内科大查房综合医院抑郁的诊疗

综合医院患者的躯体化症状与抑郁症,北方医院心理康复科 张集慧,综合医院躯体化症状的识别与诊疗策略综合医院诊疗的现状抑郁焦虑之困综合医院常见的抑郁焦虑问题及表现形式治疗抑郁焦虑对综合医院疾病诊疗的作用综合医院诊疗中如何识别与诊疗抑郁焦虑综合医院抑郁焦虑的识别综合医院抑郁焦虑的诊疗综合医院抑郁焦虑的常用药物治疗说明,目录,您是否常被烦杂的躯体情绪表现-纠缠的病人所困扰？,患者A 常常唉声叹气，恐慌患癌，四处诊治，无用无能力,无力疲乏感,无价值低自尊,对一切悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者B 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都没有器质性病变，疑虑患病,难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者C 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者D 慢性发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，担心是否冠心病？患者E 总是烦恼，抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中 是否患病？ .,综合医院常见的主要心理问题：抑郁焦虑,综合医院抑郁/焦虑患病率高：30%50%,综合医院抑郁障碍的流行病学,在综合医院中，器质性疾病伴发抑郁也很常见,抑郁焦虑患者主要就诊于综合医院,医院分布,科室分布,约80%的抑郁患者首诊选择综合医院约70%的抑郁患者在非精神科就诊，且转诊率低,全球共有超过3.5亿人患抑郁症， 中国现终身患病率约为17%，约有8000万患者1,全球发病率3.1%，女性终生患病率1025%， 男性终生患病率512%，是全球的首要致残原因2,最严重的后果是自杀，约15患者最终死于自杀！,预计到2020年，抑郁症将成为全球第二大疾病负担3,1.WHO健康主题，20122.Yi-Ju Pan, Martin Knapp. Journal of Affective Disorders J139 (2012) 113123.抑郁防治指南. 2007,门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30% 住院患者中多达30%的患者伴有抑郁症状,全球抑郁疾病负担沉重,抑郁症的诊断标准,在同一个2周时期内，出现5个以上的下列症状，表现与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）伤失兴趣或乐趣。1、几乎每天大多数时间都心境抑郁；2、明显的伤失兴趣或乐趣；3、显著的体重下降或增加；4、失眠或嗜睡；5、精神激越或迟滞；6、虚弱或精力不足；7、感觉没有价值感或过度自责；8、思考能力减弱；9、反复想到死亡。这些症状产生了临床的明显痛苦和烦恼，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。,抑郁,动力缺乏症状,焦虑症状,躯体症状,缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,疼痛 厌食 便秘 恶心胸闷 疲乏 睡眠障碍,抑郁的症状分布,1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.,69%主诉只有躯体症状,31%主诉躯体症状和心理症状,综合医院抑郁患者主诉躯体症状很常见,一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中， 躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊原因 1另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉)2,发病率(%),综合医院躯体疾病共病抑郁障碍发病率高,抑郁和焦虑共同症状,伴焦虑症状的抑郁症患者特点,Fava M, et al. Am J Psychiatry. 2008 Mar;165(3):342-51.,抑郁、焦虑与躯体疾病互为因果,抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病躯体疾病可以抑郁焦虑等精神症状表现抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状抑郁焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳,特殊人群医患关系的变化,综合医院抑郁焦虑的识别与诊疗策略综合医院诊疗的现状抑郁焦虑之困综合医院常见的抑郁焦虑问题及表现形式治疗抑郁焦虑对综合医院疾病诊疗的作用综合医院诊疗中如何识别与诊疗抑郁焦虑综合医院抑郁焦虑的识别综合医院抑郁焦虑的诊疗综合医院抑郁焦虑的常用药物治疗说明,目录,抑郁症的识别诊断率低,20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%,WHO多中心合作资料显示：我国医师对抑郁的识别率低于国外水平,中华医学会. 抑郁障碍防治指南. 2006.,造成抑郁症低识别率的原因,综合医院常见的抑郁表现形式,神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的焦虑表现形式,现实焦虑（境遇性焦虑）手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑）躯体疾病所致（伴发）焦虑脑卒中焦虑状态器质性焦虑障碍抑郁伴发的焦虑惊恐发作（心血管门诊多见）广泛焦虑GAD（心理门诊多见）,临床各科对抑郁性躯体症状的处理方式,医学心理学综合医院常见心理问题,临床各科对焦虑性躯体症状的处理方式,医学心理学综合医院常见心理问题,未被识别的抑郁患者的转归/结局,反复就诊由于继发于情绪问题的躯体症状和原发性躯体疾病所致症状非常相似，导致这些患者往往在临床各科如神经内科、心血管内科、消化内科、 呼吸内科、皮肤科、中医科等科室反复就诊。强化”病人”角色反复的就医、检查和治疗的过程也会强化患者对躯体疾病的认可，强化这些患者罹患“严重疾病”的信念，患者陷入四处查病的恶性循环。贻误诊断综合性医院以躯体主诉为表现的情绪问题患者在首次就诊后的12年，甚至数年内得不到确诊和治疗加重疾病负担由于原发的情绪问题未能得到处理,患者的躯体症状持续存在,影响各类社会功能,并使疾病负担进一步加重,医学心理学综合医院常见心理问题,抑郁障碍的筛查步骤,以上问题回答皆是，可能存在抑郁症状，可以进一步精神检查,吴文源, 等.中华医学杂志. 2012;92(31):2174-2181.,综合医院抑郁的简易筛查90秒4问法,敏感性为96%，特异性为57%-67%,吴文源, 等.中华医学杂志. 2012;92(31):2174-2181.,综合医院焦虑的简易筛查90秒4问法,综合医院焦虑抑郁量表(HAD),HADThe Hospital Anxiety and Depression Scale自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查广泛用于心身疾病研究，信度和效度较好焦虑和抑郁的筛查量表不宜作为流行学调查或临床研究中的诊断工具,HAD自评量表,量表包括两部分:焦虑亚量表HAD (a)和抑郁亚量表HAD (b)，分别有7个条目，合计共14条。每条分4级(0, 1, 2, 3分)计分，分别计算HAD (a)和HAD (b)的分值。按原作者推荐标准，亚量表分:0-7分为无表现;8-10分为可疑;11-21分为有反应。,各科医生处理原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应与精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）： 1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。 2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。 3.症状与创伤性事件关系紧密。 4.症状引发心理学的满足（继发性获益） 5.症状提示与其人格有关。 6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。,临床各科会诊指南,早识别，早干预。等级诊断制、排除器质性疾病，明确共病诊断。确定是否需要会诊、转诊，住院或转院治疗确定是否需要继续工作学习。注重沟通交流，建立良好的医患关系。选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法，灵活运用。注重沟通交流、心理咨询治疗的运用支持性心理治疗压力调节与管理认知行为治疗 CBT RET心理动力学治疗 森田疗法-东方心理动力疗法避免冲突学会放弃抗焦虑抑郁药物的规范选用，足量，全程，要充分随时监测治疗效果。注意预防自杀的发生。,抑郁症的诊疗原则,躯体形式障碍认知行为治疗原则,目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地的理解其痛苦感受。同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状。维持症状的因素有： 生理激活增强。 对身体感知方面注意聚焦。 反复检查、寻求保证、避开危险的信念。治疗会谈决不可变成争论。,心理与药物整合治疗,控制靶症状起效较快，早期与心疗合用；缓解症状、增进信心，促进心疗效果与遵医行为；预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗；用药原则：STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便）5 D （诊断、医生、药物、剂量、周期）,临床治愈是抑郁的治疗目标,抑郁治疗手段以抗抑郁药物为主,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%。,急性期治疗：控制症状,巩固期治疗：预防复燃,维持期治疗：预防复发,推荐68周足量足疗程药物治疗一般24周起效若用药46周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物,治疗至少46个月继续使用急性期治疗有效的药物，维持剂量不变，防止复燃,首次发作需维持治疗68个月2次以上复发者应长期维持治疗使用急性期剂量维持治疗，能更有效防止复发如需终止，应缓慢（数周）减量,抗抑郁药物治疗的策略,1.抑郁防治指南. 2007,治疗轻中度抑郁的用药考虑,治疗轻中度抑郁症面临的挑战,有效改善核心症状,安全、依从,方便、经济,我们需要理想的治疗药物,研究报道显示1,2，综合医院抑郁患者以轻中度抑郁为主,1.王晓敏. 综合性医院中抑郁障碍58例临床分析J. 陕西医学杂志,20062.郎森阳. 以头痛为第一主诉的抑郁症J. 中国疼痛医学杂志,1998,抑郁伴焦虑患者的药物治疗原则,较低的起始剂量,缓慢加量,更高的目标剂量,更长的治疗时间,如有需要，可早期合并其他药物,抑郁伴焦虑患者的治疗原则,抑郁、焦虑共病的药物治疗,在治疗焦虑症患者同时，需要治疗抑郁症在焦虑症和抑郁症状的患者中，有68%的人先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中，焦虑症发展成抑郁症的平均时间为11年。因此在治疗这些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症1。在抑郁和焦虑患者共患状况中，选取的治疗通常是采用一种对抑郁和焦虑都有效的抗抑郁药进行治疗。如果在初次诊断时无法确定有综合症状的病人是患抑郁症还是焦虑症，那么使用此类抗抑郁药可以进行有效的治疗2。,1.Ninan PT. The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60（suppl 22)2.John P. Feighner. Overview of antidepressants currently used to treat anxiety disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60（suppl 22):18-22,抗抑郁药物治疗的一般推荐,焦虑性抑郁症的治疗推荐,老年抑郁症药物治疗推荐,2011：神经系统疾病伴发抑郁焦虑的诊断治疗专家共识,常用药物抗抑郁药物,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、曲唑酮去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：艾司西酞普兰NE和DA再摄取抑制剂（NDRI）：安非他酮三环类抗郁剂(TCAs)：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多赛平、美利曲辛其他：路优泰 舒肝解郁胶囊,综合医院合并用药难以避免,吴文源.中华医学杂志，2012，92（31）：2174-2181,抗抑郁药物的常见不良反应及其处理,抗抑郁药物的常见不良反应及其处理,*代表副作用发生率低于5%； A 代表副作用发生率低于9%； B代表副作用发生比率为10-30%； C 代表副作用发生率为30-49%；,Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43. Epub 2009 Aug 11.,二代抗抑郁剂中，单药治疗中常见不良反应的报告比例,案例1一般表现,患者李某，女，35岁。主因食欲不振、餐后上腹痛、早饱、腹胀，同时伴情绪低落、回避社交、早醒等。为此在多家医院的消化内科就诊，行各种检查，均诊断为功能性消化不良，余未见异常结果。经枸橼酸莫沙必利等对症治疗，患者的食欲不振、餐后上腹痛、早饱、腹胀等症状无明显好转，为此，患者内心痛苦，常有消极念头。,案例1既往史、家族史、体格检查,既往史、家族史胞三行二，初中文化，病前在外打工，有一子，夫妻感情不好。无头部外伤及躯体疾病史。患者母亲有“抑郁症”病史，目前服氯丙咪嗪，病情稳定。体格检查：未发现明显阳性体征，没有器质性疾病的发现实验室检查：各项检查无明显异常,案例1精神科检查,意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情，自我感觉差，评价低，称自己没记忆力了，认为自己什么事也不能做了；内感性不适，自感胃部不适；自责感明显，认为简单的病拖延那么久，仍未见明显好转，耗时费力；情绪低，烦躁不安有明显的消极念头，定向力全，自知力全。,案例1如何选择药物,患者病情特点：青年女性，无其他躯体性疾病，抑郁情绪明显，躯体化症状明显，伴有消极念头，认知功能有损害理想抗抑郁药特点有效可明显控制消极念头广谱全面改善和缓解抑郁、焦虑、躯体化症状安全、有益尽可能少的副反应，改善认知功能，促进社会功能康复,心理治疗 强调积极因素，帮助患者建立信心，使用支持、认知、领悟疗法，鼓励引导患者，调动积极因素药物治疗 对症药物治疗：枸橼酸莫沙必利等 抗抑郁焦虑：路优泰300mg tid 劳拉西泮0.5mg tid,案例1治