护理文书书写规范和要求标准PPT课件

1 护理文书书写规范和要求 2 相关重要文件 2010 7卫生部文件 护理病历书写与规范 要求 内容与病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 应客观 真实 准确 及时 规范 原则 简化 实用 内容 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录 首次护理记录单 患者护理记录 3 内容 临床护理文书的作用临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理基本原则及制度体温单的书写要求首次护理记录单的书写要求专科护理单的书写要求护理记录单的书写要求 4 一 临床护理文书的作用 反映患者病情表现和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 在医疗护理团队内部各成员之间传达 传递病人的重要信息 是医疗护理诊断 判断病情变化 制定医疗护理方案的重要依据 5 一 临床护理文书的作用 反映护士的依法执业行为 护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术 服务和实行某种病人安全管理的护理行为提供医疗护理行为的法律凭证 2002年国务院颁布的 医疗事故处理条例 及卫生部和国家中医药管理局联合印表的 病历书写基本规范 中 进一步明确了临床护理文书的法律地位 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录单等属于要提供患者复印的范围 6 二 基本要求 1 护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名 无执业能力护士 实习期 试用期 修护士可以书写护理记录 但必须由有执业资格的护士审核签名 签名应按规定清晰且容易辨认 2 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 表格式护理记录单楣栏填写齐全 页码按先后排列要求 无缺页 丨3 护理文书书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 7 二 基本要求 4 护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双线划在错字上 保留原记录清楚 可并注明修改时间 修改人签名 不能出现涂改 割字 每页护理记录不得修改多于两次 5 护理记录内容应客观 真实 准确 及时 完整 规范 简明扼要 清晰动态 不重复记录 无缺页 漏项 6 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 体现护理行为的科学性 规范性 体现护理专业自身的特点 专业内涵和发展水平 体现护理程序 健康教育 整体护理水平 8 二 基本要求 7 调整护理文书书写的时间 护理记录不是交接班记录 不应在交接班时书写 护理文书应体现 实时性 即在完成护理观察 评估或措施后立即书写 8 调整护理记录的场所和方式 各类护理文书书写场所应当随着 流动护理工作站 车 前移到病房或任何护理工作的场所 护士在哪里工作就在哪里记录 随时做 观察 评估 治疗 护理 随时记录 9 二 基本要求 9 为确保患者安全而设计的各种安全警示 如药物过敏 防跌倒 防坠床 防烫伤等 启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注明开始时间 10 因抢救危重患者而未及时书写的记录 应在抢救后6h内及时据实补记 11 各种药物皮试结果必须有记录 要记录于护理记录 体温单和医嘱中 同时 药物皮试结果阳性者需用红笔记录 10 二 基本要求 12 疑难 复杂 诊断未明确病人应组织护理会诊 并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中 13 对危重 大手术后患者必须有护理三级查房记录 查房者要用红色笔签名以示确认 11 三 临床护理文书管理的基本原则 1 护理文书质量管理实施分级管理制度 要重视护士的书写和表达能力的培养 重视护理文书书写过程质量控制 护理文书的质量控制权限下放组长 高级责任护士 专科护士 护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录 12 三 临床护理文书管理的基本原则 2 护士应熟悉首次护理记录单 护理记录单 专科护理单等各类护理文书的适应范围 使用护士层级 书写内容和方法 3 护理文书是解决医疗事故争议的重要证据 每个护士要重视自己的法律权利 做好住院病历的管理 病历车加锁 注意防止偷窃 抢夺病历资料 13 三 临床护理文书管理的基本原则 4 护理文书在解决争议过程中负有举证的责任 护理文书成记录必须按照 医疗机构病历管理规定 的要求严格管理 健全相关资料的保存制度 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 保持其准确性 完整性 真实性 纳入病案资料一并保存 住院病历 一般由医院管理 患者有权复印其中客观部分的资料 主观部分的资料 在发生争议时 共同封存 门诊病历 在医疗机构建成有病历档案的门诊患者 由医疗机构保管 未建有病历档案的 由患者自己保管 14 三 临床护理文书管理的基本原则 5 提供法律凭证的护理资料的复印 可复印体温单 护理记录单 手术专科护理记录单 不可复印首次护理记录单 专科护理单 交班本等 6 医嘱执行单各病区要妥善保管 严格执行 谁执行谁签名 的规定 各种执行单保管时间为一年 按照时间顺序放置 以利于查询 7 各护理单可根据专科特点 提出修改护理文书书写格式的要求 经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后 方可在临床使用 15 四 临床护理文书质量分级管理制度 临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士 护理组长或护士长 护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小级 由专科护士负责 共同组成的三级组织架构 各层级对护理文书承担不同的责任 16 五 体温单书写要求 1 楣栏使用蓝黑色水笔书写 数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字 2 不书写计量单位 全部使用正楷字体书写 3 入院日期填写格式为年 月 日 例如 2011 10 26 4 转科 床的填写格式为加 例如 消化内科 胃肠外科 床等 15 30 17 五 体温单书写要求 5 每页体温表的第一日及跨月的第一日需填写月 日 如01 11 其余只填写日期 6 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院7 日期 住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年 月 日 如2011 01 11 18 五 体温单书写要求 8 手术或产后天数 用红笔 手术当日写0 自手术次日开始计数 连续10天 若在10天内进行第2次手术则停写第一次手术日期 改写为 0 依次填写到手术后10天 9 体温 脉搏描记栏 新收入院病人入院后每日测4次体温 连测3日 无发热后改每日1次 高热 特护病人每天至少测体温6次 病情变化随时测量 19 五 体温单书写要求 10 40 C 42 C之间的记录 应用红色笔 或电子病历 在40 C 42 C之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 与时间之间的竖折号要占一格 转入时间由接收科室填写 死亡时间应当以死亡于X时X分的方式 20 五 体温单书写要求 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 x 表示 肛温以蓝 0 表示 每小格为0 2 C 按实际测量度数 用蓝色笔绘于体温表35 C 42 C之间 相邻温度用蓝线相连 21 五 体温单书写要求 4 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红笔在体温符号外划 0 5 药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者需用红笔记录于体温单上 22 五 体温单书写要求 3 体温不升时可将 不升 二字写在35 C线以下 物理降温30分钟后应重测体温测量的体温以红圈 0 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 在35 C线下纵向写上 酒精擦浴 温水擦浴 等字样 下一次再测的体温与降温前的体温相连 23 五 体温单书写要求 6 呼吸 用蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每曰记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 辅助呼吸在35 以下表示 24 五 体温单书写要求 7 血压记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 以后根据病人病情需要及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 记录方式 收缩压 舒张压 如130 90 单位 mmHg 8 出入量 应当将前一日24小时总入量 出入量记录相应日期栏内 每隔24小时填写1次 单位 ml 不到24小时记录方式 出入量为分子 时间为分母 如 1700 16h 25 五 体温单书写要求 9 大便 应当将前1日24小时大便次数记录于相当曰期栏内 每隔24小时记录1次 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例1 E表示灌肠后1次大便 1 E表示自行大便1次 灌肠后大便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 26 五 体温单书写要求 10 体重 新入院当日应测体重并记录 以后根据患者病情及医嘱测量并记录 如特殊情况不能测量时在体重栏内填上 卧床 体重单位为 kg 11 空格栏可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 27 六 首次护理记录单书写要求 首次护理记录单要求在本班内完成 如遇急症手术 抢救等特殊情况不能及时评估时 可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成 入院诊断 是门急诊医生在入院卡上填写的门 急 诊诊断 28 29 六 首次护理记录单书写要求 其他症状和体征 指在 住院患者首次护理评估单 中未被列入 但与患者身体情况及疾病相关的内容 应在此栏目内注明具体情况 如 患者曾跌倒过 或患者头痛 呈连续性胀痛等 30 六 首次护理记录单书写要求 护理重点 通过护理评估 由评估者提出患者护理重点的内容 包括 基础护理 专科护理 患者安全及其他方面 1 基础护理 患者的口腔护理 卧位护理 饮食护理 清洁护理 排泄护理等 31 六 首次护理记录单书写要求 2 专科护理 根据各专科特点书写内容3 护理安全 设计住院期间患者安全的所有内容 包括防跌倒 坠床 防压疮 防自杀 防走失 约束 转运安全等4 其他 需要重点交接班的内容 需提醒给予予关注的问题 需提醒家属给予关爱的问题等 32 七 表格式记录单具体书写要求 1 楣栏项目填写完整 页码按顺序排列 2 意识 瞳孔 生命体征等按测得数值记录于相应表格内 生命体征不需要填写数据单位 3 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 停氧可在空格内写 停 后需观察有无不适 需在半小时记录一次呼吸 血氧饱和度 以示有观察 33 七 表格式记录单具体书写要求 4 各项阳性体征可在空格上填写后在相对应格中打钩或写上数字 比如 呕吐 可在空格上写上 呕吐 ml 然后在相对应空格上5或10等 再在特殊记录栏上呕吐性状等 34 七 表格式记录单具体书写要求 5 出入量 单位为 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 出量包括 尿 大便 呕吐物 引流物等 需要时在特殊栏内写明颜色 性状 计出入量以7AM至次日7AM 在总量下方划二红横线 特级护理常规需记录出入量 其它按医嘱记录 35 七 表格式记录单具体书写要求 6 皮肤 管路 肢端血运 伤口敷料 疼痛 睡眠及活动等情况 可在空格内填写 7 病情观察及措施 记录要实时 准确 动态 客观 真实 尽量减少护士记录时间 简要记录观察情况 以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施及效果 36 七 表格式记录单具体书写要求 8 危重 大手术后必须将三级査房 护理组长或护士长査房记录于特殊记录栏内 护理组长或护士长用红笔于记录者前面签名 护长 护士 有疑难 复杂的护理问题的病人应护理会诊 护理会诊应将护理会诊意见记录于护记中 并跟踪效果及记录 9 护理记录单必须入床边工作站 37 七 表格式记录单具体书写要求 10 首班护理记录应在入院后8小时内完成 急诊手术 抢救等特殊情况可24小时内记录 入院首次四测必须记录于表格式护理记录中 并记录入院时间 特护或病情变化 大手术等应随时记录病人生命体征及病情 各种药物皮试阳性结果必须记录于护理记录中 11 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写 以简化 实用为原则 38 七 表格式记录单具体书写要求 12 立即执行的临时医嘱 护士要立即执行并记录 记录时间与医嘱时间相符 口头医嘱只有在抢救的时候才执行 使用前必须复述一次 13 特殊治疗及护理 检查等要记录 比如 冰敷 冰枕 酒精擦浴等 39 八 医嘱单具体书写要求 1 医生开出长期医嘱 临时医嘱时 护士要及时执行 并有核对护士签名 2 需药物皮试的 护士要在医嘱中标识皮试结果 必须皮试后方可执行该医嘱 3 医嘱单要整洁 签名清楚 签全名 4 明确权限和职责 谁签名谁负责 40 新生儿护理记录书写说明 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 反应 以 好 激惹 差 表示 哭声 以 响亮 微弱 表示 吸吮力 以 好 一般 差 表示 喂养 方式选择母乳 人工喂养 鼻饲等表示 皮肤颜色 以 红润 潮红 黄染 青紫 苍白 等表示 脐部情况 以 脱痂 未脱痂 干洁 渗液 渗血 脐瘘 脐疝 等表示 肛周情况 以 好 潮红 破损 溃疡 皮疹 等表示 41 早产儿观察要点 1 体温 理想的体温36 5 37度 2 呼吸活动情况 呼吸暂停 呼气性呻吟 鼻翼扇动 吸气性三凹征 肌张力低下 注意皮肤颜色及血氧饱和度情况 3 喂养 观察吸允力 吞咽能力 对管饲者注意观察有无潴留 观察腹部情况 喂奶后注意观察有无青紫 溢奶和呕吐 42 新生儿肺炎的观察记录要点 1 吸入性肺炎 分为羊水吸入 乳汁吸入 胎粪吸入 注意观察呼吸急促 大于60次 分 呼吸困难 青紫 鼻翼扇动 三凹征 一般无咳嗽 如果是食道闭锁的新生儿因乳汁停留在咽部 可出现滚滚声响 2 感染性肺炎 常于生后5 7天发病 有呼吸道症状 鼻塞 咳嗽 呼吸困难 反应低下 发热或体温不升 注意有无心衰表现 烦躁不安 心率加快 呼吸急促 肝在短时间内增大 43 新生儿黄疸观察记录要点 1 观察患儿的神志 肌张力 皮肤 巩膜 大小便色泽变化 观察黄疸进展及消退 2 观察是否有核黄疸发生 嗜睡 吸吮无力 肌张力增高 双眼凝视 惊厥 发热 44 新生儿缺氧缺血性脑病观察记录要点 1 注意神经系统的表现 激惹 嗜睡 惊厥 昏迷 瞳孔 肌张力 2 脑水肿的表现 前囟情况 尖叫 颈项强直 呕吐 喷射性 45 产科护理记录单书写要求 从产妇分娩后返回爱婴区开始填写本记录直到产妇出院 重点观察记录血压 脉搏 呼吸 宫底高度 阴道流血等 以防止发生产后出血 阴道分娩产妇记录 产后回室测BP P R一次 产后4小时内每小时观察宫底高度 子宫收缩 阴道出血1次 24小时内班班记录 产后24小时统计 产后24小时阴道出血量 有特殊情况如宫缩乏力 产前有高危因素有可能发生产后出血者 增加测量次数并随时记录 24小时后每天记录一次至出院 有特殊情况随时记录 剖宫产产妇记录 术后回室监测BP P R SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录 同时每次均需观察宫底高度 子宫收缩 阴道出血 伤口情况等并认真记录 24小时内班班记录 按常规观察宫缩及阴道出血量等情况 24小时统计 产后24小时阴道出血量 24小时后每天记录一次至术后第三天 有特殊情况随时记录 46 产科护理记录单书写说明 子宫收缩 以 硬 柔软 描述 宫底高度U FB 以横指为单位 U 0表示平脐 脐下一指以 U 1FB 脐以上一指以 U 1FB 表示 伤口 腹部 会阴 在 腹部 会阴 相应的上面打 在相应栏内填写对伤口的观察情况 如正常体征以 表示 异常体征如 红肿 渗液 水肿 等以简单文字描述 如有特殊情况则在 病情 护理措施 效果 一栏详细记录具体情况 47 产科护理记录单书写说明 乳房情况 主要观察有无乳房胀痛 乳腺炎等情况 如无异常体征以 记录 也可以 软 充盈 等进行描述 如有 乳胀 或 乳腺炎 等异常情况 则需要在 病情 护理措施 效果 一栏详细记录 阴道出血 在排出物 种类 一栏填写 阴道出血 在 量 ml 一栏填写 出血量 产后24小时将总出血量统计好记录在专用栏内 产后2小时血量 产后入区时血量 产后2 24小时内血量 48 产科使用硫酸镁病人的观察要点 硫酸镁是中枢神经系统抑制剂和钙拮抗剂 产科常用于治疗妊高征 前置胎盘 先兆早产 子宫强直等 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩受到抑制 危及生命 孕妇治疗有效血清镁离子浓度为1 7 3mmol L 若高3mmol L即可发生中毒症状 49 产科使用硫酸镁病人的观察要点 镁离子早期中毒表现 恶心 面部潮红 有发热感 说话语音模糊 肌肉软弱无力等 监测尿排出量 如尿排出量在4小时小于100毫升时 提示尿排泄功能受抑制 镁离子易积蓄中毒 应减慢或者停止静滴 并通知医生膝反射消失 呼吸每分钟少于16次 呼吸频率减慢和深度减弱 血压偏低应备有葡萄糖酸钙 当血清镁浓度过高时可应用其对抗 成人用10 葡萄糖酸钙10 20毫升静脉注射 通常能逆转高镁血症所致的呼吸抑制和心脏传导阻滞配伍禁忌 含钙制剂 氨茶碱 碳酸氢钠等 50 按压宫底 一般为脐下两指 如宫底高 宫腔积血的可能性较大 或膀胱膨隆 应排空膀胱后 再次按压宫底 询问分娩中出血量会阴是否有水肿 血肿 如有阴道血肿的产妇 往往主诉肛门坠涨感渐加重 或疼痛剧烈 应及时通知医生 测量血压 脉搏打开新生儿包被 观察皮肤状况及反应 检查有无畸形 查看腕带 再次指导母乳喂养 阴道分娩 会阴侧切 产妇的观察要点 51 阴道分娩 会阴侧切 产妇的观察要点 指导产妇饮食 及时进食温热 易消化的食物 补充能量指