高血压脑出血护理查房

护理查房 脑出血 查房目的 病史汇报 23床女40岁 住院号2011 7374 因 突发头昏不适伴意识不清2小时伴呕吐 09 27入院神志浅昏迷 双瞳对光反射灵敏 左侧3 5mm右侧3 0mm 入院时BP200 106mmHg GCS评分8分 尿失禁 呕吐数次 为胃内容物 入院20分钟后瞳孔对光反射消失 左侧5 0mm右侧4 5mm 予急诊手术 09 27全麻下行 左颞部开颅 脑内血肿消除 去骨瓣减压术 颅内探头植入术 术后转ICU 10 02全麻下行 脑内血肿清除术 术后转ICU 10 13由ICU转回病区 头部敷料干燥 神志浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反射灵敏 右侧肢体偏瘫上下肢肌力0级 左侧肢体刺激后稍有反应 金属气管套管固定在位 测BP140 90mmHg GCS评分4分 尿管引流畅 尿色淡黄 两侧臀部外侧各有约5cm 6cm湿疹 术前护理诊断 术前护理措施 绝对卧床休息 头部制动 床头抬高15 30度 保持环境安静 避免各种刺激 给予心电监护 严密监测生命体征 神志 瞳孔的变化 并做好详细记录 吸氧3L 分 建立静脉通道 遵医嘱给予脱水 降压 减轻脑水肿等治疗患者BP200 106mmHg 遵医嘱使用硝普钠50mg 生理盐水50ml泵入 根据血压调节速度 控制血压在140 90mmHg左右 禁食 嘱医嘱使用抑酸药物 呕吐时将患者头部偏向一侧 观察呕吐物的实质 性状 量 颜色 及时记录 若呈咖啡色或解黑便 立即通知医生予止血药 备齐急救药品和物品 保证病人呼吸道通畅 必要时吸痰 观察病人有否有脑疝先兆如头痛 呕吐 视乳头水肿 血压升高 脉搏变慢 呼吸不规则 及时汇报医生 必要时手术 术后护理诊断 意识障碍 与脑水肿所致大脑功能受损有关呼吸形态的改变 与气管切开有关进食模式的改变 与病人意识障碍有关躯体移动障碍 与脑出血有关潜在并发症 上消化道出血 肺部感染 坠积性肺炎 下肢静脉血栓有废用综合症的危险 与脑出血所致意识障碍 运动障碍或长期卧床有关 术后护理措施2 1 一般护理绝对卧床休息 床头抬高15 30度 保持肢体功能位 定时翻身拍背 按摩肢体受压部位 防止压疮形成 保持环境安静 避免各种刺激 给予心电监护 严密监测生命体征 神志 瞳孔的变化 并做好详细记录 保证病人呼吸道通畅 气管套管固定在位 气切护理q8h 定时湿化 勤吸痰 持续吸氧3L 分 留置胃管 定时鼻饲营养丰富的流质 做好口腔护理 保持双侧臀部湿疹处皮肤干燥 定时外涂炉甘石洗剂 建立静脉通道 遵医嘱给予脱水 降压 减轻脑水肿等治疗 术后护理措施2 2 潜在并发症的护理上消化道出血 呕吐时将患者头部偏向一侧 观察呕吐物的实质 性状 量 颜色 及时记录 若呈咖啡色或解黑便 立即通知医生予止血药 感染 置单人房间 限制探视 病室每日消毒 注意保暖 保持头部敷料干燥清洁坠积性肺炎 定时翻身拍背 注意保暖 下肢静脉血栓 偏瘫肢体抬高 定时肢体按摩 气管切开患者护理常规 1 准备用物 床旁备氧气湿化瓶 吸引装置1套 气管切开护理盘敷料 剪口纱布 换药碗 镊子 一次性吸痰管 气管湿化液 必要时备抢救物品 2 保持病室内清洁 安静 温湿度适宜 注意空气流通 避免刺激性气味 3 防止套管脱出气管切开的固定带要松紧适宜 以能容下一手指为宜 防止患者自行拔管 对神志清醒者应讲明插管意义 配合方法及注意事项 对神志不清 躁动不安患者 应给予适当的肢体约束 必要时应用镇静剂 加强监护 床头抬高30 45度 注意观察患者头部 四肢的活动度 给患者变换体位时 注意调节好呼吸机管路 以防拉出气管套管 4 保持呼吸道通畅 及时吸痰 持续气道湿化 根据病人具体情况进行调节 必要时遵医嘱行超声雾化吸入 5 气管切开周围的方纱布应每班更换1次或2次 保持清洁干燥 有污染及时更换 气管切开患者护理常规 6 做好口腔护理 每日口腔护理2次 保持口腔清洁 7 预防和控制感染 严格无菌操作 每次吸痰后应更换吸痰管 吸引器引流袋每天更换1次长管每周更换一次 防止交叉感染 8 密切观察呼吸情况 如有异常 应立即检查套管有无阻塞 9 对卧床患者应及时翻身 叩背 防止肺不张 肺部感染等并发症 加强皮肤 背部护理 保持床单位平整 保持皮肤清洁干燥 防止压疮 10 使用金属套管时 其内套管应每8h取出 用清水冲洗 双氧水消毒1次 每次30min 用前以无菌生理盐水并对光检查 防止异物阻塞 11 按医嘱给予流质或普食 观察进食后有无呛咳现象 做好饮食护理 复习脑出血相关知识 概念 临床表现 治疗原则 入院后的处理 复习脑出血相关知识 概念 脑出血是指脑实质内和脑室内 蛛网膜下腔的出血 可由动脉 静脉或毛细血管破裂引起 其中动脉破裂最为常见 临床表现 多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病 多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 病因 高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤颅内动 静脉畸形脑动脉炎及血液病 复习脑出血相关知识 治疗原则 保持安静 防止继续出血 调控血压 改善血液循环 积极防治脑水肿 降低颅内压 加强手术前后护理防治并发症 复习脑出血相关知识 常用护理诊断 意识障碍 与脑出血有关 呼吸形态的改变 与气管切开有关 潜在并发症 脑疝 如何处理新入院的脑出血患者 床单元及其他用物的准备 接到电话 接到病人 护理评估 接到病人 治疗和对症处理 一般治疗及特殊用药 护理措施 住院环境以及医院规章制度的介绍 脑出血患者用药及健康指导 健康指导 控制血压控制脑水肿止血药的使用 病人及及家属积极配合治疗的重要性情绪对疾病的影响饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 一般治疗及特殊用药 脑保护剂的应用低温疗法手术治疗并发症的预防 遵医嘱用药的意义定期复诊和及时就诊的指征 良肢位的摆放 平卧位 健侧位 患侧位 良肢位 头枕于枕头上 躯干正面与床面保持直角 患侧上肢用枕头垫起 肩关节曲约100 上肢尽可能伸直 手指伸展开 患侧下肢用枕头垫起 保持屈髋 屈膝位 足部垫于枕头上 头部枕于枕头上 躯干平展 在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕 患侧肩胛下方放一枕头 髋关节背伸 手指伸开 患侧下肢伸展 膝下放一枕头 患侧肢体处于下方 患侧头稍前屈 躯干后倾 用枕头稳固支撑后背 患侧肩前伸 肘伸直 前臂旋后 手腕背伸 手心向上 患侧下肢髋关节伸展 微屈膝 注意 一定要保持患侧肩处于前伸位 良肢位的摆放 患侧位 患侧肢体处于下方 患侧头稍前屈 躯干后倾 用枕头稳固支撑后背 患侧肩前伸 肘伸直 前臂旋后 手腕背伸 手心向上 患侧下肢髋关节伸展 微屈膝 注意 一定要保持患侧肩处于前伸位 良肢位的摆放 平侧位 头部枕于枕头上 躯干平展 在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕 患侧肩胛下方放一枕头 髋关节背伸 手指伸开 患侧下肢伸展 膝下放一枕头 良肢位的摆放 健侧位 头枕于枕头上 躯干正面与床面保持直角 患侧上肢用枕头垫起 肩关节曲约100 上肢尽可能伸直 手指伸展开 患侧下肢用枕头垫起 保持屈髋 屈膝位 足部垫于枕头上 血压高于180 105mmHg时行降压处理 随颅内压下降血压亦降低 控制血压 急性高血压的处理 首先脱水降颅压