新生儿窒息护理查房

新生儿科四月份护理查房 新生儿科2013 4 29 病史介绍 患儿吴芳芳之女 女 20分钟 因 孕34周 生后面色青紫 呻吟20分钟 入院 2013 4 1721 40 患儿系G3P1孕34周 因其母患有重度胆汁淤积症 有腹痛 规则宫缩 20分钟前行剖宫产娩出 生后患儿面色青紫 呻吟 肌张力差 予吸痰 吸氧 人工刺激 纳洛酮肌注后好转 Apgar评分4分 10分 羊水 污染 出生体重1820克 请本科会诊 拟 1 早产儿窒息2 胎粪吸入综合征3 胎儿宫内窘迫 收住我科 病程中未开奶 二便未解 无抽搐 尖叫 无黄疸 查体 体温不升 神清 反应欠佳 哭声不畅 呻吟 前囟平软 面色及口唇紫绀 颈软 吸气三凹征 双肺呼吸音粗 可闻及少许粗湿性啰音 心率133次 分 律齐 心前区未及杂音 腹平软 肝脾无肿大 肠鸣音正常 脐部干燥 未见渗出 女婴 外阴 完整 大阴唇未完全遮盖小阴唇 四肢肌力肌张力低下 足底纹理 1 3 吮吸 觅食 拥抱反射均减弱 治疗 1 立即行血气分析 血常规 生化 血培养 床边胸片等检查以协助诊断 2 立即予吸痰 吸氧 同时头孢他啶抗感染 氨溴索防呼吸窘迫 维生素K1止血 补液对症等处理 病史介绍 2013 04 1723 50患儿仍气促 紫绀 吸气三凹征 血氧饱和度仍低于85 血气示PH7 196 PCO261 3mmHg PO2106mmHg BE 4mmol L 急诊床边胸片示两肺野透亮度减低 左中下肺野可见空气支气管征 两肺野感染性病变 考虑合并有新生儿呼吸窘迫综合征 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 再次告知家属患儿病情危重 可行气管插管 肺表面活性物质替代治疗 呼吸机机械通气 家属表示同意使用2013 04 22 患儿病情平稳 无气促 青紫 四肢活动明显增多 气管内吸痰时偶有脉氧下降 给予充氧后很快正常 故于13 00停气管插管 机械通气 改空氧混合CPAP FiO250 PEEP5cmH2O 患儿脉氧正常 拟复查胸片 并予雾化化痰 继观 2013 04 2223 00空氧混合CPAP通气中 晚9时许患儿突发呛咳 咳出血凝块 血液共约3ml 伴有紫绀 经皮测血氧饱和度降至60 予吸痰 提升氧浓度至100 后 约30秒紫绀好转 血氧饱和度达90 以上 后调氧浓度至50 血氧饱和度平稳 心率正常 但吸气三凹征明显 无尖叫 抽搐 喉镜观测患儿喉部 可见少许血丝从声门溢出 考虑气管插管声门损伤 但暂不能完全排除肺出血可能 若再次出血 则考虑肺出血 须再次行呼吸机机械通气 再次告知家属病情危重 家属表示理解2013 04 2409 01改为空氧混合头罩吸氧 SiO20 5 氧流量5L 分 后氧饱在90 以上 躁动及吸痰时氧饱略下降 时有咳嗽 有较多淡黄色粘液样痰 无发热 无尖叫 抽搐 无呕吐 腹胀 两便无明显异常 查体 神清 反应可 哭声响 皮肤轻中度黄染 前囟软 唇红 颈软 鼻扇轻度 吸凹明显 呼吸60次 分 双肺呼吸音粗 呼吸音对称 可闻及较多湿性啰音 心音有力 律齐 未闻及心脏杂音 腹软 略膨 肝脏肋下未触及 肠鸣音正常 四肢肌张力可 双下肢无水肿 觅食反射可引出 2013 04 25今治疗予酚妥拉明改善肺部微循环 减少渗出 病史介绍 疾病相关知识 一 新生儿窒息定义 是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸 循环障碍 以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸 而导致低氧血症和混合性酸中毒 本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一 国内发病率约5 10 二 临床表现 1 胎儿缺氧 宫内窒息 早期胎动增加 胎儿心率增快 160次 分 晚期胎动减少甚至消失 胎心率变慢或不规则 100次 分 羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色 2 Apgar评分一种简易的临床评价新生儿窒息程度的方法 内容包括 心率 呼吸 对刺激的反应 肌张力和皮肤颜色等5项 每项0 2分 总共10分 8 10分为正常 4 7分为轻度窒息 0 3分为重度窒息 生后1分钟评分可区别窒息程度 5分钟及10分钟有助于判断复苏效果和预后 3 各器官受损表现 1 心血管系统 轻症时有传导系统和心肌受损 重者心源性休克和心衰 2 呼吸系统 易发生羊水或胎粪吸入综合征 肺出血和持续肺动脉高压 低体重儿常见肺透明膜病 呼吸暂停等 3 泌尿系统 急性肾衰时有尿少 蛋白尿 血尿素氨及肌酐增高 肾静脉栓塞时可见肉眼血尿 4 中枢神经系统 主要是HIE和颅内出血 5 代谢方面 低血糖 电解质紊乱等 6 消化系统 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎等 疾病相关知识 护理诊断 1 清理呼吸道无效 与胎粪吸入 无力排痰有关2 气体交换受损 与肺泡缺乏PS 肺泡萎陷及肺透明膜形成有关3 体温过低 与缺氧有关4 营养失调 低于机体需要量有关与摄入不足有关5 潜在并发症 胆红素脑病 颅内出血6 皮肤完整性受损的危险 护理措施 P 1 清理呼吸道无效 与胎粪吸入 无力排痰有关 2013 4 17 21 40 I 1 及时有效的清除呼吸道分泌物 分泌物粘稠者与雾化吸入 以湿化气道 促进分泌物排出 加强呼吸道管理 定时翻身 拍背 体位引流 2 对于机械通气患者还应做到以下几点 a 定时翻身拍背b 选择合适的吸痰管 管径1 2 2 3 每2 4小时吸痰一次 具体情况具体定c 痰液粘稠者可加NS0 5 1 0稀释d 两人操作吸痰 一人气囊加压给氧 一人吸 吸痰中间加压给氧e 吸痰时间 6 10秒 每侧卧位2 3次 压力 新生儿 100mmHg 足月儿 150mmHgf 严格无菌操作 注意观察痰液的量 性质 颜色 定期进行痰培养 吸痰顺序 气道 口腔 鼻腔g 加热温湿化 温度35 37 湿度60 70 O 2013 4 27患儿痰液量较前减少 护理措施 P2 气体交换受损 与肺泡缺乏PS 肺泡萎陷及肺透明膜形成有关 2013 4 1721 40 I 1 合理用氧 使Pao2维持在50 70mmhg Sao2维持在87 95 之间 注意避免发生氧中毒 1 头罩吸氧应选择与患儿大小相适应的头罩型号 头罩过小不利于co2的排出 头罩过大 氧气易于外溢 二者均减低吸入氧浓度 用氧流量不小于5L min 以防止Co2积聚头罩内 2 持续气道正压通气是指对有自主呼吸的患儿的患儿在整个呼吸周期 吸气及呼气相 均提供一定的正压 以保持气道处于一定的扩张状态 这种气道扩张压称为持续气道正压 CPAP 作用a 增加跨肺压 使气道持续保持正压 间接增加跨肺压 跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差 b 增加功能残气量 扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡 增加功能残气量 改善氧合 C 减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少 PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡 减少PS消耗 d 减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小 e 减少呼吸做功 f 增加呼吸驱动力 2 行PS治疗 O 2013 4 27患儿仍在行头罩吸氧 护理措施 P3 体温过低 与缺氧有关 2013 4 1721 40 I 维持体温稳定 1 保持适宜的环境温湿度 室温维持在22 24 相对湿度55 65 2 将患儿至于远红外抢救台 减少散热 用热毛巾擦干头部和全身 安置正确体位 3 各项操作集中进行 4 根据体重 日龄合理调节暖箱温度 5 密切监测体温变化 q4h监测体温 O 2013 4 1722 30体温达到正常 护理措施 P4 营养失调 低于机体需要量有关与摄入不足有关 2013 4 1721 40 I1 合理喂养 根据病情决定喂奶时间 吸允无力者 应给滴管或鼻饲喂养 注意观察有无溢奶呕吐或紫绀等情况 2 遵医嘱于静脉营养O 2013 4 2609 00予加1 1早产儿奶2mlq3h 4 2709 00改早产儿奶2mlq3h 无呕吐 腹略膨 护理措施 P5 潜在并发症 胆红素脑病 颅内出血 2013 4 1909 00患儿开始出现反复的黄染 I 1 a 防治感染 有感染者遵医嘱给予抗生素治疗 b 行蓝光照射 注意观察有无光疗副作用 c 退黄 我科常用药有茵栀黄 妈咪爱 苯巴比妥等口服d 合理安排补液 调节好滴速 切忌快速输入高渗药物 以免血脑屏障暂时开放 使已与白蛋白联结的胆红素进入脑组织 e 密切观察病情 注意神经系统表现 如患儿出现拒食 肌张力减退等胆红素脑病的早期表现 应立即通知医生 观察大小便次数 量及形状 如存在胎粪延迟排出 予灌肠 促进胎粪及胆红素的排出 2 a 保持患儿绝对静卧 抬高头部 予头部制动 减少噪声 加强护理操作技能 减少穿刺 防止加重颅内出血 b 密切观察病情 注意生命体征 神志 瞳孔的变化 观察有无惊厥的发生机发生的时间 性质 O 4 27总胆红素 109umol l 未见有颅内