急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎 广州中医药大学第二临床医学院儿科教研室黄清明 教学内容 了解本病的发病情况熟悉本病的发病机制及鉴别诊断掌握本病的定义掌握诊断依据掌握本病中医辨证论治要点 急性肾小球肾炎的概念 急性起病 以水肿 少尿 血尿 蛋白尿 高血压为特点的肾小球疾病 其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎 是小儿泌尿系统的常见病 狭义 链球菌感染引起广义 细菌 病毒 支原体等 急性肾小球肾炎的流行病情况 发病率居泌尿系统疾病的第一位 占住院病人2 5 急性肾小球肾炎的流行病情况 起病较急多发年龄 3 12岁 尤以学龄儿童更多发 2岁以下少见男女发病率为1 5 2 5 1 急性肾炎的西医病因及发病机制 A组 溶血性链球菌感染 西医病因 链球菌哪个部位作为抗原 细胞壁上的M蛋白 内链球菌素 肾炎菌株协同蛋白 急性肾炎的西医病因及发病机制 间歇期 呼吸道感染 1 2周 冬春季多发 皮肤感染 2 3周 夏秋季多发 西医发病机制 为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变 循环免疫复合物学说原位免疫复合物学说 急性肾小球肾炎 发病机制 溶血性链球菌A族致肾炎菌株 Ag 形成CIC或IC 肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生 GBM完整性受损 GRF 水 钠排出 尿少 血容量 静脉压 间质容量 循环负荷 水肿 高血压 血尿蛋白尿 急性肾小球肾炎病理 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 病理 PASM HE染色 400正常 PASM染色 100ECPGN 古代医家的认识 灵枢 肿胀篇 水始起也 目窠上微肿 如新卧起之状 其颈脉动 时咳 阴股间寒 足胫肿 腹乃大 其水已成矣 以手按其腹随手而起 如裹水之状 古代医家的认识 金元以前统称 小儿水肿 金匮要略 风水 风水其脉自浮 外证骨节疼痛 恶风 皮水其脉亦浮 外证跗肿 按之没指 不恶风 其腹如鼓 当发其汗 金元四大家之一朱丹溪首分为 阳水 与 阴水 若遍身肿 烦渴 小便赤涩 大便闭 此属阳水 证治汇补 内因门 阳水外因涉水冒雨或兼风寒暑气 先肿上体 肩背手面 手之三阳经 现代中医观点 属于 小儿水肿之阳水 急性肾炎的中医病因 病因 急性肾炎的中医病机 病机 主症病机 急性肾炎的中医病机 病机 变证病机 急性肾炎的临床表现 病史 发病前1 3周 溶血性链球菌A组感染 急性肾炎的临床表现 症状及体征 浮肿紧张性多以头面部眼睑明显严重者可有胸腹水 急性肾炎的临床表现 症状及体征 少尿 年龄正常尿量少尿无尿婴儿400 500 200幼儿500 600 200 30 50学龄前600 800 300学龄儿800 1400 400单位 ml 1 2周尿量增多浮肿消退 尿量是观察肾功能的主要指征之一 与病情及预后密切相关 急性肾炎的临床表现 症状及体征 高血压 血压 mmHg 学龄前 120 80学龄儿 130 90 1 30 80 病例有血压增高 2 一般在1 2周内随着尿量增多血压恢复正常 3 血压过高或上升过快 要警惕高血压脑病 4 血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比 急性肾炎的临床表现 症状及体征 肉眼血尿或镜下血尿 1 起病时几乎都有血尿 50 70 肉眼血尿 2 血尿的颜色与尿的酸碱度有关 中性和碱性 呈鲜红色或洗肉水样酸性 呈浓茶样和烟灰水样 3 肉眼血尿1 2周消失转为镜下血尿 镜下血尿一般持续1 3个月 4 血尿明显并不影响预后 5 与感染 活动有关 急性肾炎的临床表现 镜下见大量红细胞 颗粒 透明和红细胞管型 尿蛋白 早期白细胞升高并非感染 尿常规半年恢复正常 尿常规 实验室检查 急性肾炎的临床表现 多数病例早期红细胞和血红蛋白下降 血容量增多 血液稀释所致 尿量增多后恢复正常 若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能白细胞一般轻度升高或正常 血常规 实验室检查 急性肾炎的临床表现 血沉 实验室检查 Addis 4 8月恢复正常增快仅表示疾病活动 增高程度与疾病严重程度无关 多在2 3月恢复正常 急性肾炎的临床表现 ASO 实验室检查 阳性率50 80 表示近期有过链球菌感染 链球菌感染后2 3周ASO开始升高3 5周达高峰 以后逐渐下降50 3 6个月恢复 75 于一年内恢复ASO不高可能有两个原因 早期使用青霉素皮肤感染引起者阳性率低 急性肾炎的临床表现 补体C3 实验室检查 80 90 于起病2周内C 下降6 8周恢复正常 如 8周C 仍低 应考虑为其它类型肾炎 C 测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义 严重表现 严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭 见于疾病早期 2周内 病情危重 需及时抢救 非典型表现 无症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎具有肾病表现急性肾炎 急性肾炎的诊断要点总结 病史 一周前呼吸道感染 或是二周前皮肤感染史主症及主征 浮肿 少尿 血尿 高血压实验室检查 C3下降 抗链球菌溶血素O抗体 ASO 阳性 急性肾炎的鉴别诊断 主要与肾病综合征 急进性肾炎 慢性肾炎 IgA肾病等作鉴别 急性肾炎的辨证论治 治疗法则 为实证 当以祛邪为先 急性肾炎的辨证论治 分型施治 急性肾炎的辨证论治 分型施治 急性期 常证 急性期 变证 恢复期 恢复期 辨正虚和邪实的多少 不宜过早温补 急性肾炎的辨证论治 临床加减法 血压高 龙胆泻肝汤 钩藤 草决明血尿明显 荠菜 生地 琥珀 茜根浮肿严重 浮萍 防风 通草 五皮饮 四苓散管型尿 石韦 病案分析朱某 男 6岁 主述 发热浮肿6天 西医诊断为急性肾炎 现在症 咽痛口渴 小便短少而赤 血尿明显 舌红苔薄白 脉浮数 急性肾炎的西医治疗 自限性疾病 无特异治疗 急性肾炎的西医治疗 西医治疗简述 起病2周内应卧床休息 水肿消退 尿量增加 肉眼血尿消失 血压降至正常可下床室内活动或户外散步 血沉正常可恢复上学 但应避免剧烈活动 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动 早期应卧床休息 早期戒盐 浮肿消退后改低盐 低蛋白 氮质血症 低脂肪 高碳水化合物饮食 饮食 休息 一般治疗 急性肾炎的西医治疗 抗感染前提 对仍有咽部感染灶者 或ASO阳性者 药物 青霉素或其他敏感药物治疗疗程 7 10天目的 彻底清除体内病灶中残余细菌 减轻抗原抗体反应 急性肾炎的西医治疗 利尿 循环充血 前提 经控制水 盐而仍尿少 水肿 血压高者常用药物 噻嗪类 速尿 利尿酸疗程 症状控制补充 急性肾功能衰竭时 透析治疗 急性肾炎的西医治疗 抗高血压前提 经限水盐 利尿而血压仍高者选药及剂量 利血平 需迅速降压时首选硝苯吡啶 巯甲丙脯酸紧急情况下 硝普钠 高血压脑病 95 完全恢复 5 持续尿异常死亡病例 1 预后 复习提纲 何谓急性肾炎 简述其诊断条件简述本病的病因病机简述 风水相搏型 证