弱或消失 汗毛脱落 趾甲变脆动静脉瘘 肢体肿胀伴静脉曲张 皮温 震颤杂音溃疡或坏疽 动脉性 趾指端 静脉性 小腿下段 6 静脉疾病 分二类 下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病 7 下肢静脉 下肢静脉 浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜 9 下肢静脉 大隐静脉起源于足背静脉网内侧 经内踝前方 下肢内侧上行 穿过卵园窝 汇入股静脉 在入股静脉之前有5个分支 分别为腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 阴部外静脉 股外侧静脉和股内侧静脉 小隐静脉起自足背静脉网的外侧 经外踝后沿小腿后外侧上行 在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉 深 浅静脉以及大 小隐静脉之间 有交通支 下肢静脉内 都有瓣膜存在且呈单向开放 10 下肢静脉回流因素 心脏搏动作用对周围静脉血的向心吸引呼吸时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引下肢肌肉收缩作用瓣膜单向开放作用 11 静脉曲张varicoseveins 原发性下肢静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全下肢深静脉血栓形成都可引起下肢静脉曲张 12 原发性下肢静脉曲张 Simplelowerextremityvaricoseveins是指下肢隐静脉和浅静脉纡曲 伸长和扩张 即往称原发性下肢静脉曲张 系指病变范围仅位于下肢浅静脉者 多发生在大隐静脉 少数小隐静脉曲张 13 病因与病理 病因 瓣膜功能不全 静脉壁薄弱 遗传因素静脉内压增高 血柱重力 循环血量超负荷病理 多米诺骨牌 效应下肢静脉迂曲 扩张 血液回流缓慢 甚至逆流而发生瘀滞 静脉压力增高 静脉壁发生营养障碍和退行性变 因血流瘀滞 静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加 血管内液体 蛋白质 红细胞和代谢产物渗出至皮下组织 引起纤维增生和色素沉着 局部组织缺氧而发生营养不良 抵抗力降低 易并发皮炎 湿疹 溃疡和感染 上述病理改变 多发生在足靴区部的皮肤 特点 后期比早期进展迅速 小腿比大腿明显 14 临床表现 主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张 长期站立 重体力劳动者 下肢沉重 酸胀 麻木浅静脉隆起 扩张 蜿蜒成团 站立时明显小腿和足踝部明显 常有肿胀足靴区萎缩 脱屑 色素沉着 湿疹及慢性溃疡 可恶变并发血栓性浅静脉炎 红肿热痛 局部压痛 呈硬条状 机化 钙化可形成静脉结石 因溃疡侵蚀或外伤破裂 可急性出血 15 临床表现 16 辅助检查 Trendelenburg试验 了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况Pratt试验 交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验 深静脉通畅试验超声多普勒 Duplex 彩超 下肢静脉压测定静脉造影 下肢深静脉顺行 逆行造影 腘静脉穿刺插管造影 17 Trendelenburg试验 大隐静脉瓣膜功能试验患者平卧 抬高患肢 按摩使曲张静脉空虚 在大腿根部扎止血带 阻止大隐静脉血液倒流 然后让患者站立 10秒钟内放开止血带 若大隐静脉立即自上而下充盈 提示大隐静脉瓣膜功能不全 未放开止血带前30秒内 大隐静脉已有充盈曲张 说明交通支瓣膜功能不全 在松解止血带前 大隐静脉已部分充盈曲张 松解止血带后 充盈曲张更为明显 说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全 大隐静脉瓣膜功能试验止血带扎于大腿根部 19 深静脉通畅试验 Perthes试验 患者站立 在大腿上1 3处扎止血带 阻断大隐静脉向心回流 然后嘱患者伸屈膝关节10 20次 若曲张的静脉明显减轻或消失 表示深静脉通畅 若曲张静脉加重 说明深静脉阻塞 深静脉通畅试验阳性 20 交通静脉瓣膜功能试验 Pratt试验 病人仰卧 患肢抬高 在大腿根部扎止血带 先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带 再自止血带处向下缠第二根弹力绷带 嘱病人站直 一边向下解开第一根弹力绷带 一边向下缠第二根弹力绷带 如在两根弹力绷带间出现曲张静脉 既意味着该处有功能不全的交通静脉 21 下肢静脉造影 顺行造影 单纯性下肢静脉曲张 见浅静脉明显扩张 交通支静脉可有扩张及逆流 深静脉正常 逆行造影 可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣 并显示大隐静脉近端呈囊状扩张 而股静脉瓣膜无逆流 超声多普勒血流仪 显像仪扫描 22 治疗 促进静脉回流 穿弹力袜或弹力绷带 抬高患肢避免久站适应于 症状轻 妊娠期间 不能耐受手术硬化剂注射压迫疗法 适应于手术残留曲张静脉或术后复发 23 弹力绷带 袜 压迫疗法 适用 范围小而病变局限者 妊娠期 弹力袜压力差应远侧高于近侧 以利回流 24 注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内 静脉内膜发生无菌性炎症 使血管腔粘连闭塞 适用 病变小而局限及术后残留的曲张静脉 硬化剂 5 鱼肝油酸钠 酚甘油及50 GS 方法 细针穿刺静脉后 在穿刺点上下用手指向近远侧压迫 使静脉段空虚 注入硬化剂1ml后 持续手指压迫1分钟 然后换用纱布垫压迫 并用弹力绷带包扎或穿弹力袜 注射后 立即开始主动活动以防血栓 弹力绷带压迫不少于3 6周 1次注射不超过4处 25 手术疗法 深静脉通畅 无手术禁忌症者 均手术 方法 高位结扎大 小 隐静脉结扎切断功能不全的交通支大 小 隐静脉剥脱术最为常用 新进展 静脉腔内激光治疗 透镜下旋切等 26 并发症及其处理 血栓性静脉炎 抬高 热敷 弹力袜 抗生素 手术 湿疹 多位于足靴区 保持清洁和干燥 1 5000高锰酸钾冲洗 换药 抗生素 外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压 慢性溃疡 最常见 抬高 换药 抗生素 手术 植皮 急性出血 抬高 加压止血 缝扎止血 溃疡恶变 病理切片 切除 截肢 27 护理评估 1 健康史2 身体状况3 心理 社会状况 28 护理诊断及医护合作性问题 1 活动无耐力与静脉瘀斑有关2 皮肤完整性受损与皮肤营养障碍有关3 潜在并发症 术前有血栓性静脉炎 深静脉血栓形成 出血的可能 术后有并发出血 感染的危险4 知识缺乏 缺乏下肢静脉曲张的预防知识 29 护理目标 1 病人的活动耐力逐渐增加2 皮肤完整 无受损3 并发症能被及时发现和处理4 能掌握下肢静脉曲张的防治知识 30 护理措施 促进下肢静脉回流 改善活动能力1 穿弹力袜或扎弹力绷带 抬高患肢排空曲张静脉内血后穿 注意厚薄 压力 长短合适 自下而上包扎不影响关节活动 保持松紧合适 手术后一般需维持2周后拆除 2 保持合适体位 良好坐姿 勿双膝交叉过久避免影响静脉回流 休息时抬高患肢30 40度 3 避免静脉回流受阻和腹内压增高 保持大便通畅 避免长久站立 肥胖者减重换药处理和防止局部损伤 做好皮肤准备 31 护理措施 预防或处理创面感染1 观察患肢情况 患肢远端皮肤温度 颜色 有无肿胀 渗出等 局部有无红肿压痛等感染征象2 加强下肢皮肤护理 预防继发感染 做好湿疹和溃疡处治疗换药并发症的预防和护理1 术后早期活动 卧床期间足部伸曲旋转 术后24小时鼓励下地行走 避免深静脉血栓形成 2 保护患肢 活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血 32 护理评价 1 病人的活动耐力是否逐渐增加2 皮肤是否完整 有无受损3 并发症能否及时发现和处理4 能否掌握下肢静脉曲张的防治知识 33 健康教育 1 避免长时间站立 坐时尽量双膝不要交叉 休息时患肢抬高2 保持大小便通畅 维持标准体重 并注意加强体育锻炼 增强血管壁弹性3 手术后应继续用弹性绷带或弹力袜1 3个月 34 深静脉血栓形成deepvenousthrombosis 深静脉内血液发生不正常凝结 好发下肢深静脉 可致肢体功能不全和肺栓塞 病因 19世纪中期 1946 1956 Virchow提出静脉血栓形成的三大因素 即静脉血流滞缓 静脉壁损伤和血液高凝状态 近年来 通过大量临床与实验观察 不仅使各因素有了具体内容 而且可用检测方法予以证实 但在上述三种因素中 任何一个单一因素往往都不足以致病 必须是各种因素的组合 尤其是血流缓慢和高凝状态 才可能引起血栓形成 35 病理生理 主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓 血栓与管壁一般仅有轻度粘连 容易脱落 可引起肺栓塞 按照血栓的组成 静脉血栓有三种类型 红血栓最为常见 组成比较均匀 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内 白血栓基本由纤维素 白细胞和成层的血小板组成 只有极少量红细胞 混合血栓由白血栓组成头部 板层状的红血栓和白血栓构成体部 红血栓或板层状的血栓构成尾部 36 病理生理 静脉血栓形成引起静脉回流障碍 其程度取决于受累血管的大小和部位 以及血栓的范围和性质 阻塞远端静脉压升高 毛细血管瘀血 内皮细胞缺氧 使毛细血管渗透性增加 阻塞远端肢体出现肿胀 深静脉压升高及静脉回流障碍 使交通支静脉扩张开放 阻塞远端血流经交通支而入浅静脉 出现浅静脉扩张 血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近 小腿血栓可继续伸延到下腔静脉 甚至对侧 37 病理生理 当血栓完全阻塞静脉主干后 血栓还可逆行向远端伸延 血栓可脱落 随血流经右心 栓塞于肺动脉 而并发肺栓塞 另一方面血栓可以机化 再管化和再内膜化 使静脉管腔能恢复一定程度的通畅 因管腔受纤维组织收缩作用影响 以及瓣膜本身的破坏 可致静脉瓣膜功能不全 38 临床表现 主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张 其中下肢深静脉血栓形成最多见 思考 上肢深静脉血栓形成 上或下腔深静脉血栓形成及下肢深静脉 中央型 周围型 混合型 血栓形成会怎样 39 临床表现 上肢深静脉血栓形成 肿胀 胀痛上下腔静脉血栓形成 上腔 纵隔或肺肿瘤所致 上肢静脉回流障碍表现 面颈部肿胀 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 胸背以上浅静脉广泛扩张 下腔 下肢深静脉血栓向上蔓延所致 下肢深静脉回流障碍 躯干浅静脉扩张 布 加 Budd Chiari 综合征 40 临床表现 下肢深静脉血栓形成 可发生在下肢深静脉的任何部位 临床常见的有两类 小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成 前者位于末稍 称为周围型 后者位于中心 称为中央型 无论周围或中央型 均可通过顺行繁衍或逆行扩展 而累及整个肢体者 称为混合型 临床最为常见 41 临床表现 小腿肌肉静脉丛血栓形成 周围型 为手术后深静脉血栓形成的好发部位 临床症状并不明显 易被忽略 通常感觉小腿部疼痛或胀感 腓肠肌有压痛 足踝部轻度肿胀 腓肠肌与比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛 而出现腓肠肌部疼痛 称为Homans征阳性 因不影响血液回流 浅静脉压一般并不升高 血栓若继续向近侧繁衍 临床表现则日益明显 小腿肿胀 浅静脉扩张 腘窝部沿腘静脉压痛 42 临床表现 髂股静脉血栓形成 中央型 腹股沟韧带以下患肢肿胀明显 浅静脉扩张 尤腹股沟部和下腹壁明显 在股三间区 可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物 伴有发烧 但一般不超过38 5 顺行扩展 可侵犯下腔静脉 如血栓脱落 可形成肺栓塞 出现咳嗽 胸痛 呼吸困难 严重时发生紫绀 休克 甚至猝死 43 临床表现 凡发病急骤 无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍 只要血栓滋长 使患肢整个静脉系统 几乎全部处于阻塞状态 同时引起动脉强烈痉挛者 特称为股青肿 疼痛剧烈 整肢广泛性明显肿胀 皮肤紧张 发亮 呈紫绀色 有的可发生水疱 皮温明显降低 足背 胫后动脉搏动消失 全身反应明显 体温常达39 以上 可出现休克及肢体静脉性坏疽 44 诊断检查 突发肢体肿胀 胀痛 浅静脉扩张静脉最大流出率测定 彩超 压力袖阻断静脉 放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查 静脉注射125碘纤维蛋白原静脉造影最准确 X线征象 闭塞和中断 充盈缺损 再通 狭窄或扩张 侧支循环形成 45 治疗 非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型 一般治疗 卧床休息2周 抬高患肢20 30cm 膝微屈5 10 利尿剂 轻便活动 下床穿弹力袜2 3月 溶栓疗法 病程 72h 尿激酶 链激酶和纤维蛋白溶酶 用药期间 7 10天 监测纤维蛋白原 凝血酶原时间 抗凝疗法 辅助溶栓2月 用肝素和香豆素类衍生物 华法林 试管法监测凝血时间 超过25分钟停用 祛聚疗法 低右 丹参 阿期匹林和潘生丁等 中药消栓通脉汤 丹参 川芎 当归 三梭 牛夕 水蛭 土别虫 穿山甲 加味 46 手术疗法 静脉血栓取除术病程 48h Fogarty导管取栓术 术后抗凝 祛聚 47 并发症后遗症处理 并发症处理 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网后遗症处理 闭塞为主 以非手术疗法为主髂 股静脉闭塞而股静通畅 耻骨上大隐静脉交叉转流术完全再通 腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡 曲张静脉剥脱 交通静脉结扎 48 预防 手术 制动 血液高凝状态的病人 给予抗凝 祛聚药物 四肢主动运动 早期下床活动 49 髂股静脉Fogarty导管取栓术 1 通过右下肢大隐静脉分支 插入第一根Fogarty导管至下腔静脉 鼓张气囊 以防栓塞 从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧 2 鼓张左侧第二根导管的气囊后 连同气囊 缓缓地拉出 萎瘪第一根导管的气囊 恢复血液回流 50 护理措施 预防 增加活动 避免血液淤滞 防止静脉壁受损 早发现 非手术治疗护理 绝对卧床10 14d 不按摩和剧烈活动 抬高患肢超过心脏20 30cm 观察病情和并发症 出血 肺动脉栓塞 禁烟 保持大便通畅 做术前准备 术后护理 抬高患肢30度 早期活动 观察血管通畅度和有无出血 应用抗生素 遵医嘱抗凝治疗 并观察有无出血倾向 51 血栓闭塞性脉管炎Thromboangitisobliterans TAO 血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中 小动静脉的慢性 非化脓性炎症性疾病 以下肢血管为主 北方多见 好发于吸烟男性青壮年 1908年 LeoBuerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点 故命名为血栓闭塞性脉管炎 又称为Buerger病 非化脓性炎症 52 病因 外来因素 吸烟 寒冷与潮湿 慢性损伤 感染内在因素 自身免疫功能紊乱 内分泌失调 遗传因素 53 病因 54 病理 起始于动脉 累及静脉 由远向近发展 病变呈节段性 早期 为血管壁全层非化脓性炎症 血管内皮 成纤维细胞增生 淋巴细胞浸润 管腔狭窄和血栓形成 后期 炎症消退 血栓机化 新生毛细血管形成 动脉周围有广泛纤维组织形成 包埋静脉和神经呈硬条索 侧支循环逐渐建立 但不足以代偿 出现缺血性改变甚至坏死 55 临床表现 起病隐匿 进展缓慢 周期性发作1 患肢怕冷 皮温降低2 皮肤色泽苍白或发绀3 感觉异常4 患肢疼痛 早期炎症 晚期缺血 5 营养性改变6 远侧脉搏减弱或消失7 游走性静脉炎8 坏疽 溃疡 56 肢体缺血程度分期 一期 局限性狭窄期 患肢麻木 发凉酸胀 足背动脉 胫后动脉搏动减弱 局限性狭窄病变 二期 局部缺血期 出现间歇性跛行 足背动脉 胫后动脉搏动消失 病理以血管痉挛为主 有游走性静脉炎 三期 营养障碍期 患肢疼痛加剧 出现夜间持续性静息痛 皮肤干燥 无汗 肌肉萎缩 足背动脉 胫后动脉搏动消失 病理以血管闭塞为主 患肢皮温降低 皮色苍白 出现紫斑 潮红 皮肤干燥 汗毛脱落 趾 指 甲增厚变形 小腿肌肉萎缩等营养性障碍 四期 组织坏死期 患肢趾 指 端发黑 干瘪 溃疡 剧痛 若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽 重者可出现脓毒症而危及生命 58 诊断 诊断要点 1 青壮年 男性 吸烟2 患肢缺血症状3 游走性静脉炎病史4 患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失5 一般无高血压 高脂血症 糖尿病史 59 辅助检查 跛行距离和跛行时间 皮温 患肢皮温较健侧低2 检查患肢远端动脉搏动情况 搏动减弱或不能扪及示血流减少 肢体抬高试验 Buerger氏试验 患者平卧 患肢抬高70 80 1分钟后 观察足部感觉 肤色变化 若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色提示动脉供血不足 然后让病人坐起 下肢下垂于床边 观察肤色变化 如超过45秒不恢复进一步提示供血不足 血流图 电阻抗血流图测定仪 光电血流仪 多普勒超声 Duplex 动脉形态 管径和血流速度 动脉造影 显示病变部位 程度和范围 以及侧支循环 闭塞处有扩张 扭曲的滋养动脉影像为诊断特征 但造影可致血管痉挛 只在血管重建术前考虑 动脉造影 可见受累血管狭窄或中断 周围有侧枝血管 而近 远端血管正常 即呈节段性改变 61 电阻抗血流测定检查 62 治疗 原则 促进侧支循环 重建血流 改进肢体血供 减轻或消除疼痛 促进溃疡愈合及防止感染 保存肢体 重点是改善患肢的血液循环 63 非手术疗法 A 一般疗法严禁吸烟 休息 防止受冷 受潮和外伤 保暖 但不宜热敷 患肢作Buerger氏运动 止痛剂及镇痛剂 慎用易成瘾止痛药如吗啡 哌替啶等 可用颅痛定 强痛定 0 1 Procain1000mliv dropqd 连续硬膜外阻滞 镇痛泵 64 Buerger运动 平卧位 患肢抬高45 以上 2 3分钟 坐位 双足下垂 足跟踏地 作足背屈 蹠屈和左右摆动 足趾上翘并伸开 再往下收拢 每组动作3分钟 再平卧保暖休息2分钟 如此重复练习5次 每日数次 已发生溃疡或坏死 已形成血栓不宜运动 65 B 药物疗法 中医中药四妙勇安汤 血管扩张药 妥拉苏林 酚妥拉明 硫酸镁 低右能改善微循环 促进侧支循环 去纤维蛋白治疗 抗栓酶 和 清栓酶 前列腺素E1扩张血管 抗血小板 抗生素并发感染选用广谱抗生素 66 C 物理疗法 超声波高压氧 67 手术疗法 腰交感神经节切除术适用于一 二期患者 手术切除2 4腰交感神经节和神经链 术前应行解张试验 动脉血栓内膜剥除术大网膜移植术动脉旁路移植术分期动静脉转流术截肢术动脉重建术适应症 病变远侧动脉尚通畅 动脉旁路移植 69 坏疽处理 干性坏疽 保持干燥 避免感染 消毒无菌纱布包扎湿性坏疽 去除坏死组织 抗生素 湿敷清创截 趾 指 肢术 70 护理评估 1 健康史2 身体状况3 心理 社会状况 71 护理诊断及医护合作性问题 1 疼痛与患肢缺血 组织坏死有关2 焦虑与患肢疼痛 久治不愈有关3 皮肤完整性受损与患肢远端供血不足 趾端或更高平面坏疽有关4 潜在并发症 溃疡与感染 术后切口出血 栓塞5 知识缺乏 缺乏本病的预防知识及患肢锻炼方法的知识6