原醛症诊疗常规和指南

原发性醛固酮增多症诊疗指南 为规范对原发性醛固酮增多症 原醛症 患者的诊断和治疗 提高对该病的认识并促进其临床实践 由美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会 欧洲高血压学会 国际内分泌学会 国际高血压学会和日本高血压学会组织制订的 原发性醛固酮增多症患者的病例检测 诊断和治疗 内分泌学会临床实践指南 于2008年发表 解读1 要求在高血压的高危患者以及低血钾病人中进行疾病筛查 进行醛固酮肾素比的筛查 入选标准以及排除标准是通过常见并且常用的确认试验 解读2 要求所有原醛的患者进行肾上腺CT检查 根据亚型的研究 以排除肾上腺皮质癌 磁共振成像 MRI 在原醛症亚型的诊断方面并不强于CT 且价格贵 分辨率差 我们要求原醛患者以单侧优势 应该进行双侧肾上腺静脉采血进行确认 这一项操作由有经验的放射学医师进行 在明确单侧优势的原醛以后 进行腹腔镜下肾上腺切除术 解读3 要求双侧肾上腺增生的患者 或者是不适合进行外科手术的 最佳的治疗方法是利用醛固酮受体拮抗剂 醛固酮 肾素相关鉴别诊断 高醛固酮低肾素者考虑原醛 高醛固酮高肾素者考虑继发性醛固酮增多症 如主动脉缩窄 肾动脉狭窄或肾素瘤 低醛固酮低肾素者要考虑Cushing综合征 表象性盐皮质激素过多 先天性肾上腺皮质增生症 Liddle综合征等 筛查病例 JointNationalCommission JNC 1期 大于160 179 100 109mmHg 2期 大于180 110mmHg 或者是药物抵抗的高血压高血压伴随自发性或者是利尿剂导致的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤的患者高血压伴随有早发性高血压家族史或者是早发 小于40岁 心血管事件的家族史原醛患者的一级亲中有高血压者 ARR 血浆醛固酮 肾素活性比值 Aldosterone renninratio ARR 血浆醛固酮与肾素浓度的比值 若该比值 血浆醛固酮的单位 ng dl 肾素活性单位 ng ml h 40 提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性 结合血浆醛固酮浓度大于20ng dl 则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到90 91 是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法ARR比血钾和血浆醛固酮的诊断具有更高的敏感性 比血浆肾素活性具有更高的特异性ARR在以上患者中进行筛查的必要性 已经有报告原醛的预后和高血压的病程相关 肾素活性 肾素由肾小球旁细胞产生 贮存 分泌 是一种水解蛋白酶 能作用血管紧张素原转变为血管紧张素 再通过转化酶的作用形成血管紧张素 肾素 血管紧张素系统在机体血压 水和电解质平衡的调节中起重要作用 肾素活性正常值 1 0 2 5 g L 1 h 肾素活性临床意义 降低见于原发性高血压低肾素型 原发性醛固酮增多症 假性醛固酮增多症 糖皮质素抑制性醛固酮增多症 11 羟化酶缺乏症 肾上腺素瘤 17 羟化酶缺乏症 分泌促肾上腺激素异位瘤 肾实质性疾病等 升高见于原发性高血压高 肾素型 恶性高血压 巴特综合征 血管性高血压 妊娠 肝硬化水肿 肾上腺功能减退 低钠饮食 肾小球旁细胞瘤等 药物 ARR化验 ARR的评估被认为具有高敏感性 试验方法正确以及具有影响性的药物被洗脱之后患者在清晨 离床活动2小时至少 静坐5 15分钟 在试验之前的氯化钠摄入没有限制 A试验前准备 尽量在试验前纠正低血钾在采血之后的30分钟内分离血浆鼓励患者适量进盐洗脱对于ARR影响较大的药物 至少4周醛固酮拮抗剂排钾利尿剂甘草提炼的产品如果在去除以上条件以后 ARR仍然不能被解释 撤退抗高血压药物至少2周B受体阻滞剂 a受体阻滞剂 非甾体类抗炎药ACEI ARB 地平类CCB如果高血压不能被控制 可以使用维拉帕米和布拉唑嗪等药物进行控制 B采血条件 在患者站立 座位 站立或者行走至少2小时 静坐5 15分钟采血的时候防止郁积和溶血在室温下采血 不是在冰上 因为会促使非活性肾素转化为活性肾素 在送往试验室过程中以及在离心之前保持室温 C其他因素 大于65岁 肾素水平可能降低 导致较高的ARR 一天中的时间 最近的饮食情况 体位 以及保持该体位的时间药物采血的方法血钾水平肌酐水平 肾衰有可能导致ARR假阳性 ARR计算 PRA ng ml hPAC ng dl我院pg ml 10pg ml 1ng dlARR 20 40 25 确诊试验 要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验 4个确诊试验中的任何一个 确诊或者进行排除诊断 生理盐水试验 文献中有61个原醛病人 其中26个人确诊为APA 157个原发型高血压患者 生理盐水注射试验的结果显示敏感性是88 特异性是100 醛固酮水平是70在317个患者中的生理盐水抑制试验筛查试验显示最佳的醛固酮水平是68 敏感性和特异性是83 和75 四个比较常用的试验 口服钠负荷 氟氢可的松抑制试验 生理盐水抑制试验 卡托普利口服 但是没有任何证据显示其中的某一项明显优于其他几项 试验的选择取决于花费 病人的依从性 实验室的常规 以及地区的差异 我们要求必须停药充分 确诊试验对于假阴性的ARR具有很好的鉴别效果 生理盐水试验必须在患者在生理盐水试验之前保持卧位1小时 试验中保持卧位 2升生理盐水在4小时之内静脉注射 在8 00到9 30之间开始进行 采血化验肾素 醛固酮 皮质醇 血钾 在0小时和4小时结束时 在试验进行过程中必须检测血压和心律 醛固酮水平低于5可以排除 大于10高度怀疑 5 10之间不能确诊 试验在高血压不能控制的患者中 心 肾功能不全 心律失常 严重的低血钾患者中不能进行 我们要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查 进行分型诊断 并排除可能是肾上腺皮质癌引起的巨大肿块 CT的表现 正常的肾上腺 单侧大腺瘤 大于1cm 单侧肾上腺增生 单侧小腺瘤 或者双侧大腺瘤或者小腺瘤 APA可能表现为低密度结节 小于2cm直径 特醛可能表现为正常肾上腺 或者可以看到节节性改变 产醛固酮的皮质癌大部分时候直径大于4cm 偶尔也可以表现小一些 并且在CT上表现为可疑的征象 在一项研究中 在111个经过手术正式的APA患者中 只有59个患者CT表现为单侧 肾上腺CT在诊断1厘米以下的APA时 诊断率小于25 另一项研究中203例患者的CT诊断准确性是53 AVS和CT的一致性只有54 AVS更可能提供可能的手术机会 CT对于大的腺瘤可能更有效 AVS肾上腺静脉取样 我们要求患者愿意手术并且可以进行的时候 单侧和双侧肾上腺疾病必须进行AVS检查 由一名有经验的放射科医师进行操作APA 醛固酮瘤 Aldosteroneproducingadenoma 和单侧肾上腺增生在手术以后一般所有人都能够达到血钾水平正常 高血压都有所好转 在30 60 的患者中得到痊愈 在双侧特醛中 肾上腺切除术很难达到缓解 很难纠正高血压 影像学不能分辨小腺瘤和意外瘤 AVS是最好的鉴别单侧和双侧PA的方法 AVS花费较大 并且是侵入性的诊断方法 我们可以应用ARR以避免假阳性 确诊试验以排除假阴性 在确诊的患者中进行AVS的检查 AVS的敏感性和特异性 95 100 右侧肾上腺采血难度较大 放射科医师的经验越多 做出来的效果越好 在综述中提到的384个患者中AVS的成功率是74 而有经验的医师成功率是90 96 有一些中心要求所有的患者进行AVS 有一些中心认为40岁以下CT上显示明显腺瘤的患者可不进行 当患侧的比值比下腔静脉为2 5以上 而对策和下腔静脉没有区别 这种情况被认为是可以通过手术治愈或者高血压得到治愈的AVS应该是整夜躺着早上起来的时候 这个时候体内高ACTH浓度 可以避免体位对于AII依赖原醛的影响 ACTH刺激以后的AVS 快速ACTH兴奋以及静脉ACTH刺激但是 一些组织提示快速注射的刺激方法 并不能增加AVS的诊断率 和普通AVS相比 ACTH对于无功能侧的作用可能高于功能侧 体位试验 对于CT显示单侧肾上腺肿块的患者而没有成功的进行AVS的患者 一些专家使用体位试验 APA患者的血浆醛固酮水平不随着ATII的升高而升高 而特醛对于微小的ATII的改变非常敏感 在一篇综述中提到在246例手术确诊的APA患者中 体位试验的准确率是85 其他的例外可能是因为一些APA患者对于ATII敏感 或者IHA患者醛固酮分泌有昼夜节律 总之体位试验被认为是辅助的检查 在AVS不成功和CT显示单侧肾上腺肿块的患者 在患者20岁之前确诊PA或者有源泉家族史或者青年时中风史的患者 我们建议