心血管系统影像诊断(一)

心血管疾病的影像诊断 一 黄新文副教授泸州医学院影像诊断学教研室制作 心血管疾病的影像学检查方法及正常表现 教学目的 了解心脏大血管疾病的影像学检查方法熟悉心脏大血管各体位的正常 线表现 心血管疾病的影像诊断 引言影像诊断 对心脏大血管疾病的诊治 具有非常重要的价值 传统X线 USG DSA MRI CT 核素显像 多种成像检查技术综合应用 不仅可以观察心脏大血管的外形轮廓 而且还可以观察心脏大血管的内部形态结构 动态功能和血流动力学 使心血管病的影像诊断更加准确可靠 心血管疾病影像诊断的发展一 单一X线诊断自伦琴发现X射线并应用于人体疾病诊断以来 与其它系统疾病X线诊断同步也应用于心血管疾病诊断直至六十年代末 这一阶段是一个漫长时期 包括心脏大血管的普通X线检查 透视 摄影 和心血管造影检查 单一X线诊断1 普通X线检查普通X线检查通过观察肺循环变化 心脏大血管形态 轮廊变化判定心脏房室 大血管大小及观察心脏大血管博动异常等 综合分析心脏大血管血液动力学异常 结合临床资料 从而推断病变部位和性质 单一X线诊断2 心血管造影心血管造影检查则通过快速注入对比剂于心脏大血管腔内 观察心脏大血管内部结构异常 血流通道 方向异常 血流速度 流量异常等判定解剖畸形部位 分流或返流部位等从而诊断疾病 心血管疾病影像诊断进展的三个阶段二 多种成像技术综合应用七十年代 随着科技飞速发展 带来了成像技术的革命性变化 多种成像技术 成像设备应运而生 计算机数字化成像的问世 使医学影像学进入了全新时期 在心血管疾病影像检查方面 二维超声的发明和临床应用 使心血管疾病增添了一个十分重要的诊断手段 这一无创性检查用以观察心内结构的实时动态断面图像与常规X线检查相结合 可以对大多数常见心脏病及部分典型的少见心脏病作出较准确的影像诊断 多种成像技术综合应用与此同时 X线成像设备不仅从小容量到大容量发展 而且电视 录相 电影技术配套应用于X线检查 使X线电影心血管造影逐步取代了数十年来心血管造影快速换片连续摄影技术 多种成像技术综合应用由于采集速度比快速换片快数十倍 影像观察的连续性好 图像空间分辩力高 特别是将快进 快退 慢进 慢退 定格等电影技术用于心血管造影的图像观察 使之可从容 反复仔细分析观察病理心脏大血管的血流通道异常 解剖结构畸形细节 血流方向 流速 流量等血液动力学变化 从而对各种复合畸形的复杂先天性心脏病作出准确诊断 目前国外主要的先天性心脏病诊治中心 仍以电影心血管造影为先天性心脏病心血管造影首选的摄影方式 多种成像技术综合应用八十年代DSA问世 尽管心脏大血管DSA不如电影心血管造影采集速度快 但由于心脏大血管DSA能减少造影剂用量 实时动态图像对比分辩力好 可制作血管图 图像测量 局部放大 边缘增强 改变窗宽窗位 用计算机做心脏功能分析等图像后处理 也可以对图像进行进 退回放观察 因此在一些特殊先天性心脏病病例 如必须严格控制造影剂用量 必须通过右心造影观察左心期左心结构等先天性心脏病 使用DSA技术 可比电影心血管造影获得更多影像信息 多种成像技术综合应用MRI以及近年来多排CT应用于心血管疾病检查 除观察心脏大血管腔内解剖结构外 尚可观察腔外解剖结构的细节 上述影像检查综合应用 优势互补 可以使心血管疾病的影像诊断更加准确可靠 心血管疾病影像诊断进展的三个阶段三 数字心脏影像心血管造影用于心血管病影像诊断 由单张换片摄影 快速换片连续摄影 电影心血管造影 心脏大血管DSA 经历了漫长发展过程 所谓快速连续摄影 每秒摄片速度最快也只不过4 6张 这对图像观察的连续性是远远不够的 但能对多数常见先天性心脏病及部份典型的复合畸形先天性心脏病作出诊断 数字心脏影像电影心血管造影和心脏大血管DSA能对各种复合畸形先天性心脏病作出准确诊断 但两者都有各自的优势和不足 为能充分利用电影摄影采集速度快 图像观察的连续性好 空间分辨力高和计算机数字化图像对比分辨力好 能做各种图像后处理和心脏功能分析的优越性 近年来 将电影心血管造影和心脏DSA融为一体 发展成为一种新的心血管造影方式 数字心脏影像 digitalcarliacimgingDCI 数字心脏影像DCI的摄影方式是在心血管造影过程中 在拍摄X线电影的同时拍摄X线电视 并将电视信号数字化 常不做减影处理 仅做对比增强处理成实时数字图像显示于高清晰度电视监视器上 因此 既拍摄了高质量的X线电影 又可充分利用数字图像的特点做各种图像后处理 测量 分析心脏功能 必要时可做减影处理 这就更加提高了诊断的准确率 并有助于精确地进行心脏介入治疗 即可以将高质量的数字图像存储 又可以根据诊断需要精选打印成激光片 数字心脏影像随着数字心脏影像技术日趋成熟 与MRI 多排CT等数字成像检查综合应用 优势互补 心血管疾病的影像诊断必将达到更高 更完美的境界 这就是心血管病影像诊断的发展方向 心血管疾病的影像诊断 引言选择影像检查诊疗技术的原则 先简后繁 先无创后有创 首选传统X线和USG检查 许多心血管病即能明确诊断 对疑难复杂的心血管病 应根据病情 合理设计检查程序 做到影像检查技术的最佳选择 最优搭配 充分发挥影像医学的整体优势 方能达到最快 最省 最准诊断疾病的目的 影像检查方法 X线检查方法普通检查透视 观察心脏大血管形态轮廓 搏动 选择最佳投照角度 发现胸部其他异常 影像检查方法 X线检查方法普通检查摄影 心脏大血管因彼此重叠 应多体位投照 方能全面观察心脏大血管边缘轮廓 后前位 远达摄影180 200cm 平静呼吸时屏气 影像检查方法 X线检查方法普通检查摄影 右前斜位 45 60 应作食道吞钡 影像检查方法 X线检查方法普通检查摄影 左前斜位 60 观察心各房室边缘 主动脉弓全貌 影像检查方法 X线检查方法普通检查摄影 左侧位 食道吞钡 观察左房 室和右心室 影像检查方法 X线检查方法造影检查 造影设备 大容量X线机 快速连续摄影设备 高压注射器 数字减影心血管造影 DSA 电影摄影 录相 造影剂 高浓度 低粘性 低毒性 60 泛影葡胺1 1 5ml kg体重 造影方法 右心造影 左心造影 主动脉造影 冠状动脉造影 冠脉造影动态图像 左心室造影动态图像 心血管造影的相关问题心血管造影是心血管病影像诊断中的精细检查 同时 也是一种有创性检查 具有一定危险性 因此 不能滥用 必须严格掌握适应证 禁忌证 必须充分作好术前准备 精心设计好检查程序 适应证与禁忌证 术前准备 精心设计检查程序 心血管造影的相关问题一 准确选择造影部位在详尽了解病史资料 症状 体征 尤其杂音部位 性质 有无紫钳等 和其它影像资料 X线平片 B超 MRI等 的基础上 明确造影预期目的 方能选准造影部位 如 肺多血左向右分流类先天性心脏病 欲了解分流部位 分流量 则应根据杂音部位 性质 平片 B超征象 行选择性左心房或左心室抑或升主动脉造影 准确选择造影部位少血紫绀类先天性心脏病 常见者为法乐氏四联症 三联症 少见者如三尖办闭锁 三尖办下移 永存动脉干 型等 其血液动力学共同点都为右向左分流 均应先行右心造影 其后再根据造影结果 决定是否加作其它部位造影 准确选择造影部位多血紫钳类先天性心脏病 大体分两大类 一类是早发紫钳 如完全性大动脉转位 单心室 完全性肺静脉异位回流 狭义艾森曼格综合症等 二是晚发紫绀 左向右分流先天性心脏病肺动脉高压致使双向或逆向分流 广义艾森曼格综合症 无论上述哪一类均应首先作右心造影 再根据不同病种选作其它部位造影 心血管造影的相关问题二 成角投照在心血管造影中的应用心血管造影不仅应准确选择造影部位 与此同时 造影过程中 选择好合适的投照体位至关重要 为此 放射科医师必须十分熟悉心脏四个心腔之间及其与大血管之间的空间解剖关系 方能根据造影部位 欲观察的解剖结构 选准适合的图像采集体位 成角投照在心血管造影中的应用心脏为复杂的主体结构 左右心房 左右心室之间的间隔呈斜形或弧形走向 常规正侧位或左右斜位造影片中 心内结构彼此都有不同程度重迭 解剖细节显示不清 常导致漏诊或误诊 成角投照在心血管造影中的应用七十年代末由Fellows等提出了 先天性心脏病成角投照心血管造影术 很快在世界各国推广应用 成角投照心血管造影术主要是通过旋转X线机C形臂或转动病人体位 使原来相互重迭的心内结构得以分开 将病变显示得更直观 更清楚 这一技术被认为是先天性心脏病心血管造影史上一个划时代的重大进展 成角投照在心血管造影中的应用一 左 右心房的成角投照造影心脏四个心腔的空间解剖关系可概括为 右心偏右前 心室在前 心房在后 左心偏左后 心室在前 心房在后 仅就心房而言 右心房偏右前方 左心房偏左后上方 房间隔与矢状面大致呈40 45 角 在常规正侧位两心房互相重迭 而在左前斜40 45 时 X线与房间隔相切 两心房清楚分开 但由于造影时 心房内注入造影剂 心室迅速显影 右房室及左房室均有较多重迭 而解剖上室前房后 因此在左前斜40 45 基础上 复合向头成40 角 此位置除根据X线射入部位称肝锁位外 该体位两心室偏足侧 两心房偏头端 四个心腔重迭最少 又称为四腔心位 成角投照在心血管造影中的应用二 左 右心室的成角投照造影左 右心室的空间解剖关系与心房相似 而后部室间隔与矢状面夹角40 45 与房间隔相似 故肝锁位易显示后部室间隔病变 前部室间隔与矢状面夹角为60 75 单纯左前斜60 75 投照时 虽然X线与前部室间隔相切 左右室得以分开 但室间隔投影较短 不利于显示病变全貌 在此基础上 复合向头成20 30 使室间隔适当拉长 病变显示更清晰此位置称左心室长轴斜位 与室间隔平行 左右心室分开比肝锁位好 成角投照在心血管造影中的应用三 肺动脉主干及左右分叉成角投照造影心血管造影与二维超声相比 最大的优势是解剖畸形诊断更准确 肺血管全貌显示清晰 肺动脉干走向为自前下向后上方走行 正位摄影肺动脉主干明显重迭短缩 分叉部被主干遮掩 侧位左右肺动脉与主干均有部分重迭 如若向头成40 角摄影 则X线与肺动脉主干及分叉部接近垂直 肺动脉干拉长 分叉部投影于头端不再与主干重迭 能清楚显示肺动脉瓣 肺动脉干 分叉部及左右肺动脉起始部 如欲重点观察左或右肺动脉 可再向左或右斜5 10 该体位称为坐观位 左心室短轴斜位 与室间隔垂直 是最早被提出的成角投照体位 被广泛用于Fallot Trlogyoffallot PS 等以及各类伴有肺动脉狭窄的复杂先天性心脏病 超声心动图检查方法 价值及临床应用 方法及价值二维超声心动图 two dimensionalechcardiography 为断面灰阶图像 显示心 大血管断面轮廊 显示腔内各种结构空间关系断面形态 大小 联结 显示腔内各种结构的活动状态 超声心动图检查方法 价值及临床应用 方法及价值脉冲多普勒超声心动图 pulsedDopplerechcardiography 观察血流运动规律 确定血流紊乱部位和方向 对间隔缺损 瓣膜狭窄 关闭不全诊断价值大 造影超声心动图 contrastechcardiograply 观察病理心脏的血流动力学改变 有重大诊断作值 超声心动图检查方法 价值及临床应用 临床应用心办瓣病 二 三尖瓣 肺动脉瓣 主动脉瓣 狭窄关闭不全 心肌病变 心肌梗死 室壁瘤 心肌病 心包病变 积液 增厚 及心包与心旁肿瘤 先天性心脏病 房 室间隔缺损 大血管转位等 法四彩超 CT检查 普通CT因为空间分辨力和时间分辨力低 不能克服心脏大血管搏动伪影 很难用于心脏疾病诊断 目前电子束CT EBCT 和多层螺旋CT MSCT 可用在心血管疾病的诊断 CT检查 1 EBCT主要检查方式有容积扫描 电影和血流检查 EBCT不但能观察心脏大血管形态 而且可显示心脏和大血管壁 房室间隔和瓣膜运动 计算心功能 分析血流动力学改变 对冠状动脉小片状钙化 EBCT亦有很高发现能力 因此在冠状动脉硬化性心脏病 瓣膜病 心肌病 心脏肿瘤 心包疾患 先天性心脏病 肺动脉血栓栓塞和大血管疾病诊断中有重要价值 CT检查 2 MSCT与EBCT心血管成像相比 MSCT图像质量高 检查时间短 费用较低 有很好的发展前景 MSCT具备EBCT在心血管疾病应用的全部功能 在冠心病的预防 诊断和术后随访中起着十分重要的作用 右肺动脉层面 左心房层面 右心房层面 心室层面 CT检查 正常表现 腹主动脉瘤CT三维重建图 MRI检查方法 价值及临床应用 方法及价值MRI利用流空效应和多方位成像 能良好显示大血管及心内结构的层面形态 并可测其功能 无X线损伤 无造影剂过敏之虑 心电门控或心电触发技术 能获取心动周期中预定点图像 并可作为心电监控 自旋回波序列 快速自旋回波序列能细微观察心肌收缩 舒张变化 准确测量心功能 观察瓣膜功能 心内血液分流 鉴别血管和含气空腔 血流和血栓 心血管MRI主要优点 1 具有良好的组织对比 能够清楚显示心脏解剖形态 检查心脏肿瘤 脂肪浸润 组织变性 囊肿和积液 2 可迅速获得三维图像 实现心脏大血管的实时动态成像 3 无射线损伤 无需含碘对比剂 无碘过敏之虑 4 对血流具有特殊敏感性 能够评价血流量 流速 甚至血流方向 5 能够准确显示心脏功能 血流灌注及心肌活性 MRI检查方法 价值及临床应用 临床应用大血管病 主动脉瘤 夹层动脉瘤等 心肌病变 心肌梗死 室壁瘤 心肌病 心包病变 积液 增厚 心包及心脏肿瘤 先天性心脏病 房 室间隔缺损 动脉导管未闭 及其他复合畸形 肥厚型心肌病 主动脉缩窄MRI表现 正常X线表现 各投照体位心脏大血管的正常投影 右心偏右前室前房后 左心偏左后 室前房后 后前位 心影2 3位于左胸腔 心