心肌炎、心肌病及心包疾病PPT课件

1 心肌炎及心肌病 南华大学附属第二医院心内科雷长城 2 心肌病的定义definitionofcardiomyopathy 心肌疾病 是指除心脏瓣膜病 冠心病 高血压心脏病 先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病 心肌病 以前 定义为原因不明的心肌病 与特异性心肌病 原因已知 相区别近年来 差别不明确 3 心肌病定义和分类 1995年WHO ISFC 1 心肌病的定义 伴有心功能障碍的心肌疾病 2 心肌病的分类 根据病理生理 病因学和发病因素把心肌病分为以下4个病态 4 心肌病定义和分类 1995年WHO ISFC 扩张型心肌病 DCM 左心室或双心室扩张 有收缩功能障碍 肥厚型心肌病 HCM 左心室获双心室肥厚 通常伴有非对称性室间隔肥厚 限制型心肌病 RCM 收缩正常 心壁不厚 单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小 致心律失常型右室心肌病 ARVD C 右心室进行性纤维脂肪变 5 第一节心肌病 原发性 6 流行病学epidemiology 住院患者 心肌病占心血管病的0 6 4 3 近年有增加趋势 在因血管病死亡的尸体解剖中 心肌病占0 11 扩张型心肌病 男性 女性我国发病率 13 10万 84 10万 7 扩张型心肌病DilatedCardiomyopathy 8 病因causes 迄今不明特发性 家族遗传性 持续病毒感染 围生期 酒精中毒 抗癌药物 心肌能量代谢紊乱和神经激素异常 9 病理pathology 大体解剖 心室扩张 室壁变薄 纤维瘢痕形成 常有附壁血栓组织学 非特异性心肌细胞肥大 变性 尤其程度不同的纤维化 10 这是一个巨大 扩张的左心室 整个心脏又大又软 是扩张型心肌病的典型特征 很多病例无明显病因 因此被称为 扩张型心肌病 其它的病例则可能与长期酗酒有关 11 心脏很大呈球状 各房室都已扩张 摸上去非常软 心肌收缩能力下降 心脏功能下降以及心脏变大和扩张 但未见具体的组织学改变 12 显微镜下可见有心肌纤维肥大 hypertrophy 同时可见明显的黑色的细胞核伴有心肌间质性纤维化 13 临床表现clinicalsituation 起病缓慢症状 气急 呼吸困难 端坐呼吸体征 心脏扩大可闻及S3 S4 常合并各种类型心律失常浮肿 肝大 充血性心力衰竭的症状和体征 14 辅助检查examinations 一 胸部X线检查心影明显增大心胸比 50 肺淤血 15 辅助检查examinations 二 心电图多种表现 房颤 传导阻滞等 可有ST T改变 低电压 R波减低 少数可见病理性Q波 16 ECG 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 17 二 心电图ECG AtypicalLBBBwithQWavesinLeadsIandaVL 病理性Q波 18 二 心电图ECG 19 三 超声心动图echocardiogram 总特点 一大二小三薄四弱 早期 心腔轻度扩大后期 各心腔均扩大室壁运动普遍减弱二 三尖瓣返流 20 三 超声心动图echocardiogram 各心腔均扩大 一大 瓣口相对小 二小 室壁薄 三薄 室壁运动普遍减弱 四弱 伴有心包积液 21 四 其他检查 心脏放射性核素检查 核素血池扫描见 舒张末期和收缩末期左心室容积增大 左室射血分数降低心导管检查 左 右心室舒张末期压和肺毛压增高 心搏量 心脏指数降低冠脉造影 正常心内膜心肌活检 心肌细胞肥大 变性 间质纤维化等 22 诊断diagnosis 根据 排他性诊断非常重要 病史 症状 体征 辅助检查 主要排除冠心病 风心病 高心病及其他继发性心肌病如克山病 酒精性心肌病 甲亢性心肌病等 23 防治preventionandtreatment 预防 无特殊的方法治疗 1 低盐限制体力活动2 针对充血性心力衰竭和各种心律失常3 长期口服 血管扩张药物 ACEI 受体阻滞剂 中药 24 防治preventionandtreatment 4 双室同步化抗心衰起搏治疗 适应于中重度心衰 EF 35 左束支传导阻滞患者 使左右心室同步收缩 减少二尖瓣返流 增加心排 改善心衰症状等 5 心衰终末期患者可行心脏移植治疗 25 预后prognosis 症状出现后5年存活率40 充血性心力衰竭的出现频率愈高 预后愈不良 26 肥厚型心肌病HypertrophicCardiomyopathy 27 概况generalcondition 分为 梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病常为青年猝死的原因后期可出现心力衰竭 28 病因causes 明显家族史只占1 3常染色体显性遗传病 心肌球蛋白重链及肌钙蛋白T基因突变还可能有儿茶酚胺代谢异常 细胞内钙异常等促进因素 29 病理pathology 大体解剖 特征表现是 室间隔心肌非对称性肥厚 亦有心肌均匀肥厚或心尖部肥厚组织学 心肌细胞肥大 排列紊乱 形态异常 30 左心室明显肥厚 同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内 有大约一半的病例是家族性的 也可能引发猝死 31 室间隔心肌明显非对称性肥厚 32 该患为严重高血压患者 多年未经治疗 引起左心室显著增厚 心肌纤维过度增生 肥厚型心肌病与高血压性左室肥厚不同 33 临床表现clinicalsituation 症状 心悸 胸痛 呼吸困难 有梗阻者 起力或运动时晕厥 甚至神志丧失体征 心脏轻大 可闻及S4 胸骨左缘第3 4肋间较粗糙的喷射性收缩期杂音 心尖部也可闻及收缩期杂音杂音减轻 受体阻滞剂 下蹲位 体力劳动杂音增强 含服硝酸甘油 做Valsalva动作 34 辅助检查examinations 一 胸部X线 心影增大不明显合并有心力衰竭可心影增大 35 二 心电图ECG 常见 左心室肥大 ST T改变 胸前导联巨大倒置T波 病理性Q波 深而不宽 多种心律失常 室内传导阻滞和期前收缩亦常见 36 二 心电图ECG 病理性Q波 37 三 超声心动图echocardiogram 室间隔非对称性肥厚 舒张期室间隔厚度 左室后壁 1 3心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部 38 三 超声心动图echocardiogram 梗阻性 室间隔流出道部分向左心室突出 二尖瓣前叶在收缩期前移 SAM征 39 三 超声心动图echocardiogram 室间隔非对称性肥厚 二尖瓣前叶在收缩期前移 SAM征 40 三 超声心动图echocardiogram 二尖瓣前叶在收缩期前移 SAM征 41 三 超声心动图echocardiogram 室间隔非对称性肥厚 42 四 其他检查examinations 心导管检查 右心室舒张末期压增高 梗阻者 左心室与流出道间有收缩压差心室造影 左心室便形呈舌状 纺锤状冠脉造影 正常心内膜心肌活检 心肌细胞畸形肥大 排列紊乱 43 诊断diagnosis 病史 家族史 猝死史症状体征辅助检查 44 防治preventionandtreatment 避免剧烈运动 屏气 避免增强心肌收缩力的药物 如 洋地黄及减轻心脏负荷的药物 减少梗阻 治疗 受体阻滞剂 Ca拮抗剂 非二氢吡啶类 消融或切除肥厚心肌 植入DDD起搏器预后 成人 10年存活率80 多为猝死儿童 10年存活率50 多为心衰 45 限制型心肌病RestrictiveCardiomyopathy 46 概况generalcondition 收缩功能和室壁厚度正常 心室充盈受限和舒张容量下降病理 间质纤维化增生临床表现 酷似缩窄性心包炎 心悸 呼吸困难 浮肿 肝大 颈静脉努张 腹水等 心电图 窦速 低电压 心房 室 扩大 各种心律失常 47 RestrictiveCardiomyopathypathology 心肌纤维之间有不定形的浅红色沉淀物 是淀粉样蛋白的特征 淀粉样变性是引起 限制型 心肌病的原因 如果这个病人在手术时发生难治性心律不齐 是麻醉师极不愿意看到的 48 心室腔狭小 心内膜下有数毫米的纤维性增厚 心室内膜硬化 49 防治prevetionandtreatment 预防 无特殊手段治疗 常规治疗手段不佳预后 不良 50 致心律失常型右室心肌病ArrythmogenicRightVentricularCardiomyopathy 51 ArrythmogenicRightVentricularCardiomyopathy 特征 右室心室肌被进行性纤维脂肪组织所置换临床表现 心律失常 右心扩大 心壁菲薄高危患者 植入埋藏式自动复律除颤装置 ICD 52 InARVC Dthereisprogressivefibro fattyreplacementofthemyocardiumwiththinningandenlargementoftheRVwall InthisspecimenthereisgrossfattyinfiltrationseeninaportionoftheRVwall 右室心室肌被进行性纤维脂肪组织所置换 53 Trichromestainingshowsareasofmaturefibrosis F andadiposetissue A withintheepicardial Epi andmid myocardialzones withremainingsmallclustersofmyocytes Myo neartheendocardialedge Endo 54 ThisECGfromapatientwithARVC DshowsTwaveinversionthroughouttheprecordialleads 55 不定型的心肌病 56 不定型的心肌病 不适合归类于上述任何类型的心肌病 如弹力纤维增生症等 57 第二节特异性心肌病 SpecificCardiopayhies 58 酒精性心肌病AlcoholicCardiomyopathy 59 临床特点MainPoints 病史 长期大量饮酒史 纯乙醇125ml d 即啤酒4瓶或白酒150g 持续10年以上临床表现类似扩张型心肌病辅助检查 X rays 心影扩大 心胸比 50 超声心动图 可见心室腔扩大 射血分数降低心电图 左心室肥大较多见 可有各种类型心律失常 60 围生期心肌病PeripartumCardiomyopathy 61 Mainpoints 女性 无心脏病史 妊娠末期 产后2 20周症状 心力衰竭症状 血痰 呼吸困难 肝大 浮肿等 体征 类似扩张型心肌病特点 栓塞发生率高治疗 针对心力衰竭治疗 有栓塞者抗凝治疗 一般治疗 营养 休息 避孕 62 药物性心肌病Drug inducedCardiomyopathy 63 Mainpoints 使用药物是 阿霉素等抗癌药物 三环类抗抑郁药等临床表现 类似扩张型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病防治 用药期间定期体检或用VitC 辅酶Q10等 64 克山病 地方性心肌病 65 Mainpoints 原因不明 可能与硒有关 或肠道病毒感染分为 急性 亚急性 慢性和潜在性 目前多潜在性临床表现均类似扩张型心肌病病理 心肌实质性变性 坏死 纤维化 心肌肌源性扩张 心壁不厚 66 第三节心肌炎 Myocarditis 67 分类Classification 急性 亚急性 慢性感染性 细菌病毒螺旋体立克次体真菌原虫 非感染性 过敏变态反应化学物理药物 如阿霉素 68 病因Causes 病毒 肠道病毒 柯萨奇A B组 孤儿病毒 ECHO 脊髓灰质炎等常见 发病机制 1病毒的直接作用 急性病毒感染持续病毒感染2细胞免疫 主要是T细胞 及多种细胞因子 69 病理pathology 实质性病变 心肌病变间质性病变 间质病变典型改变 心肌间质增生 水肿及充血 多量炎细胞浸润 70 病毒心肌炎特征性表现是间质淋巴细胞的浸润 许多病毒心肌炎可能是亚临床的 有些可能是青年人猝死的原因 几乎未见心肌坏死 71 虽然心外膜的表面平滑并反光 但是还存在着小而零射的呈针尖状黄色微观脓肿 72 临床表现clinicalsituation 取决于病变的程度 轻重变异大1 3周前有上呼吸道感染 腹泻等病毒感染史 后出现心脏表现体检 与发热程度不平行的心动过速等症 或心力衰竭体征 73 辅助检查examinations 心电图 常见ST T改变和各种类型心律失常 严重心肌损害可见病理性Q波超声心动图 大致正常血清酶学检查 肌钙蛋白 I或T 肌酸激酶 CK MB 增高 血沉加快 C反应蛋白增加病源学依据 心内膜心肌活检 病毒抗体 74 治疗和预后 治疗 营养 对症治疗 积极抗心律失常等治疗早期不主张糖皮质激素 重者或考虑自身免疫性史近年来中医中药有一定疗效大多数能痊愈 重症甚至可死亡 75 第十二章心包疾病 主讲人 曲秀芬 76 概况 按病因 原发感染性心包炎症非感染性心包炎 肿瘤 代谢性疾病 尿毒症等 按病情进展 急性 慢性 粘连性 慢性缩窄性等 77 第一节急性心包炎 Acutepericarditis 78 病因causes 急性非特异性感染 病毒 细菌 真菌等自身免疫性 风湿热 系统性红斑狼疮等肿瘤 原发性 继发性代谢疾病 尿毒症 痛风物理因素 外伤 放射性邻近器官疾病 急性心梗 胸膜炎等 79 病理pathology 分为 1 纤维蛋白性 心包上有纤维蛋白 白细胞渗出 无液体积聚2 渗出性 渗出液为浆液纤维蛋白性 液体量较大心外膜下心肌也可有炎性变化 80 本图表示一纤维素性心包炎的形态 许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物 它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中 这类心包炎是肾衰性尿毒症 心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现 81 这是一个纤维素性心包炎的例子 由于红棕色的纤维蛋白沉积 心包表面从正常的平滑发光变得粗糙 82 显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸 并有炎症存在 纤维素可以是整齐和清晰的 有时也可能是粘连在一块 83 临床表现 纤维蛋白性心包炎 症状 主要症状 心前区疼痛为多见 且常是主要症状疼痛性质 可尖锐 也可呈压榨性与呼吸运动有关 常因咳嗽 深呼吸 变换体位或吞咽而加重可放射至颈部 左肩部 左臂等 体征 心包摩擦音为典型体征与心房收缩 心室收缩和心室舒张相一致的双相音积液增多时摩擦音消失 84 临床表现 渗出性心包炎 症状 呼吸困难是最突出的症状 严重者端坐呼吸 身体前倾 可有发绀 或压迫症状 干咳 声音嘶哑 吞咽困难 体征 触诊 心尖搏动弱 叩诊 心浊音界向两侧扩大 心包积液征 Ewart征 听诊 心包叩击音收缩压降低 舒张压变化不大 脉压变小 心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张 肝肿大及下肢水肿 85 临床表现 心脏压塞cardiactamponade 快速时 急性心脏压塞 明显心动过速 血压下降 脉压变小和静脉压上升较慢时 亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血 颈静脉努张 奇脉等 86 辅助检查examinations 一 化验检查取决于原发病 感染者常有白细胞计数增加 血沉加快等二